王亮,陳貝貝,崔潔,劉立飛,徐紅珍,唐文

兒童體外循環(huán)心臟直視手術(shù)術(shù)中成分輸血與術(shù)后預(yù)后的關(guān)系

王亮,陳貝貝,崔潔,劉立飛,徐紅珍,唐文

目的：探討體外循環(huán)（CPB）心臟直視手術(shù)患兒術(shù)中成分輸血與術(shù)后預(yù)后的關(guān)系。

方法：回顧性分析1 028例接受CPB心臟直視手術(shù)患兒的臨床資料，采用單因素分析及多元Logistic回歸分析探討術(shù)中成分輸血與術(shù)后院內(nèi)死亡及并發(fā)癥的關(guān)系。

結(jié)果：1 028例患兒中，術(shù)后院內(nèi)死亡45例（4.4%），發(fā)生低心排血量綜合征143例（13.9%），急性腎功能衰竭43例（4.2%），肺衰竭26例（2.5%），感染17例（1.7%），神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥28例（2.7%）。多元Logistic回歸分析顯示，術(shù)后院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為CPB時(shí)間、CPB最低溫度、術(shù)后24 h兒童死亡風(fēng)險(xiǎn)（PRISM-Ⅲ）評(píng)分及術(shù)中紅細(xì)胞輸注量＞中位輸注量（20.3 ml/kg），而術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為紫紺型先天性心臟病、CPB時(shí)間、術(shù)后24 h PRISM-Ⅲ評(píng)分、術(shù)后6 h縱膈引流量及術(shù)中紅細(xì)胞輸注量＞20.3 ml/kg。

結(jié)論：兒童CPB心臟直視手術(shù)中輸注大量紅細(xì)胞增加術(shù)后院內(nèi)死亡及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)中紅細(xì)胞輸注可能會(huì)改善先天性心臟病兒童的術(shù)后預(yù)后。

輸血；并發(fā)癥；體外循環(huán)；兒童

Methods: A total of 1028 consecutive pediatric patients received the open heart surgery by CPB in our hospital were retrospectively studied. Uni- and multivariate Logistic regression analysis were conducted to analyze the relationship between intra-operative blood product transfusion and post-operative in-hospital death and complication rates.

Results: There were 45/1028 (4.4%) of patients died, 143 (13.9%) with low cardiac output syndrome, 43 (4.2%) received dialysis, 26 (2.5%) with sustained pulmonary failure, 17 (1.7%) with infection, and 28 (2.7%) developed neurologic complications. Multivariate Logistic regression analysis indicated that duration and the lowest temperature of CPB, 24-hour post-operative pediatric risk of mortality (PRISM-III) score and intra-operative transfusion amount of RBC＞ median (20.3 ml/kg) were the independent risk factors for post-operative in-hospital death. Congenital heart disease (CHD) with pre-operative cyanosis, duration of CPB, 24-hour post-operative PRISM-III score, 6-hour post-operative mediastinal drain loss and intra-operative transfusion amount of RBC ＞ 20.3 ml/kg were the independent risk factors for post-operative complication occurrence.

Conclusion: Large volume of RBC transfusion in the open heart pediatric surgery with CPB may increase the risk of post-operative in-hospital death and complication occurrence, reducing RBC transfusion might be improving the post-operative prognosis in CHD patients.

Key words Blood transfusion; Complication; Cardiopulmonary bypass; Children

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:790.)

輸血作為一種重要的治療手段應(yīng)用于臨床已有百年歷史，但輸血在發(fā)揮治療作用的同時(shí)還伴隨著一系列并發(fā)癥，大量研究已經(jīng)證實(shí)，成人心臟手術(shù)圍手術(shù)期輸血增加術(shù)后死亡及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，然而目前尚缺乏系統(tǒng)全面的觀察研究來(lái)評(píng)估兒童體外循環(huán)（CPB）心臟手術(shù)圍手術(shù)期輸血與術(shù)后預(yù)后的關(guān)系。現(xiàn)回顧性分析1 028例行CPB心臟直視手術(shù)患兒的臨床資料，評(píng)估術(shù)中各成分血輸注量與術(shù)后院內(nèi)死亡及并發(fā)癥的相關(guān)性，旨在為該類患者圍手術(shù)期輸血的利弊分析提供參考信息，促進(jìn)安全合理用血。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選取2012-09至2014-09于我院心胸外科就診的先天性心臟病患兒為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）經(jīng)彩色多普勒超聲心動(dòng)圖確診先天性心臟病，并行CPB心臟直視手術(shù)；（3）排除術(shù)中死亡、臨床資料不全的患兒。整個(gè)研究期間共行1 040例CPB心臟手術(shù)，其中12例于術(shù)中死亡。實(shí)際入選研究對(duì)象1 028例，男575例，女453例，其中新生兒31例，嬰兒560例，＞1歲兒童437例，患兒平均體重7.0（5.3，11.0）kg，平均年齡10（5，28）月。根據(jù)院內(nèi)死亡和并發(fā)癥發(fā)生情況，將患兒各分為兩類：死亡和存活患兒；有并發(fā)癥和無(wú)并發(fā)癥患兒。

