侯曉敏，姜 妤，殷延毅，蘇 青

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 廣州 510515）

※手術(shù)室護(hù)理

經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者改良側(cè)俯臥位的效果觀察

侯曉敏，姜 妤，殷延毅，蘇 青

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 廣州 510515）

目的探討改良側(cè)俯臥位在乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法選取我院收治經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者46例，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各23例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法安置側(cè)俯臥位，觀察組采用改良側(cè)俯臥位。觀察2組患者手術(shù)體位安置時(shí)間、術(shù)后6 h受壓側(cè)肩峰皮膚壓瘡及術(shù)后6 d內(nèi)肩臂酸痛、上肢麻木發(fā)生率。結(jié)果觀察組手術(shù)體位安置時(shí)間短于對(duì)照組,觀察組術(shù)后6 h受壓側(cè)肩峰皮膚壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后6 d內(nèi)肩臂酸痛、上肢麻木發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者采用改良側(cè)俯臥位，手術(shù)體位安置時(shí)間較短，術(shù)后受壓側(cè)肩峰皮膚壓瘡、肩臂酸痛、上肢麻木發(fā)生率較低，同時(shí)保證患者手術(shù)中舒適與安全。

側(cè)俯臥位；聽神經(jīng)瘤；手術(shù)；體位

聽神經(jīng)瘤是一種常見的顱內(nèi)腫瘤，乙狀竇入路的手術(shù)方式可提供寬敞的小腦橋角視野，可快速、安全、多方位暴露腦干和橋小腦角，方便手術(shù)操作，是目前應(yīng)用最廣泛的一種方法[1]。經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者手術(shù)過程需安置側(cè)俯臥位，由于該體位對(duì)患者頭顱的位置和角度要求高，加之手術(shù)在顯微鏡下操作，手術(shù)部位深，術(shù)野狹窄，手術(shù)精細(xì)，使患者長時(shí)間處于被動(dòng)體位，易導(dǎo)致神經(jīng)損傷和皮膚壓瘡、循環(huán)、呼吸障礙等并發(fā)癥發(fā)生[2]。2014年1—11月我院對(duì)經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者安置改良側(cè)俯臥位，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院收治經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；采用氣管插管全身麻醉；手術(shù)體位為側(cè)俯臥位；手術(shù)時(shí)間＞4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量＜40 kg或＞100 kg；手術(shù)前已有皮膚缺損或肢體運(yùn)動(dòng)障礙者；患有嚴(yán)重的心血管疾病、糖尿病、低蛋白血癥、貧血者；無法正確表述感覺者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取患者46例，男22 例，女 24 例；年齡 29～67（45.8±9.0）歲；體質(zhì)量47～86（68±8）kg;手術(shù)時(shí)間 360～540（415.5±27.3）min;46例患者均行乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)，術(shù)中均采取側(cè)俯臥位，其中右側(cè)俯臥位25例，左側(cè)俯臥位21例。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各23例。2組患者年齡、性別、體質(zhì)量、疾病類型、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、左右側(cè)俯臥位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)方法安置側(cè)俯臥位，安置體位用物包括：手術(shù)床及配套支撐架2套；頭托或頭架1套；啫喱軟墊數(shù)個(gè)，包括腋下軟墊和腿部軟墊各1個(gè),腳踝U型墊1個(gè);肩部牽拉帶和固定帶各1條；腿部固定帶1條；3L眼膜2張。手術(shù)前準(zhǔn)備好側(cè)臥位擺放的用物，在手術(shù)床上緣鋪好啫喱軟墊?；颊呷砺樽須夤懿骞芎?，雙眼粘貼眼膜，根據(jù)手術(shù)腫瘤位置選擇健側(cè)臥位，患者身體冠狀面與手術(shù)床面呈30°，在腋下墊啫喱軟墊，應(yīng)距離腋窩二橫指；同時(shí)雙上肢分別安置于高低托手板上；胸骨柄、腰部、髂部均用手術(shù)體位支撐架固定；患側(cè)下肢屈膝90°放置在腿部墊上，健側(cè)下肢略彎曲，平行于手術(shù)床上；腳踝處墊U型啫喱墊，腿部固定帶固定膝部，防止手術(shù)過程中患者身體左右擺動(dòng)；使用牽拉帶將患側(cè)肩部向后牽拉固定，協(xié)助醫(yī)生將患者頭部安置于頭托或頭架上。

