馬偉光，陳京立，梁 濤，郭愛敏，張 歡

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京100144）

【護(hù)理教育】

基于模擬技術(shù)的多站式考核在護(hù)生畢業(yè)前綜合能力測(cè)評(píng)中的應(yīng)用

馬偉光，陳京立，梁 濤，郭愛敏，張 歡

（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京100144）

目的探討基于模擬技術(shù)的多站式考核在護(hù)生畢業(yè)前臨床綜合能力測(cè)評(píng)中應(yīng)用的可行性。方法以2009級(jí)護(hù)理本科畢業(yè)生63名為測(cè)試對(duì)象，設(shè)置5個(gè)站點(diǎn)，綜合運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人、高仿真模擬人等模擬技術(shù)對(duì)其臨床綜合護(hù)理技能進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。每一模擬考站由2名考官同時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，考評(píng)后收集學(xué)生對(duì)該種考核形式的意見，并與學(xué)生的畢業(yè)前理論考試成績(jī)進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果各模擬考站2名考官評(píng)分的一致性系數(shù)為0.981；學(xué)生各考站得分為（7.21±1.33）～（8.15±1.06）分;學(xué)生畢業(yè)前綜合能力測(cè)評(píng)成績(jī)與畢業(yè)理論考試成績(jī)相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示基于模擬技術(shù)的多站式考核與傳統(tǒng)理論考核對(duì)學(xué)生綜合能力測(cè)評(píng)的側(cè)重點(diǎn)無明顯交叉。結(jié)論模擬技術(shù)可以用于護(hù)生畢業(yè)前臨床綜合能力測(cè)評(píng)，從不同角度對(duì)護(hù)生的臨床護(hù)理綜合能力進(jìn)行更全面的測(cè)評(píng)。

模擬技術(shù)；臨床能力；多站式考核

護(hù)理學(xué)是一門綜合應(yīng)用性學(xué)科，護(hù)理教育作為一門專業(yè)教育，其意義在于培養(yǎng)和提高學(xué)生的臨床護(hù)理綜合能力，使學(xué)生具有臨床實(shí)踐中解決患者問題所需要的臨床護(hù)理、健康教育、溝通交流等基本能力，為專業(yè)創(chuàng)新和發(fā)展奠定基礎(chǔ)。為此，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院自1996年開始整合護(hù)理專業(yè)課程設(shè)置，構(gòu)建以人的基本需要和生長(zhǎng)發(fā)育并行的整合模塊護(hù)理課程。課程整合是指在臨床前教育階段將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科、臨床學(xué)科以及社會(huì)科學(xué)等方面的內(nèi)容綜合在一起，形成模塊課程[1]。如今，經(jīng)過近20年的護(hù)理課程整合與改革后，傳統(tǒng)的知識(shí)評(píng)價(jià)方法受到了沖擊和挑戰(zhàn),如何評(píng)價(jià)和衡量課程整合后學(xué)生的能力成為亟待解決的問題。多站式考核又稱客觀結(jié)構(gòu)化臨床畢業(yè)考試，一種客觀、有序的多站式臨床技能考核框架，目前被認(rèn)為是評(píng)估學(xué)生臨床能力的最好方法，在北美等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)考試中得到廣泛應(yīng)用[2]。本研究嘗試將基于模擬技術(shù)的多站式考核引入臨床護(hù)生畢業(yè)前綜合能力測(cè)評(píng)中，旨在探索其可行性，為更全面、客觀的評(píng)價(jià)護(hù)生的臨床護(hù)理綜合能力提供參考?，F(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

以2009級(jí)護(hù)理本科畢業(yè)生共63名為測(cè)試對(duì)象，其中女性61名，男性2名，所有學(xué)生均經(jīng)過整合臨床護(hù)理課程的學(xué)習(xí),并經(jīng)過為期8個(gè)月的臨床生產(chǎn)實(shí)習(xí)。

2 方法

2.1 站點(diǎn)設(shè)計(jì) 在廣泛文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，結(jié)合護(hù)理本科生的培養(yǎng)目標(biāo)進(jìn)行站點(diǎn)設(shè)計(jì)，最后經(jīng)過專家小組集體討論最終確定5個(gè)站點(diǎn)，分別考核護(hù)生的臨床護(hù)理知識(shí)、護(hù)理評(píng)估能力、溝通交流能力、護(hù)理專科操作技能、臨床思維能力等。根據(jù)考核內(nèi)容選擇不同的模擬形式，其中臨床護(hù)理知識(shí)采用中等仿真心肺聽診模型；護(hù)理評(píng)估能力和溝通交流能力的測(cè)試采用標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patients，SP)進(jìn)行評(píng)估；臨床專科護(hù)理操作技能采用低仿真模擬人；臨床思維能力的考核采用以SimMan高仿真模擬人為依托的情景模擬病例進(jìn)行測(cè)試 （具體站點(diǎn)設(shè)置情況見表1）?？键c(diǎn)設(shè)計(jì)與輪轉(zhuǎn)流程圖張貼于備考教室以及考點(diǎn)外，各站點(diǎn)均設(shè)置引導(dǎo)員，保證站點(diǎn)輪轉(zhuǎn)有序進(jìn)行。