術(shù)后并發(fā)癥：包括低心排血量綜合征、急性腎功能衰竭、肺衰竭、感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。低心排血量綜合征：心臟指數(shù)低于2.0 L/（min·m2）或尿量少于0.5 ml/（kg·h），收縮壓下降超過(guò)術(shù)前基礎(chǔ)血壓20%，持續(xù)2 h以上[1]。急性腎功能衰竭：術(shù)后需腹膜或血液透析替代治療。肺衰竭：排除感染、肺少血因素，呼吸機(jī)輔助呼吸下氧合指數(shù)＜200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。感染：縱膈炎、切口感染、血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性或感染性休克。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：排除既往驚厥、腦出血、腦梗死，出現(xiàn)意識(shí)障礙、抽搐或病理反射陽(yáng)性[2]。院內(nèi)死亡：術(shù)后住院期間發(fā)生的死亡。

資料收集：參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并結(jié)合實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)，收集以下資料分析患兒術(shù)后死亡或并發(fā)癥的影響因素：年齡、性別、體重、胎齡、術(shù)前合并遺傳性疾病（21-三體綜合征）、單心室解剖、心臟異位、紫紺型先天性心臟病、開胸手術(shù)史、先天性心臟病手術(shù)復(fù)雜及風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（RACHS）、CPB時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、CPB溫度、延遲關(guān)胸、術(shù)后6 h縱膈引流量、術(shù)后24 h 兒童死亡風(fēng)險(xiǎn)（PRISM-Ⅲ）評(píng)分及術(shù)中各成分血輸注量。本研究以RACHS分級(jí)代表先天性心臟病手術(shù)復(fù)雜程度，術(shù)后24 h PRISM-Ⅲ評(píng)分代表術(shù)后患兒病情危重程度。術(shù)中成分輸血包括γ-輻射去白細(xì)胞紅細(xì)胞懸液、血漿、血小板及冷沉淀輸注，以ml/kg計(jì)量，其中紅細(xì)胞輸注量?jī)H計(jì)算同種異體輸血。

2 結(jié)果

術(shù)中成分輸血情況：入選的1 028例患兒中802例接受了成分輸血，輸血率為78%，中位成分輸血量為23.9（0～255.9）ml/kg。769例（74.7%）術(shù)中輸注紅細(xì)胞，紅細(xì)胞中位輸注量為20.3（0～166.7）ml/kg，其中692例（67.3%）輸注量為0～50 ml/kg，72例（7.0%）輸注量為50.1～100 ml/kg，5例（0.4%）輸注量大于100 ml/kg。80例（7.8%）患兒術(shù)中輸注血漿，中位輸注量為2.1（0～88）ml/kg；61例（5.9%）患兒術(shù)中輸注血小板，中位輸注量為0.8（0～31）ml/kg；104例（10.1%）患兒術(shù)中輸注冷沉淀，中位輸注量為0.8（0～16）ml/kg。

術(shù)后預(yù)后及其危險(xiǎn)因素分析：入選的1 028例患兒中術(shù)后死亡45例，死亡率為4.4%。166例患兒發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為16.1%，其中低心排血量綜合征143例，急性腎功能衰竭43例，肺衰竭26例，感染17例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥28例。

不同年齡階段患兒術(shù)中成分輸血與預(yù)后情況：在新生兒（6例 vs 25例）、嬰兒（28例 vs 532例）、＞1歲兒童（11例 vs 426例）中，死亡患兒的紅細(xì)胞輸注量均高于存活患兒[新生兒：（100.5±47.3）ml/kg vs（53.1±30.9）ml/kg；嬰兒：25.9 ml/kg vs 20.9 ml/kg；＞1歲兒童：13.3 ml/kg vs 0 ml/kg]；新生兒（19例 vs 12例）和嬰兒（96例 vs 464例）中，有并發(fā)癥患兒的紅細(xì)胞輸注量也均高于無(wú)并發(fā)癥患兒[新生兒：（72.3±40.9）ml/kg vs （40.9±29.9）ml/kg；嬰兒：31.3 ml/kg vs 25.0 ml/kg]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

