毛國(guó)慶

（江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 210029）

諸方受教授是江蘇省中醫(yī)院主任醫(yī)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)60余年，臨床創(chuàng)立了許多行之有效的方劑，屢起沉疴。諸師近年來用溫腎宣痹湯治療骨質(zhì)疏松癥，獲效良多。

1 對(duì)骨質(zhì)疏松癥病機(jī)的認(rèn)識(shí)

一般認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)為五臟虛損［1］。諸師認(rèn)同這一觀點(diǎn)，并認(rèn)為首先由于腎中陽氣虛衰所致。由于年齡增加、生理退化，中老年人常會(huì)出現(xiàn)腎氣虛衰、腎精不足、精不充髓，髓失所養(yǎng)，導(dǎo)致骨軟不堅(jiān)，出現(xiàn)骨痿?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚性疲骸芭印咂?，經(jīng)脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”“丈夫……八八天癸絕，精少，腎臟衰，形體皆極”，明確指出腎氣的盛衰決定著骨的強(qiáng)健與衰弱。此“腎氣”即指腎中之陽氣，而腎精亦為腎氣所化。諸師常引用《醫(yī)經(jīng)精義》：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也，髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足則骨強(qiáng)?！闭f明骨之強(qiáng)勁與脆弱是腎中精氣盛衰的重要標(biāo)志。

諸師還認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥與脾胃功能密切相關(guān)。脾為后天之本，脾主運(yùn)化水谷，為氣血生化之源，并主肌肉四肢?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸爸?jǐn)和五味，則骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹(jǐn)?shù)廊绶?，長(zhǎng)有大命?！闭f明后天養(yǎng)先天，脾胃功能強(qiáng)盛可以充養(yǎng)腎精。《素問·五臟生成》：“腎之合骨也，其榮在發(fā)，其主脾也?！蹦昀掀⑽柑撊?，水谷精微化生不足，導(dǎo)致肌肉骨髓失養(yǎng)，四肢不用，脾虛不能充養(yǎng)先天，又會(huì)導(dǎo)致腎精不足，筋骨失養(yǎng)，骨痿不用。脾腎的虧虛通常尤以陽氣虛衰為主，臨床表現(xiàn)為脾腎陽虛的證候。

脾主運(yùn)化水谷，為氣血生化之源，五谷入胃，經(jīng)過脾的運(yùn)化，升清降濁，將水谷之精微上輸于肺，與肺吸入的天地之精氣相合，形成維持人體生命活動(dòng)的宗氣，通過肺的通調(diào)水道，水津四布，輸布全身，而肺的功能正常，亦賴于脾的水谷精微滋養(yǎng)。骨質(zhì)疏松癥患者年高體弱、脾胃虛弱，水谷精微化生不足，先后天之氣皆失養(yǎng)，宗氣化生不足，必然導(dǎo)致氣虛，氣虛水液代謝失常，水濕內(nèi)停，寒濕叢生，所以臨床還常表現(xiàn)為氣虛證候。

老年人腎中精氣不足，因?yàn)楦文I同源，肝又主筋藏血，腎精不足，必然導(dǎo)致肝的陰血不足，肝腎陰精不足，所以臨床還會(huì)出現(xiàn)陰虛一類證候。

諸師指出瘀血也是骨質(zhì)疏松癥患者重要的病理基礎(chǔ)?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀?！边@里的氣道“澀”，指血脈運(yùn)行不暢，血液瘀滯，經(jīng)脈不暢，水谷精微得不到布散，不僅臟腑因濡養(yǎng)不足而衰弱，骨髓也因此不得充潤(rùn)，骨骼失養(yǎng)，發(fā)為骨痿。這和其他許多學(xué)者的觀點(diǎn)是相同的［2］。

故諸師認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病總由脾腎陽氣虛衰，肝腎陰血不足，氣血津液代謝失常，筋骨失其濡養(yǎng)而致。

2 對(duì)骨質(zhì)疏松癥治則治法的認(rèn)識(shí)

諸師治療骨質(zhì)疏松癥首重溫腎。腎為先天之本，內(nèi)寄命門真火（元陽），腎之元陽就是人體中的太陽，有了太陽才有了生命。《易經(jīng)》云：“大者乾元，萬物資始。”命門真火旺則十二經(jīng)脈循行不息，五臟六腑氣化周行，生命欣欣向榮；此火一衰，諸臟皆衰，百病叢生。溫腎宣痹湯以一個(gè)“溫”字，體現(xiàn)了諸師扶助陽氣的臨床思維。

