徐漢江 周 駿 王建忠 楊 誠 郝宗耀 張翼飛 施浩強(qiáng) 葉元平 梁朝朝

近年來，隨著腔鏡技術(shù)的日趨成熟，腹腔鏡下保留腎單位腎部分切除術(shù)已成為大多數(shù)早期腎臟腫瘤治療的主要手術(shù)方式［1，2］。但由于傳統(tǒng)腹腔鏡存在二維視野、不良的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)、操作設(shè)備只有4個(gè)自由度等固有缺點(diǎn)，在進(jìn)行復(fù)雜的高難度外科重建手術(shù)時(shí)顯得比較困難。與傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)相比，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人手術(shù)視野為直視三維立體高清圖像，可以放大10～20倍，機(jī)械手臂可以在720°的空間下靈活穿行，完成轉(zhuǎn)動(dòng)、挪動(dòng)、擺動(dòng)、緊握等精細(xì)動(dòng)作，突破常規(guī)手術(shù)人眼、人手的極限，對(duì)于腎臟損傷的機(jī)會(huì)也相應(yīng)減少。2014年9月至2014年11月我院為4例腎腫瘤患者實(shí)施了達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例，男性2例，女性2例，平均年齡51.5(39～69)歲，患者均為體檢發(fā)現(xiàn)。無手術(shù)史及重大基礎(chǔ)疾病史，且均無明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前行腎GFR檢查均正常。CT檢查腫瘤最大徑為2.4～4.0 cm，平均3.3 cm。術(shù)前分期均為T1N0M0。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，取健側(cè)斜臥70°體位，腰部抬高，調(diào)整手術(shù)床呈折刀位，留置16 F雙腔導(dǎo)尿管。選取臍上2 cm腹直肌旁長約12 mm的橫形切口作為鏡頭孔，建立CO2氣腹，保持氣腹壓為14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入鏡頭。在健側(cè)髂前上棘與臍連線，距健側(cè)髂前上棘約5 cm處作1號(hào)臂穿刺點(diǎn)，距健側(cè)肋緣下5 cm與腹直肌旁交點(diǎn)為2號(hào)臂穿刺點(diǎn)，分別在直視下置入8 mm Trocar，3個(gè)Trocar形成斜向頭側(cè)的倒等腰三角形。調(diào)整Trocar深度，在距2號(hào)臂穿刺點(diǎn)斜內(nèi)側(cè)5 cm為1號(hào)輔助穿刺點(diǎn)，再取距臍與1號(hào)臂穿刺點(diǎn)中點(diǎn)為2號(hào)輔助穿刺點(diǎn)，分別在直視下置入5 mm、12 mm Trocar。

以鏡頭穿刺點(diǎn)與患側(cè)腎臟連線的延長線為指引，指揮床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)入位，將器械臂與上述相應(yīng)Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪(1號(hào)臂)、雙極鉗(2號(hào)臂)、吸引器或輔助器械，最后直視下調(diào)整器械至目標(biāo)區(qū)，開始手術(shù)。

采用經(jīng)腹腔腎部分切除手術(shù)方法:①顯露腎周筋膜:顯露術(shù)野，沿結(jié)腸旁溝切開側(cè)腹膜，切斷肝(脾)結(jié)腸韌帶，將右(左)半結(jié)腸及上段升(降)結(jié)腸翻向內(nèi)下。②顯露腎蒂，尋找腫瘤:助手于輔助孔內(nèi)將肝或脾向橫膈方向擋開，尋找并游離腎蒂，充分游離腎動(dòng)脈。切開腎周脂肪，尋找腫瘤，用電剪刀在腫瘤所在位置標(biāo)記切割線。③切除腫瘤和腎臟的縫合:床旁助手抬起腎臟，暴露和伸展腎蒂，使用動(dòng)脈血管鉗夾閉腎動(dòng)脈。距腫瘤邊緣0.5 cm切除腫瘤，床旁助手負(fù)責(zé)吸引。檢查腫瘤基底部，如有大的血管或集合系統(tǒng)缺損，3-0倒刺縫線縫合血管及集合系統(tǒng)。腎實(shí)質(zhì)用1-0倒刺縫線行連續(xù)縫合或連續(xù)褥式縫合，關(guān)閉腎實(shí)質(zhì)缺口。床旁助手松開并取出動(dòng)脈血管鉗，恢復(fù)血供，確認(rèn)縫合口無滲血。④移除手術(shù)標(biāo)本:根據(jù)腫瘤大小適當(dāng)延長輔助孔，取出標(biāo)本。⑤術(shù)中檢查:檢查術(shù)野，清點(diǎn)紗布器械，留置引流管1根。⑥撤離系統(tǒng):松開機(jī)械臂與套管的連接，移走床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)，拔出Trocar，縫合各切口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