表1 多站式考核考站設(shè)置與模擬技術(shù)應(yīng)用情況

2.2 試題編制 圍繞上述5個(gè)考核內(nèi)容，選擇相關(guān)專業(yè)護(hù)理專業(yè)教師組成命題小組，廣泛收集臨床病例資料，并規(guī)范試題形式，形成題庫(kù)。每個(gè)考題均包括以下6個(gè)部分：（1）所模擬的場(chǎng)景和用物；（2）患者基本資料；（3）本次入院原因和主要病史，包括教師版和考生版兩個(gè)版本，其中教師版中含對(duì)學(xué)生可能提出的問題的回答以及提供的線索；（4）期望考生應(yīng)當(dāng)完成的任務(wù)，如獲取病史、完成重點(diǎn)體檢、初步的處理、健康教育、護(hù)理?？撇僮鞯?；（5）參考答案；（6）具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。試題上交后由命題小組成員逐一進(jìn)行審核、研討，力求病例腳本科學(xué)合理，并盡量使同一站點(diǎn)的試題難度基本一致。

2.3 模擬情景準(zhǔn)備 根據(jù)考核內(nèi)容選擇合適的模擬形式，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人的站點(diǎn)首先從北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)化病人團(tuán)隊(duì)中選拔7年以上工作經(jīng)歷、專業(yè)對(duì)口的標(biāo)準(zhǔn)化病人，并進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括對(duì)腳本內(nèi)容的熟悉與確認(rèn)，具體評(píng)分要求等；選擇低仿真模擬人的站點(diǎn)除將重點(diǎn)信息以紙質(zhì)的形式呈現(xiàn)給學(xué)生外，重點(diǎn)要考慮模擬情景的設(shè)置，如將考點(diǎn)布置成野外環(huán)境，將創(chuàng)傷模擬人放置其中，再請(qǐng)學(xué)生根據(jù)情景進(jìn)行相應(yīng)處理；選擇高仿真模擬人的站點(diǎn)除了設(shè)置周邊情景外，還要將病例腳本編程并輸入高仿真模擬人運(yùn)行程序進(jìn)行測(cè)試，保證程序運(yùn)行的流暢性與正確性，同時(shí)根據(jù)情景需要對(duì)模擬人進(jìn)行裝扮。

2.4 考前培訓(xùn) 由2名老師共同完成現(xiàn)場(chǎng)考核任務(wù)，并對(duì)各組老師在考前進(jìn)行培訓(xùn)，熟悉與確認(rèn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)分方法，以保證不同評(píng)價(jià)者間的評(píng)分具有較好的一致性。

2.5 實(shí)施與評(píng)價(jià) 考試開始前向所有考生說明保密要求，避免試題外泄。考生在每個(gè)考站現(xiàn)場(chǎng)抽題并作答，考試結(jié)束后由2位教師 （或教師與標(biāo)準(zhǔn)化病人）分別進(jìn)行獨(dú)立評(píng)分。

2.6 資料統(tǒng)計(jì)與分析 所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用±S描述個(gè)站點(diǎn)的得分情況，采用Pearson相關(guān)性分析反映綜合能力測(cè)評(píng)得分與理論考試成績(jī)的相關(guān)性。

3 結(jié)果

3.1 考核信度與效度

3.1.1 信度 信度是反映同一題目得分一致程度的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，表示考試的可靠性大小，取值范圍為0～1。本研究采用考評(píng)者間Cronbach’α系數(shù)計(jì)算信度。一般認(rèn)為Cronbach’α系數(shù)>0.7時(shí)考試的可靠性較好[3]。本次考核考評(píng)者間Cronbach’α系數(shù)為0.981，提示一致性較高，考試成績(jī)可靠。

3.1.2 效度 效度是反映命題準(zhǔn)確性和有效性的重要參數(shù)，也是考試結(jié)果能否準(zhǔn)確地反映所要測(cè)量的特性或功能的程度[4]。本次考試采用專家內(nèi)容效度分析，經(jīng)臨床護(hù)理和護(hù)理教育專家的審核評(píng)定，一致認(rèn)為本次考試的站點(diǎn)設(shè)置、站點(diǎn)形式等能較好的反映我院課程改革與整合后的護(hù)理學(xué)科知識(shí)體系，站點(diǎn)難度適中，考試所涉及內(nèi)容均為學(xué)生在校學(xué)習(xí)與今后從事護(hù)理工作所必備的知識(shí)和能力，因此效度較好。

