錢會(huì)南

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京　100029)

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《難經(jīng)》命門之論及臨床應(yīng)用

錢會(huì)南

(北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京100029)

[摘要]基于《難經(jīng)》命門之論，如“藏男子之精，系女子之胞”，“神精之所舍，原氣之所系”，“命門者，其氣與腎相通”，認(rèn)為命門病證虛證居多，生殖諸證多責(zé)之命門，用藥應(yīng)著意命門特點(diǎn)，治水治火，皆從命門，重視命火，不忽視陰精。

[關(guān)鍵詞]難經(jīng)；命門理論；臨床應(yīng)用

“命門”一詞，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·根結(jié)》《靈樞·衛(wèi)氣》均系指目而言?！峨y經(jīng)》首倡右腎命門說，賦予命門以不同內(nèi)涵，而且指出命門與腎的密切關(guān)系，即左腎為腎，右腎為命門，指出二者之氣相通，密不可分?！峨y經(jīng)》與《內(nèi)經(jīng)》所論之命門含義比較，相差甚遠(yuǎn)，顯然此乃命門義理及概念的重要演化與根本轉(zhuǎn)變，亦即《難經(jīng)》對(duì)命門學(xué)說的創(chuàng)新?！峨y經(jīng)》命門之論，對(duì)當(dāng)今臨床仍具有重要指導(dǎo)意義。

1《難經(jīng)》論命門的主要生理功能

關(guān)于命門的生理功能，《難經(jīng)》進(jìn)行概括論述，其后盡管對(duì)命門之名稱、形態(tài)、部位與功能等，歷代醫(yī)家有所爭(zhēng)鳴，但對(duì)于《難經(jīng)》所述命門的生理功能之論，沒有明顯分歧。

1.1藏男子之精，系女子之胞《難經(jīng)》三十六難、三十九難論述命門功能，提出“男子以藏精，女子以系胞”，認(rèn)為命門藏男子之精，系女子之胞，因而主持男女生殖功能。蓋命門是人體先天精氣與神氣藏舍之處，乃元?dú)饩S系之源。命門以其元精、元?dú)獍l(fā)育生殖器官，主宰性和生殖功能，故人體胚胎生成、男女生殖器官之生長(zhǎng)發(fā)育與性生殖活動(dòng)等，與命門有著密不可分的關(guān)系，臨床生殖系統(tǒng)疾病多從補(bǔ)益命門著手。

1.2神精之所舍，原氣之所系《難經(jīng)·三十六難》云：“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也?！标U發(fā)了命門與人之神精和元?dú)獾拿芮嘘P(guān)系。蓋人之胚胎乃父母生殖之精凝聚而產(chǎn)生，此謂先天之精；精化氣，即胚胎中之生氣，是為元?dú)?；元?dú)獍l(fā)揮生理作用，則機(jī)體具有生命本能，稱之元神。此三者均藏于命門，故云先天之本者實(shí)為命門，得后天之培育才能源泉不絕。故《難經(jīng)·六十六難》曰：“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。”提出臍下之腎間動(dòng)氣，是維持人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，也是十二經(jīng)脈的根本，故稱腎間動(dòng)氣即原氣。

《難經(jīng)·八難》云：“諸十二經(jīng)脈者，皆系于生氣之原……十二經(jīng)脈之根……三焦之原。”明確指出人體十二經(jīng)脈與元?dú)饷芮邢嚓P(guān)，三焦主通行原氣，其功能是將原氣輸布于人體全身?！峨y經(jīng)·六十六難》曰：“原者，三焦之尊號(hào)也，故所止輒為原?！闭f明原穴是元?dú)馔ㄟ^三焦輸注于十二經(jīng)脈的集聚之處，故三焦之氣所留止的穴位稱為原穴。而且《難經(jīng)·六十六難》還提出：“五臟六府之有病者，皆取其原也?！标U述了原穴是原氣輸注留止于十二經(jīng)脈的部位，刺激原穴可以通達(dá)三焦原氣，激發(fā)臟腑氣化，調(diào)整臟腑功能，故五臟六腑有病，可以取各經(jīng)之原穴進(jìn)行治療。

