林 琳徐飛鵬黃 哲周才進朱文勁王瑋尉

腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾殘端處理的方式比較

林 琳①徐飛鵬①黃 哲①周才進①朱文勁①王瑋尉①

目的：回顧性分析腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）幾種常用的闌尾殘端處理方式的優(yōu)劣性。方法：LA治療闌尾炎共352例，根據(jù)闌尾殘端處理方式分為單純絲線結(jié)扎（A組113例）、單純套扎線套扎（B組137例）、經(jīng)絲線結(jié)扎或套扎線套扎后加荷包縫合包埋（C組102例），比較三組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復時間、住院時間、嚴重并發(fā)癥。結(jié)果：三組患者手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹，荷包縫合包埋組手術(shù)時間明顯長于單純絲線結(jié)扎組和單純套扎線結(jié)扎組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而單純絲線結(jié)扎組與單純套扎線結(jié)扎組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義；三組的術(shù)中出血量、腸功能恢復時間、住院時間、嚴重并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：LA闌尾殘端單純絲線結(jié)扎、單純套扎線套扎、經(jīng)絲線結(jié)扎或套扎線套扎后加荷包縫合包埋均是安全可靠的，術(shù)中可根據(jù)闌尾根部情況選擇合理的殘端處理方式。

腹腔鏡； 闌尾切除術(shù)； 殘端處理

自從前西德婦科醫(yī)生在1981年完成世界上首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)（Laparoscopic appendectomy）以來[1]，腹腔鏡闌尾切除術(shù)因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)勢在臨床上得到廣泛的推廣。目前在我國大多數(shù)有條件醫(yī)院已成熟開展該項手術(shù)，現(xiàn)回顧性分析總結(jié)本院2012年6月-2013年10月進行的352例腹腔鏡闌尾切除術(shù)幾種常用的闌尾殘端處理方式的優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年6月-2013年10月進行的352例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者。入選標準：（1）急性闌尾炎發(fā)病在72 h以內(nèi)；（2）排除闌尾周圍膿腫；（3）排除慢性闌尾炎；（4）無腹腔鏡手術(shù)禁忌證；（5）所有患者術(shù)前均通過詢問病史、體格檢查并常規(guī)行心電圖、胸片、腹部超聲、血常規(guī)及生化檢查，排除心肺腦腎嚴重疾病。根據(jù)闌尾殘端處理方式分為單純絲線結(jié)扎（A組113例）、單純套扎線套扎（B組137例）、經(jīng)絲線結(jié)扎或套扎線套扎后加荷包縫合包埋（C組102例），三組患者性別、年齡、發(fā)病時間、病理類型方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全麻，采取平臥位，取臍下緣長約1.0 cm手術(shù)切口，用10 mm Trocar穿刺成功后，注入二氧化碳建立氣腹，腹內(nèi)壓力維持在12～14 mm Hg，置入腹腔鏡后，在腹腔鏡監(jiān)視下在左下腹反麥氏點和正中線恥骨聯(lián)合上方約3.0 cm處分別作0.5 cm手術(shù)切口（術(shù)前囑患者排尿或?qū)蛱幚恚?，? mm Trocar穿刺后，置入腸鉗，探查闌尾確診闌尾炎診斷后，調(diào)整患者體位置頭低腳高、左側(cè)傾斜臥位，闌尾抓鉗抓住闌尾盲端系膜，超聲刀分離闌尾系膜至闌尾根部，闌尾根部處理方法：A組：距根部約0.5 cm用7號強生慕絲線結(jié)扎闌尾兩次，距根部約1.0 cm處切除闌尾，直接超聲刀灼燒殘端闌尾黏膜；B組：用7號強生慕絲線自制套扎線利用推結(jié)器距根部約0.5 cm處套扎兩次，距根部約1.0 cm處切除闌尾，直接超聲刀灼燒殘端闌尾黏膜；C組：絲線結(jié)扎或套扎線套扎切除闌尾后，腹腔鏡下自盲腸壁行漿肌層縫合做荷包縫合，左下腹操作孔置入分離鉗子將絲線兩端提出，收緊荷包縫線，同時恥骨聯(lián)合上操作孔置入另一分離鉗，將闌尾殘端按壓入荷包內(nèi)，絲線打結(jié)完整包埋闌尾殘端。闌尾置入自制的標本袋后自臍部切口取出，根據(jù)術(shù)中闌尾病理類型及根部處理情況決定是否留置腹腔引流管，術(shù)后根據(jù)引流情況適時拔除引流管，術(shù)后2～3 d后恢復流質(zhì)飲食，術(shù)后抗感染治療4～5 d，術(shù)后無發(fā)熱、無腹腔殘留感染癥狀、切口無感染、復查血常規(guī)白細胞恢復正常后停止抗感染治療。