不同復(fù)雜程度手術(shù)患兒術(shù)中成分輸血及預(yù)后情況：在行簡(jiǎn)單手術(shù)（RACHS分級(jí)＜3分）的868例患兒中，死亡患兒和有并發(fā)癥患兒的各成分血輸注量分別高于存活患兒和無(wú)并發(fā)癥患兒（表1）；而在行復(fù)雜手術(shù)（RACHS分級(jí)≥3分）的160例患兒中，死亡患兒和有并發(fā)癥患兒的紅細(xì)胞和血漿輸注量也分別高于存活患兒和無(wú)并發(fā)癥患兒（表2），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在所有患兒中，死亡患兒和有并發(fā)癥患兒的體重、CPB時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、CPB最低溫度、術(shù)后6 h縱膈引流量、術(shù)后24 h PRISM-Ⅲ評(píng)分及紫紺型先天性心臟病、延遲關(guān)胸比例分別與存活患兒和無(wú)并發(fā)癥患兒相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表3）。

表1 868例簡(jiǎn)單手術(shù)（RACHS分級(jí)＜3分）患兒術(shù)中各成分血輸注及術(shù)后預(yù)后情況（ml/kg）

表2 160例復(fù)雜手術(shù)（RACHS分級(jí)≥3分）患兒術(shù)中各成分血輸注及術(shù)后預(yù)后情況（ml/kg）

表3 全部患兒術(shù)后院內(nèi)死亡或并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素及單因素分析結(jié)果

由于血漿、血小板、冷沉淀中位輸注量均為0，而紅細(xì)胞中位輸注量為20.3 ml/kg，因此本研究中將任意量的血漿、血小板、冷沉淀輸血及大于中位輸注量的紅細(xì)胞輸血作為術(shù)后預(yù)后的潛在影響因素。在校正術(shù)前及手術(shù)相關(guān)潛在混雜因素后，Logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)后院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為（表4）：CPB時(shí)間（OR=1.03，95% CI：1.02～1.04）、CPB最低溫度（OR=1.33，95% CI：1.09～1.61）、術(shù)后24 h PRISM-Ⅲ評(píng)分（OR=1.34，95% CI：1.22～1.46）及紅細(xì)胞輸注量＞20.3 ml/kg（OR=5.54，95% CI：1.94～15.77）；術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為（表5）：紫紺型先天性心臟?。∣R=2.77，95% CI：1.67～4.60）、CPB時(shí)間（OR=1.01，95% CI：1.00～1.02）、術(shù)后24 h PRISM-Ⅲ評(píng)分（OR=1.22，95% CI：1.16～1.28）、術(shù)后縱膈引流量（OR=1.05，95% CI：1.02～1.08）及紅細(xì)胞輸注量＞20.3 ml/kg（OR=2.27，95% CI：1.18～4.34）。

表4 體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患兒術(shù)后院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

表5 體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

3 討論

盡管CPB和心臟外科技術(shù)越來(lái)越成熟，兒童CPB心臟直視手術(shù)圍術(shù)期輸血仍難以避免，尤其是低齡、低體重、延遲關(guān)胸的紫紺型先天性心臟病患兒[2]，而且CPB心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血量不僅僅由失血量和術(shù)前血紅蛋白水平?jīng)Q定，其影響因素主要包括病人相關(guān)因素，手術(shù)相關(guān)因素及止血治療因素[3]。本研究中成分輸血率高達(dá)78%，平均成分輸血量為23.9 ml/kg，因此圍術(shù)期輸血已成為兒童心臟麻醉的重要組成部分。輸血作為一種重要的治療手段，可以增加血液攜氧能力，改善組織氧合，促進(jìn)止血以及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[4]。

然而輸血帶來(lái)的不僅僅是益處，越來(lái)越多與心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血相關(guān)的文獻(xiàn)表明輸血影響術(shù)后預(yù)后。成人冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期紅細(xì)胞輸注量與術(shù)后院內(nèi)死亡和心臟并發(fā)癥、急性腎功能衰竭、嚴(yán)重感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥獨(dú)立相關(guān)[5]。盡管與成人生理存在巨大差異，兒童心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血同樣會(huì)影響其預(yù)后，濃縮紅細(xì)胞輸注增加術(shù)后低心排綜合征和急性腎功能衰竭，成分血總輸注增加術(shù)后感染[2]。Salvin等[6]的研究也表明兒童心臟手術(shù)圍術(shù)期濃縮紅細(xì)胞大量輸注（＞15 ml/kg）增加術(shù)后急性腎功能損害、感染。Iyengar等[7]回顧性分析了1 631例行CPB心臟手術(shù)兒童術(shù)中成分輸血對(duì)術(shù)后預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀輸注增加先天性心臟病患兒術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、再次氣管插管和氣管切開等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。而術(shù)后紅細(xì)胞輸注也會(huì)增加切口感染[8]和中心血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染[9]。與以往的大量研究結(jié)果類似，我們校正了手術(shù)復(fù)雜程度及術(shù)后病情危重程度等術(shù)前及手術(shù)相關(guān)潛在混雜因素后，結(jié)果仍發(fā)現(xiàn)CPB心臟手術(shù)患兒術(shù)中紅細(xì)胞輸注量＞中位輸注量增加術(shù)后院內(nèi)死亡率及并發(fā)癥。