1.3命門者，其氣與腎相通 關(guān)于命門與腎的關(guān)系，《難經(jīng)》有多處論述，其直接論述者有兩處：其一，《難經(jīng)·三十六難》曰：“腎兩者，非皆腎也，其左者為腎，右者為命門?！逼涠?，《難經(jīng)·三十九難》云：“命門者，……其氣與腎通?！敝赋鲎竽I右命門，命門與腎相通。間接闡釋者亦有兩處：其一，《難經(jīng)·八難》：“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也?！逼涠?，《難經(jīng)·六十六難》曰：“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原。”此處所謂“腎間動(dòng)氣”，指命門即元?dú)?，且有命門在腎間之意?！峨y經(jīng)》明言右腎為命門，又蘊(yùn)含命門在腎間之意。對(duì)于命門與腎的關(guān)系后世爭(zhēng)論頗多，然而，根據(jù)《難經(jīng)》的六十六難、八難，謂腎間動(dòng)氣為生氣之原，而命門又是維系原氣生生不已之所在，故多數(shù)醫(yī)家主腎間之說。而言右寓火、寓陽，則是重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)陽主動(dòng)，命門主生生不已之德。

2《難經(jīng)》命門理論的臨床應(yīng)用

2.1命門病證虛證居多人之胚胎乃父母生殖之精凝聚結(jié)合而成，是謂先天之精(元精)；精化氣，即胚胎中之生氣，是為元?dú)?；元?dú)獍l(fā)揮其生理作用，機(jī)體便具有生命本能，故先天之本者實(shí)為命門，其為人先天根本，唯患其不足，因而臨床命門病證多為虛證。

命門元精不足，元?dú)馍煞υ?，臟腑虛怯，抗邪功能低下，先天稟賦薄弱?；蛏w弱，發(fā)育不良，易出現(xiàn)五軟、五遲之證，或易感外邪而為病。臨床選用加味地黃丸合補(bǔ)中益氣湯，寓意以益先天為主，補(bǔ)后天為輔。亦可主用補(bǔ)中益氣湯合地黃丸，則是以補(bǔ)后天為主，益先天為輔。命門精氣虛損者，其治療如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“精不足者，補(bǔ)之以味?！倍嘤醚庥星橹?，如紫河車、鹿茸、鹿角膠、蛤蚧、阿膠、豬骨髓，或選用入腎命而味咸汁濃之物，如熟地黃、天冬、麥冬、玄參。

2.2生殖諸證責(zé)之命門《難經(jīng)·三十六難》提出，命門“男子以藏精，女子以系胞”，究其義在于胚胎生成，命門以其元精、元?dú)獍l(fā)育生殖器官，主宰性和生殖活動(dòng)，故男女生殖器官之生長(zhǎng)發(fā)育與性生殖功能，從其根本來看，均與命門有著密切關(guān)系，因此，臨床生殖系統(tǒng)相關(guān)病證多責(zé)之命門。

男女生殖器官發(fā)育不全，歸因于命門精氣薄弱或缺陷，致其先天稟賦不足。若幼童尚在發(fā)育之中，可補(bǔ)益腎命精氣，以促其發(fā)育，如婦女先天不足的閉經(jīng)或經(jīng)少、不孕等癥，治本之法應(yīng)從腎命入手，諸如填補(bǔ)精血、振奮命元、調(diào)理陰陽之類，臨證酌用紫河車、黃精、何首烏、淫羊霍、肉蓯蓉、枸杞子、熟地黃、女貞子、鹿角膠、補(bǔ)骨脂、巴戟天等。生殖系統(tǒng)多種病證，諸如婦女不孕、經(jīng)閉、崩漏，男子陽痿、遺精滑泄、不育，若辨證屬于虛者，治法立足于腎命之本，或兼調(diào)肝脾。蓋婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理特點(diǎn)，皆與沖、任息息相關(guān)。而沖任督一源三歧，其均根于腎命，故婦科諸證，尤其是虛者，無不歸根于腎命。男子生殖器官器質(zhì)病變，以及性功能障礙、不育癥，其虛者主要責(zé)于肝脾腎命，而以腎命為其本，如溫補(bǔ)腎陽命門，可酌選肉桂、附子、巴戟天、淫羊藿、仙茅、補(bǔ)骨脂、菟絲子、鎖陽等，代表方如右歸飲、右歸丸；滋養(yǎng)腎陰，可以酌選桑椹、黃精、龜板、玄參、熟地黃、山茱萸、枸杞子、何首烏、女貞子等。固腎澀精，則可酌選覆盆子、桑螵蛸、益智仁、補(bǔ)骨脂、山茱萸、金櫻子、芡實(shí)等。