1.3 觀察指標 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以率（％）表示，多組間指標比較采用方差分析LSD法檢驗，兩組計量資料比較采用t檢驗，率的比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

三組患者手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹。C組手術(shù)時間明顯長于A組和B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而A組與B組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義；三組的術(shù)中出血量、腸功能恢復時間、住院時間、嚴重并發(fā)癥方面比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論

無論是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，闌尾系膜和根部的處理無疑是闌尾切除術(shù)的重要環(huán)節(jié)，本研究所有病例手術(shù)中均采用超聲刀處理闌尾系膜，操作相對容易、安全可靠，所以闌尾根部處理仍然是手術(shù)成敗的重中之重。目前闌尾根部的處理方法較多，包括闌尾結(jié)扎的手術(shù)材料種類也比較多，比較常用的有絲線結(jié)扎、絲線縫扎、套扎線套扎、鈦夾、Hem-olok夾夾閉等[2-3]，甚至有報道腹腔鏡下應(yīng)用直線切割閉合器切斷闌尾殘端及闌尾系膜[4]，但由于價格昂貴，不適宜在臨床中推廣。利用鈦夾、Hem-o-lok夾、生物夾等材料進行闌尾根部夾閉使手術(shù)變得操作簡單、可以縮短手術(shù)時間，對于初學者來說無疑有好處，但鈦夾等異物留置體內(nèi)的不良反應(yīng)及引起的并發(fā)癥較多[5-6]，臨床上鈦夾脫落、游走移位也時有發(fā)生[7-8]，所以金屬夾夾閉闌尾殘端是不可靠的[9]。因此當術(shù)者有一定的腹腔鏡操作經(jīng)驗后一般不會選擇使用材料夾閉闌尾殘端，可以選擇相對并發(fā)癥較少且價格便宜的絲線進行殘端處理，朱應(yīng)昌等[10]認為腹腔鏡下闌尾殘端絲線結(jié)扎較以鈦夾處理更加安全可靠。

表2 三組觀察指標比較

本研究三組患者均由有5年以上腹腔鏡操作經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術(shù)，有熟練的腹腔鏡操作技能，均采用本院常用的處理闌尾殘端方式。三組患者不同處理方式臨床指標比較結(jié)果表明，A組與B組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義；而C組除了手術(shù)時間明顯長于A組和B組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組的術(shù)中出血量、腸功能恢復時間、住院時間、嚴重并發(fā)癥方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。由于鈦夾處理闌尾殘端存在的弊端，許多術(shù)者采取了免鈦夾LA，行腔內(nèi)打結(jié)雙重結(jié)扎或套扎，雖然避免了金屬殘留[11-12]，但在兩結(jié)中間有一間隙，其中黏膜分泌可出現(xiàn)殘端炎，使LA因不做荷包縫合包埋殘端致闌尾殘株炎發(fā)生率增加[13]，而且闌尾殘端暴露于腹腔，也增加了粘連和感染的機會，雖有報道指出腹腔鏡下闌尾殘端的結(jié)扎以及荷包縫合包埋后更為牢靠，并且降低闌尾殘端漏及腸粘連的發(fā)生幾率[14-15]，但Street等[16]報道單純行闌尾殘端結(jié)扎的臨床效果至少等同或有可能優(yōu)于殘端包埋。

綜上所述并結(jié)合本研究結(jié)果，LA闌尾殘端單純絲線結(jié)扎、單純套扎線套扎、經(jīng)絲線結(jié)扎或套扎線套扎后加荷包縫合包埋均是安全可靠的，根據(jù)筆者的經(jīng)驗術(shù)中可根據(jù)闌尾根部情況選擇合理的殘端處理方式，特別是闌尾根部發(fā)生壞疽穿孔行單純絲線結(jié)扎或單純套扎線套扎殘端處理不滿意的情況下可選擇加行荷包縫合包埋。

[1] Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy，1983，15（2）：59-64.