4例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)或改行腎根治性切除者。手術(shù)時(shí)間125～150 min，平均140.0 min。術(shù)中失血量30～100 mL，平均85.0 mL，均無術(shù)中輸血。熱缺血時(shí)間12～30 min，平均21.0 min。術(shù)后禁食2 ～3 d，平均2.3 d，術(shù)后留置引流管3 ～6 d，平均4.0 d。術(shù)后住院7～11 d，平均8.5 d。術(shù)后均未見血尿、尿漏等并發(fā)癥。術(shù)后病理檢查報(bào)告均為腎透明細(xì)胞癌，F(xiàn)urhman分級(jí)均為Ⅱ級(jí)。腫瘤最大徑2.5～4.3 cm，平均3.1 cm，腫瘤切緣均為陰性。

3 討論

自上世紀(jì)90年代興起了腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)后，由于 LPN 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)野清晰、術(shù)中出血少等優(yōu)勢(shì)，這種手術(shù)方式迅速獲得泌尿外科醫(yī)師廣泛認(rèn)可，在臨床上的應(yīng)用日益廣泛。近年來，多中心的研究已經(jīng)證實(shí)LPN治療早期腎腫瘤療效確切，可以達(dá)到與開放腎部分切除術(shù)同樣的腫瘤學(xué)和功能學(xué)效果［3-5］。但由于傳統(tǒng)腹腔鏡為二維視野模式，缺乏立體感，降低了手術(shù)者對(duì)深度覺的判斷;此外由于不良的人體工程學(xué)設(shè)計(jì)，操作設(shè)備只有4個(gè)自由度等缺點(diǎn)，在進(jìn)行復(fù)雜的高難度重建手術(shù)如腎部分切除、根治性前列腺切除術(shù)、腎盂成形術(shù)時(shí)顯得比較困難。與傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)相比，達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)視野為直視三維立體高清圖像，使術(shù)者能夠獲得更佳的深度感;機(jī)器人腹腔鏡鏡頭可以放大10～20倍，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小病變;此外，機(jī)械手臂可以720°靈活穿行，完成轉(zhuǎn)動(dòng)、挪動(dòng)、擺動(dòng)、緊握等精細(xì)動(dòng)作，突破常規(guī)手術(shù)人眼、人手的極限，使術(shù)者在進(jìn)行腫瘤切除、縫合腎血管、集合系統(tǒng)和腎臟切緣時(shí)顯得更加得心應(yīng)手。自2004年Gettman等［6］報(bào)道了第1例RALPN后，此后，國內(nèi)外先后有較多的研究證實(shí)了該術(shù)式的安全性和可行性。研究［7，8］顯示，與 LPN相比，機(jī)器人輔助手術(shù)熱缺血時(shí)間更短，失血量更少，住院天數(shù)更短。

我們?cè)诎不帐÷氏乳_展機(jī)器人輔助手術(shù)以來，已完成保留腎單位腎部分切除4例。本組手術(shù)時(shí)間為125～240 min，熱缺血時(shí)間12～30 min，術(shù)中出血量30～100 mL，與國內(nèi)初期的RALPN相比，本組手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均相對(duì)較短。孫穎浩等［9］報(bào)道，平均手術(shù)時(shí)間為242 min，平均熱缺血時(shí)間為31 min，平均術(shù)中出血量為135 mL。張旭等［10］報(bào)道手術(shù)時(shí)間(不包括術(shù)前機(jī)器人準(zhǔn)備時(shí)間)130 min(110～160 min)，腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間40 min(33～50 min)，術(shù)中出血量188 mL(100～380 mL)。其原因可能有以下幾點(diǎn):①本組患者腫瘤均為外生性，位于腎臟一極，腫瘤體積相對(duì)較小。②我們成立有專業(yè)的機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員相互配合比較默契，主刀醫(yī)師以及床旁助手均有豐富的腹腔鏡腎部分切除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，整個(gè)手術(shù)過程中，均需要床旁助手進(jìn)行有效的對(duì)抗、協(xié)助暴露，傳遞器械，阻斷腎動(dòng)脈等，床旁助手的操作將直接影響到熱缺血及手術(shù)時(shí)間。③術(shù)中我們采用帶倒刺的可吸收縫線更有助于縫合和打結(jié)，并可以采用連續(xù)縫合的方法，縮短熱缺血時(shí)間。④我省機(jī)器人手術(shù)起步相對(duì)較晚，我們事先可以借鑒兄弟單位的一些手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。我們認(rèn)為在開展該手術(shù)初期，選擇合適的患者，完善CTA等檢查非常重要，盡量選擇操作難度相對(duì)簡單的病例。機(jī)器人輔助LPN初期理想的病例為:①外生性T1期腫瘤;②沒有復(fù)雜的血管變異;③對(duì)側(cè)腎功能正常;④腫瘤位于腹側(cè)中下極。相反，上極背側(cè)的腫瘤(尤其是右側(cè))、腎蒂旁腫瘤和內(nèi)生性腫瘤則更具挑戰(zhàn)性［9］。