3.2 各站點(diǎn)得分情況與難度指數(shù) 采用難度指數(shù)（P）反映試題難易程度，其取值范圍是 0～1，P值越大試題越容易[5]。結(jié)果顯示：5個(gè)站點(diǎn)的平均得分均在7.21～8.15，難度指數(shù)波動(dòng)在0.72～0.82。根據(jù)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)提出的難度指數(shù)可在0.4～0.9[6]，可以認(rèn)為本次測(cè)評(píng)難度適中，能較好的反映護(hù)生臨床護(hù)理能力的真實(shí)情況。具體見表2。

表2 各站點(diǎn)得分與難度指數(shù)情況

3.3 綜合能力測(cè)評(píng)成績(jī)與理論考試成績(jī)的相關(guān)分析 將學(xué)生畢業(yè)理論考試成績(jī)（滿分150分）折合成10分制，再將本次綜合能力測(cè)評(píng)成績(jī)以及其中的知識(shí)維度和技能維度分別與畢業(yè)考試?yán)碚摮煽?jī)進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果顯示Pearson相關(guān)系數(shù)為0.162，相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示基于模擬技術(shù)的多站式考核與傳統(tǒng)理論考核對(duì)學(xué)生綜合能力測(cè)評(píng)的側(cè)重點(diǎn)無明顯交叉。具體見表3。

表3 綜合能力測(cè)評(píng)與畢業(yè)考試?yán)碚摽荚嚦煽?jī)的相關(guān)分析

4 討論

4.1 基于模擬技術(shù)的多站式考核可以綜合運(yùn)用不同水平的模擬技術(shù)對(duì)護(hù)生畢業(yè)前臨床綜合能力進(jìn)行考評(píng) 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理人員需要承擔(dān)不同的角色，解決不同的問題，衡量護(hù)理人員優(yōu)劣的標(biāo)準(zhǔn)不再是能記憶多少知識(shí)，而是在工作中能否勝任，能否根據(jù)臨床實(shí)際情況完成護(hù)理任務(wù)[7]。臨床護(hù)理綜合能力是臨床實(shí)踐中解決患者問題所需要的開展臨床處置、健康教育、溝通交流等護(hù)理工作所必需的基本能力[8]。本次多站式考核正是著眼于臨床護(hù)理工作的實(shí)際需要,從知識(shí)的應(yīng)用、護(hù)理評(píng)估、溝通交流、?？撇僮饕约芭R床思維方面進(jìn)行臨床護(hù)理綜合能力的考評(píng)。在各站中根據(jù)實(shí)際需要綜合運(yùn)用不同水平的模擬技術(shù)，使考評(píng)更加客觀化、真實(shí)化。如在護(hù)理評(píng)估和溝通交流能力的考核中運(yùn)用了非醫(yī)學(xué)專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化病人，不僅營(yíng)造了高度仿真的臨床情境，增強(qiáng)了真實(shí)感；也實(shí)現(xiàn)了與學(xué)生的良好互動(dòng),克服了模擬人的缺陷,并能準(zhǔn)確記錄受試者的行為從而使考核更加客觀、公正[9]。而在護(hù)理知識(shí)運(yùn)用和?？撇僮髂芰己酥袆t使用了心肺聽診模型、造口模型等中低水平的模擬技術(shù)，既達(dá)到了考核目的，也降低了考核成本。臨床思維能力是開展整體護(hù)理的必要前提與基礎(chǔ)，也是真正按照護(hù)理程序開展臨床護(hù)理工作的關(guān)鍵所在，更是將思維與護(hù)理實(shí)踐相結(jié)合的橋梁，求疑、實(shí)證、嚴(yán)謹(jǐn)和理性的臨床思維考核也因此逐漸得到重視，但目前國(guó)內(nèi)在護(hù)理臨床思維的測(cè)評(píng)方法上尚未達(dá)成統(tǒng)一意見[10]。本研究中采用高仿真模擬人，由教師提前編制病例程序，將疾病相關(guān)的心、肺、肝、膽等體征相對(duì)隱藏，讓受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)根據(jù)模擬的臨床情景發(fā)現(xiàn)患者病情變化并陳述患者當(dāng)時(shí)的總體狀況，判斷的依據(jù)是什么，可能的誘因是什么，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行怎樣的整體評(píng)估與分析，此時(shí)的護(hù)理重點(diǎn)在哪里等，考核護(hù)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題，并進(jìn)行綜合分析與判斷、最后做出決策的臨床思維能力。從考核結(jié)果看，本次考核難度適中，能較好地反映學(xué)生的臨床綜合能力。