[2]王國勝，孫輝，劉明發(fā).腹腔鏡闌尾切除術(shù)115例[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（1）：91.

[3] Wei H B， Huang J L， Zheng Z H， et al.Laparoscopic versus open appendectomy：a prospective randomized comparison[J].Surg Endosc，2009，24（2）：266-269.

[4] Kazemier G， Hofint K， Saad S， et al.Securing the appendiceal stump in laparoscopic appendectomy：evidence for routine stapling[J].Surg Endosc，2006，20（9）：1473-1476.

[5]吳國忠，楊敖霖.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鈦夾致十二指腸穿孔一例[J].中華普通外科雜志，2004，19（4）：213.

[6]張光永，李波.腹腔鏡手術(shù)體內(nèi)留置鈦夾時機體的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2003，8（2）：118-120.

[7]胡三元，元玉忠，張建良，等.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)后少見并發(fā)癥3例報告[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，17（5）：314.

[8]宋體松，張成輝，吳永兵，等.腹腔鏡術(shù)后輸尿管鈦夾移位3例報告并文獻分析[J].腹腔鏡外科雜志，2010，15（8）：616-618.

[9]歐洲內(nèi)鏡外科協(xié)會.腹腔鏡闌尾切除術(shù)發(fā)展狀況[J].腹腔鏡外科雜志，2007，12（3）：270.

[10]朱應(yīng)昌，梁偉潮，陳烈歡，等.改良小操作孔無鈦夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)103例[J].實用醫(yī)藥雜志，2010，26（14）：2592-2593.

[11]張宏偉，閆君鋒，潘紅波，等.腹腔鏡三重套扎法處理闌尾根部256例分析[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（7）：542-543.

[12]范吉利，黃和邦，商志遠.腔內(nèi)絲線結(jié)扎法腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2008，14（12）：1294-1295.

[13]梅京松，何德林，吳豐學，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)后疼痛原因分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（8）：80-81.

[14]孫軼，梁天偉，盧永剛，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)殘端荷包包埋61例[J].中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，3（4）：354-356.

[15]林增煊，林洪堂，林長國，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)50例報告[J].中華普通外科手術(shù)學雜志（電子版），2012，6（2）：59-60.

[16] Street D， Bodai B I， Owens L J， et al.Simple ligation vs stump in version in appendectomy[J].Arch Surg，1998，123（4）：689-690.

A Comparison of the Methods of Laparoscopic Appendectomy Applied for the Handling of Appendix Stump/

LIN Lin， XU Fei-peng， HUANG Zhe， et al.//Medical Innovation of China，2015，12（10）：053-055

Objective：To retrospectively analyze the several common methods of laparoscopic appendectomy（LA） applied for the handling of appendix stump and compare the superiority and inferiority with them.Method：A total of 352 patients of （LA） in the treatment of appendicitis， according to appendix stump processing mode were divided into simple ligation of pure silk （group A， 113 cases）， simple ligation thread ligation （group B， 137 cases）， plus pouch suture embedding after silk thread ligation or ligation thread ligation （group C， 102 cases）， compared the operation time，intraoperative blood loss， bowel function recovery time， hospital stay， complications with the three groups.Result：Three groups operation smoothly， no transfer laparotomy， the operation time of pouch suture embedding group was obviously longer than pure silk thread ligation group and simple ligation thread ligation group （P＜0.05）， but the operation time of pure silk ligation group and simple ligation thread ligation group was not statistically significant， intraoperative blood loss，bowel function recovery time， hospital stay， differences of serious complications of the three groups were not statistical significant.Conclusion：Simple ligation of pure silk， simple ligation thread ligation and plus pouch suture embedding aftersilk thread ligation or ligation thread ligation all are safe and reliable applied for the handling of appendix stump， the most reasonable treatment is in according to the residual root of appendix.

Laparoscopic； Appendectomy； Appendix stump

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.10.018

2014-11-26） （本文編輯：王宇）

①廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院 廣東 湛江 524001

林琳

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guangdong Medical College， Zhanjiang 524001， China