1.2.2 觀察組 采用改良側(cè)俯臥位，安置體位用物除了常規(guī)側(cè)俯臥位所需的物品外，還需三角形托手單1條、3 L手術(shù)薄膜1張。手術(shù)前準(zhǔn)備好側(cè)臥位擺放的用物及雙眼粘貼眼膜方法同對(duì)照組。三角形托手單使用：根據(jù)手術(shù)腫瘤位置選擇健側(cè)臥位，協(xié)助患者翻身時(shí)將其位置向上移動(dòng)，使其健側(cè)肩臂置于手術(shù)床上緣與頭托之間，腋下啫喱軟墊齊手術(shù)床上緣放置，先使用三角形托手單將健側(cè)上肢包裹后沿床上緣自然下垂，保持屈曲功能位，托手單兩頭固定帶捆綁在手術(shù)床緣兩側(cè)，避免患者皮膚直接接觸手術(shù)床金屬部件，防止意外損傷。3 L手術(shù)薄膜使用：將患側(cè)上肢放置側(cè)胸上方，注意上肢與側(cè)胸皮膚之間用棉墊分隔，尤其是尺神經(jīng)部位使用軟棉墊保護(hù)，并用手術(shù)薄膜粘貼固定肢體，防止左右擺動(dòng)，使用牽拉帶向后牽引患側(cè)肩臂。胸骨柄、腰部、髂部、患側(cè)下肢、健側(cè)下肢、腳踝、腿部的體位固定同對(duì)照組。體位擺放完成后，協(xié)助醫(yī)生用頭架或頭托固定好頭部，將患者下頜盡量靠近胸部，頸部屈曲。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者手術(shù)體位安置時(shí)間、術(shù)后6 h受壓側(cè)肩峰皮膚情況及術(shù)后6 d內(nèi)患者肩臂酸痛、上肢麻木發(fā)生率。2組患者手術(shù)體位安置時(shí)間：自全麻插管、動(dòng)靜脈管道安置完畢搬動(dòng)患者時(shí)開始，至患者肢體固定妥當(dāng)體位安置完畢為止；術(shù)后6 h患者受壓側(cè)肩峰處皮膚發(fā)生壓瘡情況，壓瘡分期[3]:I期壓瘡為患者皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑，局部有疼痛，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼；II期壓瘡為患者有表皮或真皮部分缺失，也可以表現(xiàn)為表淺的潰瘍或血清性水泡。術(shù)后6 d內(nèi)記錄患者因術(shù)中神經(jīng)受壓導(dǎo)致的術(shù)后上肢麻木感或牽拉肩臂引起的酸痛情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)體位安置時(shí)間短于對(duì)照組 （t=7.566，P=0.000）；對(duì)照組術(shù)后6 h受壓側(cè)肩峰皮膚發(fā)生壓瘡7例，I期壓瘡6例，II期壓瘡1例；觀察組術(shù)后6 h受壓側(cè)肩峰皮膚未發(fā)生壓瘡，觀察組壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組 （P＜0.05）；觀察組術(shù)后6 d內(nèi)肩臂酸痛、上肢麻木發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者手術(shù)體位安置時(shí)間、受壓側(cè)肩峰皮膚壓瘡、肩臂酸痛、上肢麻木發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者采用改良側(cè)俯臥位，手術(shù)體位安置時(shí)間較短 隨著神經(jīng)外科手術(shù)的顯微化，手術(shù)入路和精度的不斷改進(jìn)和提高，對(duì)手術(shù)體位安置的要求趨于更加科學(xué)和合理化。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)體位安置時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，傳統(tǒng)方法安置側(cè)俯臥位，需要預(yù)先在手術(shù)床側(cè)緣安裝高低托手板，協(xié)助患者翻身后，分別將其雙上肢放置在托手板上。然而，手術(shù)前常常由于調(diào)整頭托或頭架的位置而需對(duì)患者體位進(jìn)行調(diào)整，不可避免再次調(diào)整或重新安裝托手板，以保障體位的舒適和穩(wěn)固。除此之外，安裝托手板放置的位置還需兼顧麻醉機(jī)的擺放位置，確保不影響麻醉醫(yī)生觀察患者的情況。改良手術(shù)體位的安置減少了安裝托手板的環(huán)節(jié)，健側(cè)上肢使用三角形托手單包裹并固定的操作簡單安全，節(jié)約了反復(fù)調(diào)整托手架位置所花費(fèi)的時(shí)間，患側(cè)上肢放置側(cè)胸上方，上肢與側(cè)胸皮膚之間用棉墊分隔，尺神經(jīng)部位使用軟棉墊保護(hù)，并用手術(shù)薄膜粘貼固定肢體，防止左右擺動(dòng)，不但穩(wěn)妥舒適，且留出了足夠的空間方便麻醉醫(yī)生的操作與觀察。安置手術(shù)體位的主要目的是顯露手術(shù)野，便于操作，避免醫(yī)源性損傷以及提高患者的舒適度[4],改良側(cè)俯臥位通過對(duì)患者雙上肢進(jìn)行合理的安置，使手術(shù)體位更加符合人體生理需求，滿足手術(shù)操作的同時(shí)簡化了體位安置的流程，節(jié)約了操作時(shí)間。