4.2 臨床綜合能力測(cè)評(píng)是傳統(tǒng)理論考試的有力補(bǔ)充 本次結(jié)果顯示，臨床綜合能力測(cè)評(píng)成績(jī)與理論考試成績(jī)的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示基于模擬技術(shù)的綜合能力測(cè)評(píng)與傳統(tǒng)理論考試的測(cè)評(píng)點(diǎn)無明顯交叉。景匯泉等[6]的研究中，采用多站式考核的方式反映學(xué)生的綜合能力，雖然其研究結(jié)果顯示學(xué)生臨床成績(jī)與理論成績(jī)的相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其相關(guān)系數(shù)僅為0.256～0.460，可見兩者實(shí)際相關(guān)程度并不高。教育學(xué)理論認(rèn)為，個(gè)體的發(fā)展進(jìn)程中知識(shí)和能力是不同步的，不同個(gè)體之間在這兩者的發(fā)展水平上也存在差異[11]。傳統(tǒng)的畢業(yè)考核為單純的理論知識(shí)考核，僅能反映受試者的知識(shí)水平，但難以全面地評(píng)價(jià)其綜合能力，也容易造成高分低能現(xiàn)象，使學(xué)生僅重視理論知識(shí)的學(xué)習(xí)而忽略臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)。護(hù)理學(xué)是一門應(yīng)用性、實(shí)踐性學(xué)科，是以培養(yǎng)知識(shí)和能力協(xié)調(diào)發(fā)展的人才為目標(biāo)，因此，與之相適應(yīng)，必須建立一個(gè)能真正反映學(xué)生知識(shí)、能力全貌的全面、客觀、合理的考核方法，這也是教學(xué)改革的有機(jī)組成部分。本次研究中，學(xué)生的護(hù)理評(píng)估能力、溝通交流能力、?？谱o(hù)理操作能力以及臨床思維能力等基于模擬技術(shù)的站點(diǎn)所測(cè)量的正是學(xué)生在模擬的實(shí)踐環(huán)境中理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力、溝通交流能力、人文關(guān)懷能力和評(píng)判性思維能力等傳統(tǒng)理論考試難以評(píng)價(jià)的綜合能力，因而與傳統(tǒng)理論考試相互補(bǔ)充，更全面反映護(hù)生畢業(yè)前的知識(shí)和能力狀況，體現(xiàn)護(hù)理教育效果。

總之，臨床護(hù)理能力的評(píng)價(jià)既是檢驗(yàn)護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生是否合格的一個(gè)重要內(nèi)容和指標(biāo)，也是評(píng)價(jià)護(hù)理教育質(zhì)量的一個(gè)標(biāo)尺[12]。護(hù)理教育者已經(jīng)開始意識(shí)到以能力教育為基礎(chǔ)的教育的重要性，開始嘗試不同的教學(xué)方法與手段，而教育目標(biāo)、教學(xué)方法及實(shí)施過程的轉(zhuǎn)變也需要評(píng)價(jià)方法進(jìn)行相應(yīng)的轉(zhuǎn)變。

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Application of Simulation-based Objective Structured Clinical Examination in Comprehensive Ability Evaluation of Nursing Students before Graduation

MA Wei-guang,CHEN Jing-li,LIANG Tao,GUO Ai-min,ZHANG Huan
(School of Nursing,Peking Union Medical College,Beijing 100144,China)

ObjectiveTo explore the feasibility of simulation-based Objective Structured Clinical Examination (OSCE) in comprehensive ability evaluation of nursing students before graduation.MethodsSixty-three seniors in five test stations were included in the study.Standardized patients,high-fidelity simulated patients and other simulation technology were used to evaluate students’ clinical abilities.Each station was evaluated by two examiners simultaneously.Students’ suggestions about the evaluation were collected after the test and correlation analysis was used to show the relationship between comprehensive ability evaluation scores and theory exam scores.ResultsThe consistency coefficient of two examiners was 0.981;the station score ranged from 7.21±1.33 to 8.15±1.06;there was no significant correlation between comprehensive ability evaluation scores and theory exam scores.ConclusionSimulation-based OSCE can be used as an assessment tool for students’all-rounded clinical abilities.

simulation;clinical abilities;objective structured clinical examination

G424.74

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.005

2014-11-26

2007年國(guó)家級(jí)人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)區(qū)建設(shè)項(xiàng)目（2007-27）；2013年中華護(hù)理學(xué)會(huì)科技獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)項(xiàng)目；2013年北京高等學(xué)校示范性校內(nèi)創(chuàng)新實(shí)踐基地項(xiàng)目；2013年北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校級(jí)教學(xué)改革立項(xiàng)（2013zlgc0114）

馬偉光（1979-），女，河北秦皇島人，碩士，講師。

梁 濤（1967-），女，北京人，博士，教授。

方玉桂]