目前已知的輸血并發(fā)癥致病因素可以簡(jiǎn)單分為傳染性和非傳染性，后者又可以再分為免疫相關(guān)和非免疫性，而炎癥因子釋放引起的多器官功能障礙或衰竭，免疫調(diào)節(jié)機(jī)制下降引發(fā)的術(shù)后感染以及輸血相關(guān)急性肺損傷則是重要的免疫性致病因素[10]。輸血已被證實(shí)能觸發(fā)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)[11]，而過(guò)度的炎癥可能通過(guò)中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的組織損傷最終導(dǎo)致多器官功能障礙[12]。輸血相關(guān)免疫抑制包括自然殺傷細(xì)胞功能下降，輔助T細(xì)胞與抑制T細(xì)胞比值下降，外周血淋巴細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能降低及缺陷抗原表達(dá)缺陷[13]，使術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加。輸血相關(guān)急性肺損傷是一種罕見卻潛在致命的免疫性致病因素，臨床表現(xiàn)為：急性呼吸窘迫和非心原性肺水腫的綜合征[14]。其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，最經(jīng)典的假設(shè)是供體血漿中的抗白細(xì)胞抗體導(dǎo)致的抗原-抗體反應(yīng)。

為了綜合評(píng)估貧血相關(guān)并發(fā)癥及輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，我們迫切想知道兒童CPB心臟直視手術(shù)圍術(shù)期理想的紅細(xì)胞壓積范圍。Willems等[15]比較了限制性輸血（7.0 g/L）與開放性輸血（9.5 g/L）策略對(duì)先天性心臟病患兒預(yù)后的影響，此研究中新生兒及行姑息手術(shù)的紫紺型先天性心臟病患兒未納入分析，所有患兒均輸注少白細(xì)胞紅細(xì)胞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)限制性輸血并未增加多器官系統(tǒng)功能障礙，ICU住院時(shí)間及28天內(nèi)死亡率。Jonas等[16]的隨機(jī)控制試驗(yàn)比較了嬰兒低溫低流量CPB期間不同紅細(xì)胞壓積水平對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，與高紅細(xì)胞壓積組（平均27.8%）患兒比較，低紅細(xì)胞壓積組（平均21.5%）患兒的開放主動(dòng)脈后3 h心指數(shù)較低，CPB后1 h血清乳酸水平較高，1歲時(shí)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)得分較低。因此兒童CPB心臟手術(shù)圍術(shù)期理想的紅細(xì)胞壓積范圍尚需更多臨床對(duì)照研究進(jìn)一步探討。

有研究指出，輸注存儲(chǔ)時(shí)間較長(zhǎng)的紅細(xì)胞會(huì)增加先天性心臟兒童術(shù)后急性腎功能衰竭、肺衰竭及感染等并發(fā)癥[17]，由于臨床資料的缺陷，本研究未能分析血液制品存儲(chǔ)時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響。此外我們僅分析了術(shù)中成分輸血對(duì)預(yù)后的影響，術(shù)后成分輸血可能也會(huì)對(duì)患兒的預(yù)后產(chǎn)生影響，且本研究為單中心回顧性分析，因此我們的研究結(jié)果尚不能推廣至更大規(guī)模先天性心臟病兒童，需多中心臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行論證。

綜上所述，兒童CPB心臟直視手術(shù)中輸注大量紅細(xì)胞增加術(shù)后院內(nèi)死亡及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，采取減少紅細(xì)胞輸注的相關(guān)措施可能改善先天性心臟病兒童的術(shù)后預(yù)后，如應(yīng)用血栓彈力圖指導(dǎo)心臟手術(shù)患兒輸血可顯著減少血液制品使用量[18]。希望本研究結(jié)果能對(duì)兒童CPB心臟直視手術(shù)圍術(shù)期成分輸血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供參考，減少不必要的輸血，改善患兒的術(shù)后預(yù)后。

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Relationship Between Blood Product Transfusion and Post-operative Prognosis in Children With Pediatric Open Heart Surgery by Cardiopulmonary Bypass

WANG Liang, CHEN Bei-bei, CUI Jie, LIU Li-fei, XU Hong-zhen, TANG Wen.
Department of Anesthesiology, Children’s Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing (400014), China

Objective: To explore the relationship between intra-operative blood product transfusion and post-operative prognosis in children with pediatric open heart surgery by cardiopulmonary bypass (CPB).

2015-01-18）

（編輯：朱柳媛）

400014 重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國(guó)際科技合作基地

王亮 碩士研究生 主要從事小兒體外循環(huán)相關(guān)的工作及研究 Email:li.117@qq.com 通訊作者：唐文 Email:1110@163.com

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1000-3614（2015）08-0790-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.018