目前，在國內(nèi)外大部分術(shù)者RALPN采用經(jīng)腹腔入路，由于經(jīng)腹腔入路與目前國內(nèi)LPN主流的經(jīng)腰后腹腔入路相比，在尋找解剖標(biāo)志、術(shù)中處理要點(diǎn)以及空間感等方面均有很大不同，因此，在進(jìn)行RALPN之前，最好積累一定的經(jīng)腹入路腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

然而，目前機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)也存在一些不足之處:①機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備體積龐大，占用空間多，設(shè)備復(fù)雜，維護(hù)、使用成本較高;②術(shù)前準(zhǔn)備階段較費(fèi)時(shí);③無力反饋系統(tǒng)，術(shù)者無觸覺，需要大量的經(jīng)驗(yàn)積累;④手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較高。

目前，機(jī)器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)已被證實(shí)是一種安全、有效的治療局限性腎腫瘤的術(shù)式，與既往普通腹腔鏡手術(shù)比較，它擁有更清晰的三維視野、更大的放大倍數(shù)以及靈活的腕臂設(shè)計(jì)等特性，在腎腫瘤的完整切除及腎臟創(chuàng)面的縫合上有明顯的優(yōu)勢(shì)，我們有理由相信，隨著操作經(jīng)驗(yàn)的積累和科技的發(fā)展，RALPN的優(yōu)勢(shì)將更加明顯。

［1］Haber GP，Gill IS.Laparoscopic partial nephrectomy:contemporary technique and outcomes［J］.Eur Urol，2006，49(4):660-665.

［2］Leslie S，Goh AC，Gill IS.Partial nephrectomy-contemporary indications techniques and outcomes［J］.Nat Rev Urol，2013，10(5):275-283.

［3］Minervini A，Siena G，Antonelli A，et al.Open versus laparoscopic partial nephrectomy for clinical T1a renal masses:a matched-pair comparison of 280 patients with TRIFECTA outcomes(RECORd Project)［J］.World J Urol，2014，32(1):257-263.

［4］Ai-Aown A，Kallidonis P，Kontogiannis S，et al.Laparoscopic radical and partial nephrectomy:the clinical efficacy and acceptance of the techniques［J］.Urol Ann，2014，6(2):101-106.

［5］Altunrende F，Autorino R，Laydner H，et al.Robot assisted laparoscopic partial nephrectomy:techniques and outcomes［J］.Arch Esp Urol，2011，64(4):325-336.

［6］Gettman MT，Blute ML，Chow GK，et al.Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy:technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system ［J］.Urology，2004，64(5):914-918.

［7］Wu ZJ，Li MM，Song SQ，et al.Propensity-score matched analysis comparing robot-assisted with laparoscopic partial nephrectomy［J］.BJU Int，2014.dol:10.1111/bin.12774.

［8］Ploussard G，Haddad R，Kovac E，et al.Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy:Early single Canadian institution experience［J］.Can Urol Assoc J，2013，7(9/10):348-354.

［9］王林輝，葉華茂，徐斌，等.機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)12例報(bào)告［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33(11):814-817.

［10］徐阿祥，周秀彬，高江平，等.機(jī)器人輔助腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)［J］.臨床泌尿外科雜志，2009，24(7):504-507.

［11］Kaouk JH，Khalifeh A，Hillyer S，et al.Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy:step-by-step contemporary technique and surgical outcomes at a single high-volume institution ［J］.Eur Urol，2012，62(3):553-561.