任曉敏，李 麗，馬穎君

（無錫市人民醫(yī)院 a.靜脈輸液護(hù)理門診；b.神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214023）

腦出血患者PICC置管前超聲探查頸內(nèi)靜脈的效果觀察

任曉敏a，李 麗a，馬穎君b

（無錫市人民醫(yī)院 a.靜脈輸液護(hù)理門診；b.神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214023）

目的探討腦出血患者PICC置管前超聲探查頸內(nèi)靜脈的應(yīng)用效果。方法選取我院神經(jīng)外科行超聲引導(dǎo)下改良塞丁格置入PICC腦出血患者100例，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對照組各50例，對照組給予常規(guī)PICC操作方法，觀察組在常規(guī)操作方法基礎(chǔ)上給予置管前行超聲探查頸內(nèi)靜脈。觀察比較2組腦出血患者PICC操作時(shí)間及導(dǎo)管異位發(fā)生率。結(jié)果觀察組置入PICC后導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），觀察組PICC操作時(shí)間短于對照組（P＜0.01）。結(jié)論對置入PICC的腦出血患者置管前行超聲探查頸內(nèi)靜脈，并對頸內(nèi)靜脈進(jìn)行體表定位便于PICC送管時(shí)助手按壓頸內(nèi)靜脈，可有效預(yù)防PICC操作時(shí)導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈，并減少置管操作時(shí)間。

超聲探查；PICC；導(dǎo)管異位

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）為危重患者提供了一條安全理想輸液通道[1]，但是導(dǎo)管尖端位置異常是置入PICC后常見的并發(fā)癥之一，尤其是頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位發(fā)生率高達(dá)3%～37%[2]，由于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[3-4]。腦出血患者由于頸項(xiàng)強(qiáng)直或出血煩躁者因不能配合轉(zhuǎn)頭等原因頸內(nèi)異位更易發(fā)生[5-6]，PICC導(dǎo)管異位中大多誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈，B超顯影能較直觀地判斷頸內(nèi)靜脈異位[7-8]，一旦發(fā)現(xiàn)隨即調(diào)管。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，PICC操作時(shí)腦出血患者由于氣管切開、不能進(jìn)行體位配合、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定使血管顯影模糊、血管內(nèi)瓣膜干擾，在PICC置管后行超聲探查發(fā)生PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的漏判或誤判，如漏判則待床邊X胸片檢查確認(rèn)導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈后再行調(diào)整；如非頸內(nèi)靜脈異位者誤判為異位則進(jìn)行無謂的調(diào)管，兩者均增加置管操作時(shí)間，同時(shí)對有頸內(nèi)靜脈解剖位置偏移者采用常規(guī)部位指壓法不能有效的阻斷導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，從而導(dǎo)致導(dǎo)管異位的發(fā)生。對我院神經(jīng)外科行超聲引導(dǎo)下改良塞丁格置入PICC腦出血患者在常規(guī)PICC操作方法基礎(chǔ)上給予置管前行超聲探查頸內(nèi)靜脈，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年3月—2014年12月選取我院神經(jīng)外科住院的腦出血患者,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡15～80歲，符合置入PICC適應(yīng)證并首次置管，需要靜脈輸注刺激性藥物，在超聲導(dǎo)引下行塞丁格技術(shù)經(jīng)上臂置入PICC，經(jīng)患者或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有同側(cè)鎖骨下靜脈置管發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位史、頸部疾病者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇腦出血患者100 例,年齡（56.75±13.45）歲,根據(jù)患者置管先后順序編號,按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各50例。