諸師治療骨質(zhì)疏松癥常驅(qū)邪與扶正并重。陽氣虛衰，津液運(yùn)化失常，寒濕內(nèi)生即為邪，寒性收引，濕性黏滯，影響脈絡(luò)的通暢，常是引起疼痛主要原因。所以溫腎宣痹湯以一個(gè)“宣”字來宣散寒邪、宣化濕邪。

諸師治療骨質(zhì)疏松癥還重視調(diào)理脾胃。脾胃為后天之本，脾胃健運(yùn)，升降正常，飲食倍進(jìn)，氣血津液化生有源，則五臟受蔭，而色澤身強(qiáng)；若脾胃受損，胃氣受傷，化源疲乏，他臟必定皆無生氣?！鹅`樞·五味》云：“五臟六腑皆稟氣于胃?！崩顤|垣指出：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⑽干凳С?，運(yùn)化水谷乏力，必然導(dǎo)致水濕停留，濕旺氣郁，津液不行，此時(shí)若遇火衰，則泛濫而生寒飲。脾胃是人體氣機(jī)運(yùn)化升降的樞紐，調(diào)理脾胃，五臟有養(yǎng)，氣血自流，筋骨自健。

諸師對(duì)血瘀證骨質(zhì)疏松癥的治療亦取法于溫通宣化。寒凝則血瘀，氣虛則血滯，通過溫脾腎之氣，達(dá)到氣行則血行。對(duì)于陰虛型骨質(zhì)疏松癥的治療，在調(diào)補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上，佐以咸寒之品以滋陰潛陽。

3 組方用藥特點(diǎn)

諸師在辨證的基礎(chǔ)上，常以溫腎宣痹湯加減治療骨質(zhì)疏松癥。其方組成：薏苡仁、葛根各15g，茯苓12g，天麻、狗脊、桂枝、木香、澤瀉、附子、炒白術(shù)、生甘草各10g，北細(xì)辛6g。方中以附子、細(xì)辛、桂枝相伍，是取麻黃附子細(xì)辛湯之意，治療素體陽虛，或寒邪直中少陰，傷伐腎陽，而兼有表證的代表方劑?！秱摗?01條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”諸師認(rèn)為臨床多數(shù)骨質(zhì)疏松癥患者表證并不嚴(yán)重，常有腎陽虛的一系列表現(xiàn)，故以桂枝代麻黃，去其發(fā)汗之性，增其益火之源、溫通經(jīng)脈功效。諸師認(rèn)為附子能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng)，以恢復(fù)失散之元陽，與桂枝、細(xì)辛配伍，引發(fā)散藥開腠理，以驅(qū)逐表里之陰寒，溫少陰之腎氣；與桂枝、白術(shù)等溫里藥相伍，能引溫暖藥達(dá)下焦，以祛除在里之寒濕。此外以狗脊溫腎壯陽，陽虛寒盛者酌加鹿角膠，填補(bǔ)肝腎之精，使化生有源，陽得以生。

骨質(zhì)疏松癥患者常表現(xiàn)為項(xiàng)背腰脊疼痛，腰背項(xiàng)脊為太陽經(jīng)循行部位，風(fēng)寒濕邪客于腰脊，損傷陽經(jīng)氣血，致使陽氣受損，陽氣不足，氣血阻滯不通，痹痛叢生，頭目眩暈，日久損及陰血，可見肢體麻木。對(duì)此諸師用附子、細(xì)辛配葛根升諸陽經(jīng)氣血以溫經(jīng)通絡(luò)、充髓填海，葛根入太陽經(jīng)可領(lǐng)諸驅(qū)寒藥直達(dá)病所，使陰霾自去，日照當(dāng)空；配天麻以祛風(fēng)除濕止痛，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨以固本，麻木自除。

溫腎宣痹湯以茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草相伍溫陽健脾、化飲利水。苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》第67條：“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！敝髦翁柌⊥孪轮螅瑩p傷中陽，脾失健運(yùn)，水濕停留中焦而上逆，是太陰虛寒的證候。此所以固中州而通水道，使中氣周流，而五臟得養(yǎng)。《四圣心源·六氣治法》治太陰濕土法用術(shù)甘苓澤湯，方藥組成即為白術(shù)、甘草、茯苓、澤瀉。中氣虛甚乏力懶言者，酌加黨參、黃芪。

