岳曉紅 單 巖

1）鄭州大學護理學院 鄭州 450052 2）鄭州大學第一附屬醫(yī)院 鄭州 450003

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2013-01—2015-01收治的80 例糖尿病腎病并發(fā)腦神經(jīng)病變患者，男44例，女36例，年齡46～76（66．2±1．6）歲；病程6～26（10．6±2．6）a；血糖（空腹）7．0～19．8（12．3±1．2）mmol／L；糖化血紅蛋白值為（9．54±2．21）%。合并高血壓40 例，高血脂70 例，聽神經(jīng)病變56例，面神經(jīng)病變24例，完全性動眼神經(jīng)病變4例，部分動眼神經(jīng)病變4例，外展神經(jīng)病變6例，滑車神經(jīng)病變2例，面神經(jīng)合并動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)病變2例。累及聽神經(jīng)表現(xiàn)為聽覺障礙，耳鳴，進行性耳聾；累及面神經(jīng)，表現(xiàn)為口角歪斜，不能鼓氣，患側額紋變淺，表情肌癱瘓，患側鼻唇溝平坦，口角偏向健側等周圍神經(jīng)性面癱表現(xiàn)；累及動眼神經(jīng)引起提上瞼肌、上直肌、下直肌、下斜肌，內直肌麻痹，多為單側，表現(xiàn)為完全性動眼神經(jīng)麻痹：瞳孔不規(guī)則，對光反射遲鈍，眼瞼下垂、眼球活動障礙、眼球處于外下斜位等癥狀；累及外展神經(jīng)引起眼外直肌麻痹，表現(xiàn)為眼內斜視，外展運動障礙，伴復視；累及滑車神經(jīng)引起上斜肌麻痹，眼球向下外方向運動障礙，除向上外方向注視時不出現(xiàn)復視之外，眼球向各方向運動時皆有復視。

1．2 診斷標準 入院后均行實驗室、頭部CT 和MRI檢查，排除其他病變引起的腦神經(jīng)病變，如排除顱內占位、腦梗死、眼球后占位、重癥肌無力眼肌型，聽神經(jīng)瘤、內耳膜迷路病變、傳導性聽力減退、顱底病變癥候群等。排除有出血傾向，嚴重肝功能不全者［1］。

1．3 治療方法 80例均給予生活方式干預，在糾正血脂異常、控制高血壓、嚴格控制高血糖并保持血糖穩(wěn)定的基礎上，給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、抗氧化應激、改善代謝紊亂等治療。甲鈷胺注射液1mg，靜脈注射，避光，1次／d；前列地爾注射液10μg加氯化鈉注射液10mL，靜脈注射，1次／d；α-硫辛酸0．6g加氯化鈉注射液100mL靜滴，避光，1次／d；依帕司他膠囊口服50mg，3次／d，口服。均住院治療1個月，癥狀消失，不給予后續(xù)口服改善循環(huán)及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，癥狀仍存在或部分存在，給予后續(xù)口服藥物：甲鈷胺片1 mg，3次／d，口服；西洛他唑100mg，2次／d，口服；硫辛酸膠囊0．6g，1次／d，口服，治療1～5個月，總療程6個月。在治療過程中無過敏反應，無明顯不良反應。

1．4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18．0統(tǒng)計學軟件進行分析，以痊愈、好轉、無效作為因變量，年齡、性別、病程、空腹靜脈血糖、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)作為自變量進行Logistic回歸分析。

2 結果

2．1 療效 經(jīng)過1～6個月治療后，痊愈50例，好轉26例，無效4例，有效率95．0%。

2．2 危險因素分析 Logistic回歸分析結果顯示，年齡、性別、空腹血糖的偏回歸系數(shù)χ2檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），可見年齡、性別、空腹血糖對糖尿病腦神經(jīng)病變預后無影響；病程、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)的偏回歸系數(shù)χ2檢驗差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），可見病程、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)對糖尿病腦神經(jīng)病變預后有重要影響。見表1。

表1 Logistic回歸主要危險因素分析

3 討論

糖尿病腎病是一組由多病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。目前我國20歲以上的成年糖尿病患病率為9．7%，已嚴重影響人們的生活，對糖尿病的防治迫在眉睫。其并發(fā)癥較多，腦神經(jīng)病變是其糖尿病性周圍神經(jīng)病變的一種，并不罕見［2］。脂聯(lián)素是源于脂肪組織的30kDa的蛋白質，被認為是一種重要的胰島素敏感性，血脂異常的調節(jié)因子。脂聯(lián)素還具有一定抗感染作用，與許多炎癥因子呈負相關，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、轉化生長因子-β（TGF-β）和CRP等，與糖尿病及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關［3］。有研究發(fā)現(xiàn)，脂聯(lián)素通過降低TGF-β及增加nephrin mRNA 的表達，從而減少早期糖尿病腎病蛋白尿，同時通過降低內皮素-1、纖溶酶原激活劑抑制劑-1和iNOS及增加eNOS基因表達而改善血管內皮功能障礙。有研究表明，糖尿病腎病時APN 與腎小管損傷及腎小管間質炎癥反應的程度成比例增加，APN 的增加可能是一種自我保護機制，通過抗感染作用從而減輕糖尿病腎病微血管損害［4］。CRP是臨床最有效的炎癥標志物，其本身還有炎癥因子的作用，通過多種途徑導致腎臟損傷，是糖尿病腎病微量白蛋白尿的獨立危險因素。

