岳喜成

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科，蚌埠233004）

腫瘤外科學(xué)是一門理論性、實(shí)踐性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，但在臨床外科學(xué)中腫瘤外科仍屬小科，其教學(xué)課時(shí)較少，而教學(xué)內(nèi)容繁多復(fù)雜，這就加大教學(xué)難度。如何在較短的教學(xué)時(shí)間內(nèi)有效開(kāi)展腫瘤外科的教學(xué)一直是腫瘤外科教師思考的問(wèn)題。案例教學(xué)（case based learning，CBL）是在一個(gè)模擬情景中對(duì)臨床案例進(jìn)行呈現(xiàn)，學(xué)生可充分運(yùn)用所掌握的知識(shí)，自主地進(jìn)行分析和學(xué)習(xí)。學(xué)生在課堂上學(xué)習(xí)理論知識(shí)，通過(guò)對(duì)病案的分析，模擬醫(yī)生的身份，直接面對(duì)患者的過(guò)程［1］。

我們借鑒其它院校CBL教學(xué)模式，將CBL教學(xué)引入腫瘤外科教學(xué)中進(jìn)行了有益的探索和嘗試?，F(xiàn)將我們的教學(xué)體會(huì)總結(jié)如下，與大家共商。

1 腫瘤外科學(xué)教學(xué)的現(xiàn)狀

腫瘤外科屬于臨床外科學(xué)的重要的一個(gè)分支，獨(dú)立屬于腫瘤外科教學(xué)內(nèi)容不多，身體各部的腫瘤教學(xué)內(nèi)容往往被安排在不同的外科分支學(xué)科教學(xué)。隨著腫瘤疾病發(fā)病率處于逐年上升趨勢(shì)，對(duì)于腫瘤治療需要相對(duì)應(yīng)的處理原則和方法，如腫瘤手術(shù)的無(wú)瘤原則、腫瘤的綜合治療原則仍掌握不夠，這對(duì)腫瘤外科的教學(xué)提出了更高的要求。但在腫瘤外科學(xué)教學(xué)實(shí)踐中往往存在教學(xué)學(xué)時(shí)少，其教學(xué)內(nèi)容繁多，講授難度大。在教學(xué)實(shí)實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)許多臨床專業(yè)的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為腫瘤內(nèi)容知識(shí)點(diǎn)多、很難掌握要領(lǐng)，從而地點(diǎn)降低臨床學(xué)生學(xué)習(xí)腫瘤外科學(xué)學(xué)習(xí)的興趣。

近年來(lái)，腫瘤外科學(xué)的基礎(chǔ)及臨床研究不斷創(chuàng)新和深入，對(duì)腫瘤發(fā)生和治療的認(rèn)識(shí)也從組織細(xì)胞水平上升到分子、基因水平。腫瘤是一多階段、多基因參與的疾病，涉及到癌基因的激活與抑癌基因的功能改變。對(duì)腫瘤的診斷和治療前沿知識(shí)應(yīng)及時(shí)貫穿到腫瘤外科的教學(xué)實(shí)踐中，這樣不但可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)的興趣，而且也使學(xué)生充分理解腫瘤疾病的診斷及治療。傳統(tǒng)的講授法（lecture based learning，LBL）雖可系統(tǒng)地完成教學(xué)內(nèi)容，但容易忽視學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主動(dòng)性，并與臨床脫節(jié)難以完成這一目標(biāo)［2］。

2 CBL教學(xué)的實(shí)施

案例教學(xué)（case-based learning，CBL）是在一個(gè)可控制的環(huán)境中對(duì)現(xiàn)實(shí)世界的部分模擬，在案例學(xué)習(xí)提供的情景中，學(xué)生可充分運(yùn)用所掌握的知識(shí)，自主地進(jìn)行分析或決策。醫(yī)學(xué)專業(yè)的教學(xué)案例一般以病案為主，學(xué)生在課堂上學(xué)習(xí)理論知識(shí)，通過(guò)對(duì)病案的分析，模擬醫(yī)生的身份，直接面對(duì)患者的過(guò)程。

2．1 典型病例的選取

合適病例的選擇是CBL教學(xué)實(shí)踐中的首要工作。病例應(yīng)具有真實(shí)性、典型性并適用于教學(xué)需求。根據(jù)腫瘤外科的教學(xué)特點(diǎn)及以往的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，案例的選擇應(yīng)符合以下4個(gè)方面要求：（1）選擇不同系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為使病例更具典型性，符合腫瘤外科的教學(xué)需要，可以適當(dāng)將臨床相關(guān)病例進(jìn)行合并、歸納總結(jié)。（2）必須緊扣課程講授的重點(diǎn)內(nèi)容的理論要點(diǎn)。為使疾病的癥狀、體征具有啟發(fā)性，盡可能多搜集相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)室、影像等輔助檢查的資料、圖片和視頻材料。（3）要求典型、簡(jiǎn)單明晰，學(xué)生可經(jīng)過(guò)思考，能初步正確得出結(jié)論；（4）診療過(guò)程應(yīng)清晰易辨。（5）選取合適的病例，將某一個(gè)疾病的診斷思路、綜合治療完整展現(xiàn)出來(lái)。