諸師在治療血瘀型骨質(zhì)疏松癥患者時(shí)，常在溫腎宣痹湯基礎(chǔ)上加用丹參、川芎之類活血之品。在治療陰虛證骨質(zhì)疏松癥時(shí)，常用溫腎宣痹湯去附子，加枸杞子、菊花、白芍、炙鱉甲、龜板等滋陰潛陽之品。

4 典型案例

鄭某，女，60歲，退休，2013年7月12日初診。主訴：腰部疼痛活動(dòng)不利反復(fù)發(fā)作5年，近來加重?；颊?年來每值陰雨天即感腰部酸痛，疼痛以腰椎兩側(cè)為著，曾經(jīng)攝腰椎X線片提示：第3、第4、第5腰椎前緣見骨質(zhì)增生，諸腰椎椎體皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏，第1、第2腰椎體輕度壓縮性改變。腰椎CT片：第4、第5腰椎間盤和第5腰椎、第1骶椎椎間盤膨出。1個(gè)月前因家務(wù)勞累后，覺腰部沉重，晚間受涼致腰痛漸重，予以熱敷、外用膏藥，腰痛不減而漸至腰部，活動(dòng)僵硬受限。患者5年前曾有右腕部骨折病史，自覺近幾年來身高減少5cm，平素也有四肢關(guān)節(jié)疼痛，夜寐下肢抽搐?？滔拢何泛?，頸項(xiàng)腰背部自覺有風(fēng)吹感，飲食尚可，大便和小便正常，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄，脈沉弱。體格檢查：腰椎外觀無腫脹、青紫，生理前凸消失，第3～5腰椎棘突兩旁及兩側(cè)骶棘肌均有壓痛，有輕度叩擊痛，無明顯放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陰性，腰椎后伸受限，屈曲約40°。予再次復(fù)查腰椎CT：第4、第5腰椎間盤和第5腰椎、第1骶椎椎間盤膨出，椎體前緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)退變。骨密度檢查：T＝－3．4SD（T＝（骨峰值－測(cè)定值）／正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation，SD））。診斷：骨質(zhì)疏松癥。中醫(yī)證候：脾腎陽虛，治當(dāng)溫腎健脾。

予服溫腎宣痹湯15劑，結(jié)合辨病治療予以鈣爾奇－D 600mg，每日1片，阿發(fā)骨化醇0．25μg，每日2次，囑其避免彎腰負(fù)重等活動(dòng)，慢走1h，戶外活動(dòng)不少于2h。半個(gè)月后復(fù)診，腰痛減輕，屈伸旋轉(zhuǎn)均已好轉(zhuǎn)，自述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢抽搐感消失，續(xù)服溫腎宣痹湯20劑，其他治療同前。三診：腰痛基本恢復(fù)，僅有輕微的酸痛感，畏寒肢冷大為緩解，背部冷風(fēng)感也消失，睡眠好轉(zhuǎn)，舌淡苔薄，齒痕明顯減輕，脈沉細(xì)。囑其隔日服用溫腎宣痹湯1次，療程堅(jiān)持到3個(gè)月，停服湯藥，鈣爾奇及骨化醇繼用。半年后復(fù)診，患者自覺腰部?jī)H偶爾有輕微疼痛，熱敷后即緩解，腰部活動(dòng)恢復(fù)正常，復(fù)查骨密度T＝－3．1SD。

5 結(jié)語

骨質(zhì)疏松癥是一種以低骨量和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨骼脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性疾病。骨質(zhì)疏松癥主要病變部位在骨骼，發(fā)病年齡主要在老年期和老年前期，發(fā)病率高［3］，是最常見的老年病之一。中醫(yī)“腎主骨”是其最基本的理論。溫腎宣痹湯治療骨質(zhì)疏松癥正是在辨證論治的基礎(chǔ)上從溫腎入手，調(diào)護(hù)先后天之本，養(yǎng)先天之氣，固后天之本，脾腎健而寒濕自除，氣血足而筋骨得養(yǎng)，痹痛得消。

［1］郭曉黎．中醫(yī)學(xué)對(duì)骨質(zhì)疏松癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)［J］．中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，27（10）：1289－1290．

［2］金珉廷，鄭洪新．骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)特征［J］．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（4）：824－826．

［3］李平生．老年人骨質(zhì)疏松［J］．人民軍醫(yī)，2004，47（7）：419－421．