糖尿病腎病周圍神經(jīng)病變發(fā)病機制目前尚未完全闡明，目前認為主要是由于血糖等代謝紊亂導致的氧化應激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子缺乏等。近年來報道的主要有以下學說：氧化應激學說；微血管病變學說；代謝障礙學說：多元醇通路代謝異常，脂質代謝障礙，糖化蛋白形成，神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏及作用降低，免疫因素［5］。MAGE 是將1d內血糖的波動幅度即高峰和低值體現(xiàn)出來，其優(yōu)點是準確且其變化不依賴于血糖的整體水平，有學者認為MAGE 是最能體現(xiàn)血糖波動的“金標準”。PPGE 是評估餐后血糖穩(wěn)定性的重要參數(shù)。糖尿病腎病患者血糖波動改善后，CRP水平顯著下降，而APN 水平明顯上升，APN 與ACR、MAGE 及PPGE水平呈負相關。有研究認為，應用諾和銳30R 治療改善DM患者餐后血糖，增加APN 水平，從而減輕DM 患者動脈硬化程度。有學者對28例2型糖尿病患者進行臨床觀察，米格列醇通過改善餐后血糖，增加APN 水平，從而降低糖尿病患者尿白蛋白排泄率［6］。因此，認為血糖波動與早期糖尿病腎病密切相關，通過改善血糖波動，增加糖尿病腎病APN 水平對腎臟起保護作用，但是目前具體作用機制仍需進一步研究。

本研究顯示，糖尿病腎病并發(fā)腦神經(jīng)病變多發(fā)于中老年患者，男女發(fā)病率未見明顯差異。其發(fā)病率與糖尿病遠端型對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變、糖尿病急性痛性神經(jīng)病變、糖尿病自主神經(jīng)病變的發(fā)病率比較，發(fā)病率相對偏低，但隨著實驗室檢查、儀器檢查及糖尿病神經(jīng)病變檢查方法的增多，其診斷率明顯提高。臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，糖尿病并發(fā)腦神經(jīng)病變多累及單側腦神經(jīng)，雙側受累較少見，其中聽神經(jīng)病變最多，其次是面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)，滑車神經(jīng)較少見，復合腦神經(jīng)病變更少見。其中聽神經(jīng)占70%，面神經(jīng)占30%，動眼神經(jīng)占10%，外展神經(jīng)占7．3%、滑車神經(jīng)占2%，與以往報道的腦神經(jīng)病變中聽神經(jīng)占50%～70%，面神經(jīng)占2%～10%，動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、滑車神經(jīng)各占0．9%～2%［7］報道的發(fā)病率偏高。糖尿病復合腦神經(jīng)病變發(fā)病率雖然低，在診斷時要慎重，要排除因外傷、骨折、血腫、腫瘤、急慢性炎癥引起的眶上裂癥候群及眶尖癥候群，排除垂體瘤、顱咽管瘤或鼻咽癌、頸動脈海綿竇瘺引起的海綿竇癥候群。

本研究顯示，年齡、性別、空腹靜脈血糖不是本病的影響因素，病程、高血壓、高血脂是本病的危險因素，年齡、性別、空腹血糖的偏回歸系數(shù)χ2檢驗差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），提示年齡、性別、空腹靜脈血糖對糖尿病腦神經(jīng)病變預后影響較小，和國內外研究報道結論基本一致；病程、糖化血紅蛋白、高血壓、高血脂、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等因素差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），提示其與糖尿病腦神經(jīng)病變預后有重要影響，只有良好控制血糖、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)方能有效的改善患者預后，進一步促進患者生活質量的提高。另外，本研究數(shù)據(jù)為今后臨床對糖尿病腦神經(jīng)病變的早期預防、早期診治以及預后評估提供了參考依據(jù)。

綜上所述，病程長、高血壓、高血脂是糖尿病腎病腦神經(jīng)病變的相關危險因素，良好控制血糖、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)對預防糖尿病腦神經(jīng)病變有重要意義。

［1］楊旭斌，朱延華，陸瑩．Ewing試驗及心率變異性對初診2型糖尿病患者心血管自主神經(jīng)病變診斷的比較［J］．中華糖尿病雜志，2012，32（6）：328-333．

［2］中國醫(yī)師協(xié)會內分泌代謝醫(yī)師分會制定．糖尿病周圍神經(jīng)病變診療規(guī)范［J］．中國糖尿病雜志，2009，8（17）：638-640．

［3］苗青，呂卓入，夏仲淘．非胰島素依賴型糖尿病患者心血管自主神經(jīng)功能與心率變異性［J］．中華心血管病雜志，1998，25（4）：256-259．

［4］馮波，李栩，李惠芝．糖尿病性心自主神經(jīng)末梢神經(jīng)病變與糖尿病微血管并發(fā)癥的關系［J］．中國糖尿病雜志，2002，2（3）：142-144．

［5］張月霞，藍宇．有胃腸癥狀糖尿病患者自主神經(jīng)功能的變化研究［J］．中華全科醫(yī)師雜志，2010，23（11）：765-768．

［6］潘宏偉，周勝華，劉啟明．高血壓病患者的心臟變時性與心率變異性［J］．中華高血壓雜志，2007，17（12）：988-991．

［7］黎雅清，李路．2型糖尿病患者心率變異度影響因素分析［J］．中國糖尿病雜志，2007，6（3）：161-163．