3.2 經(jīng)乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)患者采用改良側(cè)俯臥位，手術(shù)體位導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率較低 側(cè)俯臥位是顯微神經(jīng)外科手術(shù)中安置較為復(fù)雜，對(duì)患者呼吸循環(huán)影響較大，并發(fā)癥相對(duì)較多的一種手術(shù)體位，有研究報(bào)道[5-6]采用側(cè)俯臥位手術(shù)后患者會(huì)發(fā)生受壓上肢的損傷。而通過對(duì)傳統(tǒng)側(cè)俯臥位安置方法的分析，不難發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后患者的不適感和上肢損傷主要是由于患者自身重量對(duì)肢體長時(shí)間壓迫所造成的。術(shù)中壓瘡是指手術(shù)患者在術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡[7]，因術(shù)中神經(jīng)受壓導(dǎo)致的術(shù)后上肢麻木感或牽拉肩臂引起的酸痛。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后6 h受壓側(cè)肩峰皮膚壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因在乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)中使用傳統(tǒng)方法安置側(cè)俯臥位，身體主要受力點(diǎn)為健側(cè)肩峰側(cè)面、股骨外上髁、髂前上棘、外踝等部位[8]。由于患者身體冠狀面與手術(shù)床面呈30°，健側(cè)上肢外展置于托手架上，健側(cè)肩峰側(cè)面所承受的壓力較大。徐小群等[9]研究報(bào)道手術(shù)中長時(shí)間處于側(cè)臥狀態(tài)，而未對(duì)患者采取相應(yīng)的防護(hù)措施將會(huì)促進(jìn)術(shù)中壓瘡的形成。觀察組采用改良側(cè)俯臥位，將患者健側(cè)上肢進(jìn)行垂肩安置后，其肩臂位置置于手術(shù)床緣與頭托之間，避免了肢體與手術(shù)床面的直接接觸，緩解患者身體對(duì)其健側(cè)肩峰側(cè)面所產(chǎn)生的壓力。

有研究報(bào)道顱底手術(shù)后患者臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率為9%，側(cè)臥位顱底入路臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生率為82%，61%患者臂叢神經(jīng)損傷發(fā)生手術(shù)同側(cè)[10]。在乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤切除手術(shù)操作中需磨除內(nèi)耳道后唇，方能暴露內(nèi)聽道腫瘤，安置體位時(shí)通常需要使用牽拉帶將患側(cè)肩臂向后牽拉，從而充分暴露術(shù)野，保證最大的手術(shù)操作范圍。傳統(tǒng)側(cè)俯臥位在體位安置中肩部受壓或上肢、肩臂過度牽拉可導(dǎo)致臂叢神經(jīng)的損傷，損傷后患者出現(xiàn)肩部、上肢的自主障礙，也可表現(xiàn)為上肢的疼痛和麻木。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法將患側(cè)上肢安置并固定在托手架上，可能形成與肩臂牽拉方向相反的力量而造成臂叢神經(jīng)的損傷，以致患者術(shù)后發(fā)生肩臂酸痛、上肢麻木。觀察組將患側(cè)上肢貼側(cè)胸放于身體上方后用手術(shù)薄膜粘貼固定，再將同側(cè)肩臂向后牽拉，避免了反作用力造成的肢體損傷和不適，減少了術(shù)后肩臂酸痛和上肢麻木的發(fā)生。

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Effect of Modified Lateral Prone Position in Acoustic Neuroma Resection via Retrosigmoid Approach

HOU Xiao-min,JINAG Yu,YIN Yan-yi,SU Qing
(Operation Room,Nanfang Hospital,Southern Medical University,Guangzhou510515,China)

ObjectiveTo explore the effect of modified lateral prone position in acoustic neuroma resection via retrosigmoid approach,and to explore its comfort and safety.MethodsForty-six patients receiving acoustic neuroma resection were randomly divided into control and experiment group by random number table method with 23 patients in each group.In control group we set traditional lateral prone position,and modified lateral prone position in experiment group.Then we observed setting duration,pressure sores within 6 hours after operation and shoulder&arm pain,upper extremity numbness within 6 days after operation between two groups.ResultsThere was significant difference in position setting duration between two groups （P＜0.05）.The rate of stage I pressure sores on acromion in experiment group was lower than that of control and the difference was statistically significant(P＜0.05).The difference in situation of shoulder&arm pain,upper extremity numbness within 6 days after operation between two groups was statistically significant(P＜0.05).ConclusionIt is convenient for nurses and surgeries to set modified lateral prone position in acoustic neuroma resection via retrosigmoid approach,which benefits patients’ comfort and safety and the prevention of adverse events induced by postures.

lateral prone position;acoustic neurinma;operation;position

R472.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.15.059

2015-02-13

廣東省醫(yī)學(xué)科研基金（B2013245）

侯曉敏（1980-），女，湖南長沙人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

方玉桂 謝文鴻]