2.3用藥著意命門特點(diǎn)命門火衰,補(bǔ)陽助火，藥用附子、肉桂、鹿茸、仙茅、胡蘆巴、淫羊藿、蛇床子、益智仁、補(bǔ)骨脂之類。補(bǔ)真陰不足者,多選用補(bǔ)陰之藥,如熟地黃、山茱萸、枸杞子。引火歸原，則針對(duì)元陽浮越,腎火上升而設(shè)之變治方法。如命門火衰,虛陽上越的上熱下寒之證，臨床常用辛熱通腎之肉桂、附子以溫補(bǔ)下元真火,遂使浮火得降，元陽復(fù)歸命門,上下內(nèi)外得以溫養(yǎng)[1]。某些疑難病證,若已導(dǎo)致元陽之虧，或真陰耗損，治以甘溫扶陽、補(bǔ)養(yǎng)精血,使命門之水火得以協(xié)調(diào),從而扭轉(zhuǎn)病勢(shì),轉(zhuǎn)危為安。但是需要注意其適應(yīng)證應(yīng)以虛寒為主,溫?zé)嶂t不相適宜[2]。補(bǔ)命門止遺尿，治療機(jī)制重在溫陽止遺,補(bǔ)命門之火,腎陽充,命門火足,則遺尿自止[3]。調(diào)整命門水火，以及滋補(bǔ)腎臟之法，也可以應(yīng)用于眼科、婦科、腫瘤以及血液系統(tǒng)等疾病[4]。

2.4治水治火,皆從命門《景岳全書》提出：“五臟之本,本在命門；神氣之本,本在元精?！币虼?，無論水虧或火衰,其治療皆求諸于命門真陰,正如《古今匯粹》所謂：“欲治真陰,而舍命門,非其治也”。因命門與腎其氣相通,故《類經(jīng)圖翼》云：“治水治火,皆從腎氣,此正重在命門?！痹谥文I方面,注意補(bǔ)腎之法,真陰為本；育陰為用,涵陽為度；扶陽之妙,培陰生陽。即《景岳全書》所謂“善補(bǔ)陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭”。

2.5重視命火，不忽視陰精趙獻(xiàn)可在命門疾病的治療上從陰陽、水火二氣的盛衰入手,提出“加意命火,不忽陰精”的治則。對(duì)歷代醫(yī)家用藥的研究結(jié)果顯示，血肉有情之品，即蟲、獸、禽以及人部的用藥,占1/3以上；藥性以溫性為主,占所有命門用藥的66.2%，其次是熱性、平性和寒性。研究表明，歷代醫(yī)家對(duì)命門用藥時(shí)對(duì)藥性的認(rèn)知是相對(duì)平和的,既運(yùn)用溫補(bǔ)之法,又不完全是取燥熱峻補(bǔ)之劑來填命門之火,而是兼顧命門水火互涵的生理特性[5]。

此外，尚有基于腎與命門密切相關(guān)，從腎命理論探討腎與骨的生理病理關(guān)系，提出可以運(yùn)用腎命理論指導(dǎo)常見骨病，諸如原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、骨性關(guān)節(jié)炎及骨腫瘤的治療[6]。以及運(yùn)用命門理論指導(dǎo)艾滋病的治療。臨床艾滋病的中晚期，多表現(xiàn)為形體耗損嚴(yán)重，命門元?dú)馓摀p，臟腑功能失調(diào)，免疫功能極度低下的狀態(tài)，由于正氣抗邪能力嚴(yán)重下降，引發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染而死亡。從命門學(xué)說入手，治療以填精補(bǔ)血，養(yǎng)陰治形為先，也重視培補(bǔ)元?dú)鈱?duì)中晚期艾滋病治療的重要性，從調(diào)理脾腎先后天之本，以治其根本?？傄愿蕼刂诽罹涡危嘌a(bǔ)元?dú)鉃榛驹瓌t，對(duì)于延緩疾病的發(fā)展速度，改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量有積極作用[7]。

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由此可見，皮膚病的發(fā)生與日常生活息息相關(guān)。因此，平時(shí)有針對(duì)性地提前預(yù)防或在患病過程中采取正確調(diào)護(hù)，能有效地預(yù)防皮膚病的發(fā)生或促進(jìn)其痊愈，并防止復(fù)發(fā)。另外，皮膚病的治療，還需要患者自身的配合。《素問·湯液醪醴論》提到：“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服，此之謂也。”這里的“病”可以有兩種理解方式，其一為“疾病”，即臨證治療應(yīng)圍繞本次疾病來進(jìn)行；其二為“患者”，即治療過程中，患者需發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性，依靠藥物的同時(shí)，還應(yīng)遵照醫(yī)囑，改變一些不當(dāng)?shù)纳罘绞?。通過醫(yī)患雙方的相互配合，才能取得更好的治療效果。

·理論研究·

收稿日期：(2014-09-08；編輯：張倩)

作者簡(jiǎn)介：錢會(huì)南(1955-)，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

基金項(xiàng)目：國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2013CB532001)

[中圖分類號(hào)]R221.9[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2015.01.001