現(xiàn)將一例乳腺癌CBL病例教學(xué)經(jīng)驗(yàn)介紹如下：患者女性，42歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺腫塊2年，潰爛一月入院。專科檢查：右側(cè)乳腺正常，左側(cè)乳頭內(nèi)陷，皮膚呈橘皮樣變，左側(cè)乳房外上象限可及一腫塊，約6×5cm，質(zhì)硬，界限不清，與深部組織無(wú)明顯粘連，腫塊表面皮膚破潰，面積約2×1cm，左側(cè)腋下可觸及多枚散在腫大淋巴結(jié)，約1～2．5cm，活動(dòng)，無(wú)壓痛，右側(cè)乳腺未及明顯腫塊，右側(cè)腋下及雙側(cè)鎖骨上下區(qū)域未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。入院后需完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)、生化常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、胸片等常規(guī)檢查，還需要完成乳腺癌?？茩z查：包括乳腺、肝臟超聲，雙側(cè)乳腺鉬鈀攝片，行骨掃描檢查評(píng)估患者有無(wú)骨轉(zhuǎn)移等。該病例經(jīng)相關(guān)檢查完善后發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)肺部、肝臟及骨轉(zhuǎn)移，借助影像學(xué)資料完整展示，幫助學(xué)生掌握乳腺癌的診斷方法和診斷依據(jù)。由于本例患者分期為T4N2M0，原發(fā)病灶較大，屬于局部晚期乳腺癌。先行空芯針穿刺明確病理診斷，決定下一步治療措施?；颊叽┐滩±韴?bào)告提示：左乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，ER（＋＋）、PR（＋）、HER-2（-）。該患者應(yīng)先予以新輔助化療。該例患者經(jīng)過(guò)4周期新輔助化療后，左側(cè)乳房腫塊較前明顯縮小，皮膚水腫消退，局部皮膚破潰愈合；行左乳腺改良根治術(shù)，術(shù)后完成輔助化療共6周期，化療后予以胸壁及鎖骨上下區(qū)域的放療，放療同時(shí)予以口服他莫西芬內(nèi)分泌治療。該典型病例涵蓋了乳腺癌的除分子靶向治療以外的綜合治療手段，可以將問(wèn)題拓展，如HER-2過(guò)表達(dá)，啟發(fā)同學(xué)了解分子靶向治療在乳腺癌治療中的作用。

CBL教學(xué)過(guò)程中是求學(xué)生與教師共同參與，并以學(xué)生思考、研究為主，教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)、答疑為主，解答為輔。病例問(wèn)題的選擇是聯(lián)系實(shí)際的，可以由學(xué)生提出后經(jīng)教師加工后使每一個(gè)案例的問(wèn)題討論分成幾個(gè)專題進(jìn)行。案例通常是一些實(shí)際存在的問(wèn)題或是經(jīng)修改而成。選擇的案例符合教學(xué)大綱的要求，具有典型性、較復(fù)雜、有理論和實(shí)際意義。學(xué)生可有機(jī)地將知識(shí)點(diǎn)、重點(diǎn)掌握的內(nèi)容串聯(lián)起來(lái)。CBL教學(xué)目的就是調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生的分析、解決問(wèn)題的能力。

2．2 探索能反映解決實(shí)際問(wèn)題能力的綜合評(píng)估體系

一項(xiàng)教學(xué)改革的進(jìn)行，其內(nèi)容應(yīng)是綜合性、全面的。CBL教學(xué)法注重學(xué)生的分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力培養(yǎng)。因此，對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)不能單以試卷為準(zhǔn)而做出終結(jié)性評(píng)價(jià)，而應(yīng)從學(xué)生態(tài)度，參與度和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等多方面評(píng)估學(xué)生的綜合能力。評(píng)價(jià)體系中可以包括腫瘤外科有關(guān)理論知識(shí)內(nèi)容的考核；外科臨床技能的考核；綜合能力的持續(xù)性評(píng)估。最終評(píng)估結(jié)論應(yīng)包括CBL討論的課堂表現(xiàn)、病例報(bào)告、臨床見(jiàn)習(xí)期的學(xué)習(xí)記錄、總結(jié)和心得體會(huì)等，從而全面、實(shí)事求是地評(píng)估學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)和掌握臨床腫瘤外科技能和分析解決臨床問(wèn)題的能力。

綜上所述，CBL教學(xué)模式用于腫瘤外科的教學(xué)關(guān)鍵是將腫瘤發(fā)病的病因、臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)相融合，引導(dǎo)學(xué)生用掌握的腫瘤基礎(chǔ)知識(shí)進(jìn)行疾病的診斷以及制定可能的治療方案，讓學(xué)生以臨床醫(yī)生的角度提出問(wèn)題，進(jìn)行廣泛的交流討論，然后教師再進(jìn)行腫瘤理論知識(shí)的教授，使學(xué)生容易理解知識(shí)點(diǎn)，并掌握知識(shí)點(diǎn)的臨床應(yīng)用。CBL教學(xué)在腫瘤外科教學(xué)是基于臨床腫瘤疾病進(jìn)行分析討論的特色，又結(jié)合了傳統(tǒng)教學(xué)體系的教授方法，以提高學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)思維和獨(dú)立獲取知識(shí)的能力為目的。與傳統(tǒng)的教學(xué)法相比，CBL教學(xué)不但可提高了學(xué)生的協(xié)作能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、與他人的溝通能力、對(duì)疾病的處置能力等，在綜合素質(zhì)培養(yǎng)上也具有明顯的優(yōu)勢(shì)。CBL教學(xué)法可能尚存學(xué)習(xí)節(jié)奏慢、學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性不好、導(dǎo)致學(xué)生在課前花大量時(shí)間查找資料等不足，從而影響學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

［1］ Williams B．Case based learning-a review of the literature：is there scope for this educational paradigm in prehospital education？［J］．Emerg Med J，2005，22（8）：577-581．

［2］ Parland M，Noble LM．Learning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry［J］．Med Educ，2004，38（11）：859-867．