觀察組男 26 例,女 24 例;年齡 22～80（54.86±12.76）歲；疾病類型：蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，基底節(jié)出血破入腦室2例，小腦出血6例，頂葉腦出血7例，顳頂腦內(nèi)血腫8例，外傷性硬膜外出血8例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤6例，外傷性額顳頂枕硬膜下出血5例；置管途徑：左上肢貴要靜脈18例，右上肢貴要靜脈24例，左上肢肱靜脈5例,右上肢肱靜脈3例;有無行氣管切開：有16例，無34例；有無腦室引流者，有28例，無24例；根據(jù)意識(shí)障礙程度評判標(biāo)準(zhǔn)[9]患者意識(shí)清醒6例，嗜睡20例，昏睡14例，淺昏迷10例。對照組男27 例，女 23 例；年齡 18～78（57.86±16.34）歲；疾病類型：蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，基底節(jié)出血破入腦室2例，小腦出血9例，頂葉腦出血6例，顳頂腦內(nèi)血腫8例，外傷性硬膜外出血8例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤6例，外傷性額顳頂枕硬膜下出血4例；置管途徑：左上肢貴要靜脈23例，右上肢貴要靜脈21例，左上肢肱靜脈4例,右上肢肱靜脈2例；有無行氣管切開：有22例，無28例；有無腦室引流者，有30例，無20例；意識(shí)障礙程度：意識(shí)清醒5例，嗜睡22例，昏睡15例，淺昏迷8例。腦出血患者均選用巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜4 Fr PICC導(dǎo)管，本研究PICC操作者共由2名輸液治療?？谱o(hù)士，均獲得PICC操作資格認(rèn)證書，均為主管護(hù)師，從事護(hù)理工作17年以上。2組患者的性別、年齡、疾病類型、氣管切開情況、腦室引流情況、意識(shí)障礙程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 置管前在常規(guī)超聲探查評估上肢靜脈后，增加同側(cè)頸內(nèi)靜脈超聲探查，鎖定靠近鎖骨上凹處的頸內(nèi)靜脈體表定位作為送管時(shí)助手按壓的精準(zhǔn)部位并用記號筆作標(biāo)記，并對靜脈瓣、血管顯影不清者詳細(xì)辨認(rèn)，以便與置管操作時(shí)的頸內(nèi)靜脈情況作對比。置管操作參照美國靜脈輸液協(xié)會(huì)有關(guān)PICC操作規(guī)則[9],行超聲導(dǎo)引下改良塞丁格PICC置管術(shù),穿刺成功后在插管鞘處置入PICC導(dǎo)管,當(dāng)送入20 cm時(shí)助手徒手阻斷頸內(nèi)靜脈防止導(dǎo)管誤入，按壓部位為置管前超聲探查到的同側(cè)頸內(nèi)靜脈精準(zhǔn)體表標(biāo)記位置，置管者繼續(xù)送管至預(yù)測刻度后，助手立即超聲探查頸內(nèi)靜脈判斷有無導(dǎo)管異位。如發(fā)生異位時(shí)超聲下探查血管橫截面可見有導(dǎo)管的強(qiáng)回聲點(diǎn)，探頭旋轉(zhuǎn)90°，縱向觀察頸內(nèi)靜脈縱截面有等號樣強(qiáng)回聲線[10]，同時(shí)操作者抽吸8～10 mL生理鹽水從導(dǎo)管尾端脈沖式推注導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈時(shí)，會(huì)產(chǎn)生渦流呈現(xiàn)出高亮度水流顯影，且隨著脈沖推注生理鹽水力度的強(qiáng)弱而改變[7]，并與置管前頸內(nèi)靜脈顯影進(jìn)行對比，排除瓣膜干擾、內(nèi)膜粗糙顯影模糊等現(xiàn)象，進(jìn)而進(jìn)一步確定導(dǎo)管有無異位。如發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈異位則即刻進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)整直至頸內(nèi)靜脈未見導(dǎo)管顯影，再行胸部X線攝片確定導(dǎo)管頭端位置。床邊調(diào)管方法:在無菌屏障未破壞的情況下退出導(dǎo)管10 cm并撤出導(dǎo)管內(nèi)5 cm支撐導(dǎo)絲[11]，助手按壓同側(cè)頸內(nèi)靜脈，置管者重新送管到預(yù)定刻度后，頸內(nèi)靜脈內(nèi)未見導(dǎo)管影提示導(dǎo)管未異位于頸內(nèi)靜脈。

1.2.2 對照組 置管前常規(guī)評估上肢置管靜脈，穿刺成功后自插管鞘送PICC管，當(dāng)導(dǎo)管送入20 cm時(shí)，助手采用常規(guī)指壓法[12]阻斷頸內(nèi)靜脈防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，即助手站于患者頭側(cè)將拇指向上，集其他四指力量于患者同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)中內(nèi)1/2處下壓，用力按壓至最底部，其余操作步驟同觀察組。

1.3 評價(jià)指標(biāo) 觀察比較2組腦出血患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位發(fā)生率及PICC操作時(shí)間。導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率：導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈為導(dǎo)管理想位置，導(dǎo)管頭端位于頸內(nèi)靜脈者稱為導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈[13]。PICC操作時(shí)間：采用秒表計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，從置管前床邊評估患者置管靜脈開始至置入PICC后X線定位導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈時(shí)結(jié)束。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組置入PICC后導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。觀察組PICC操作時(shí)間為（30.38±2.75）min，對照組為（37.60±9.49）min，觀察組PICC 操作時(shí)間短于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 2組腦出血患者PICC操作時(shí)間及導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率的比較

3 討論

3.1 置管前行超聲探查頸內(nèi)靜脈，可降低導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的發(fā)生率 肘上靜脈行超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置入PICC，未選擇頭靜脈置管可降低導(dǎo)管頭端腋下靜脈異位的發(fā)生，導(dǎo)管異位主要發(fā)生頸內(nèi)靜脈[14]。頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，靜脈下端呈紡錘形膨大且管腔經(jīng)常處于開放狀態(tài)，導(dǎo)管較易誤入[15]。有研究報(bào)道，PICC送管時(shí)頸內(nèi)靜脈阻斷法有上舉上臂法[16]、轉(zhuǎn)頭法、指壓法和指壓器法[12]，上舉上臂法和轉(zhuǎn)頭法均使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的角度變小，指壓法和指壓器法都是按頸內(nèi)靜脈的解剖位置按壓阻斷，減少了頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生。由于腦出血患者存在頸項(xiàng)強(qiáng)直、意識(shí)障礙、腦室引流、氣管切開等情況，患者無法配合，導(dǎo)致上舉上臂法和轉(zhuǎn)頭法效果欠佳。本研究結(jié)果顯示：觀察組置入PICC后導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。對照組有8例頸內(nèi)靜脈位置偏向鎖骨上窩中外1/2處，按照常規(guī)指壓內(nèi)鎖骨上窩中內(nèi)1/2處則沒有做到有效阻斷，3例患者超聲引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，經(jīng)超聲探查定位做到精準(zhǔn)阻斷頸內(nèi)靜脈，均床邊1次調(diào)管成功；5例患者PICC置管后行超聲探查發(fā)生PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈的漏判，行胸片X線后確診為導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈，重新建立最大無菌化屏障行床邊調(diào)管，其中4例1次成功；1例頑固性異位，經(jīng)多次調(diào)管失敗，撤導(dǎo)絲5 cm送管到預(yù)定刻度后導(dǎo)絲復(fù)位均有阻力，胸部X線顯示導(dǎo)管頭端均位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)，最終使用中長導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端位于鎖骨下靜脈近心端，1個(gè)月療程結(jié)束后順利拔管。導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈原因可能為腦出血患者常存在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定使頸內(nèi)靜脈充盈不足而顯影模糊，加上患者存在意識(shí)障礙、頸項(xiàng)強(qiáng)直、腦室引流等體位不能配合超聲探查時(shí)的頸部伸展姿勢，氣管切開處的傷口敷料使探查面積狹窄，降低了超聲判斷導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的準(zhǔn)確度。觀察組有6例頸內(nèi)靜脈位置偏向鎖骨上窩中外1/2，本研究采用置管前超聲探查頸內(nèi)靜脈后，鎖定靠近鎖骨上凹處的頸內(nèi)靜脈體表定位作為送管時(shí)助手按壓的精準(zhǔn)部位并用記號筆作標(biāo)記。送管時(shí)助手按壓標(biāo)記部位，能有效阻斷頸內(nèi)靜脈，對頸內(nèi)靜脈解剖位置異?；蝮w位配合較差的腦出血患者可減少PICC導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈發(fā)生。觀察組PICC操作時(shí)超聲下及時(shí)發(fā)現(xiàn)1例導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈，即刻行床邊調(diào)管1次成功。

3.2 置管前行超聲探查頸內(nèi)靜脈，PIC C置管操作時(shí)間較短 本研究結(jié)果顯示：觀察組PICC操作時(shí)間短于對照組（P＜0.01）。究其原因，對照組8例導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈，3例患者超聲引導(dǎo)下發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈，經(jīng)超聲探查定位做到精準(zhǔn)阻斷頸內(nèi)靜脈及時(shí)調(diào)管，5例通過胸部X線檢查確認(rèn)的漏判，重新建立無菌區(qū)行床邊調(diào)管后再次拍攝胸片，以致PICC操作時(shí)間延長。在置入PICC后行超聲探查誤判PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈進(jìn)行調(diào)管，以致延長操作時(shí)間，對照組有3例在置管后超聲探查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈內(nèi)有疑似導(dǎo)管影，出現(xiàn)高亮度類似流水影，為了避免胸部X線確定異位頸內(nèi)靜脈后再進(jìn)行調(diào)管的不及時(shí)性，在無菌屏障未破壞的情況下先行床邊調(diào)管，退出導(dǎo)管至導(dǎo)管刻度剩余10 cm時(shí)，此時(shí)導(dǎo)管退出頸內(nèi)靜脈，但超聲下顯示頸內(nèi)靜脈內(nèi)高亮度影仍未消失方才確認(rèn)為誤判，此時(shí)助手指壓頸內(nèi)靜脈阻斷后再次送管至預(yù)定刻度。咨詢超聲診斷醫(yī)學(xué)科專家分析原因，可能為高亮點(diǎn)的瓣膜影和血流沖擊瓣膜后的類似流水漩渦影誤認(rèn)為導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。觀察組在置管前有8例顯示頸內(nèi)靜脈顯影模糊，送管后通過超聲下血管橫縱截面和推注生理鹽水[7]，并與置管前頸內(nèi)靜脈顯影作對比，排除瓣膜干擾、內(nèi)膜粗糙顯影模糊等現(xiàn)象，進(jìn)一步確定導(dǎo)管無異位，避免誤判導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈，進(jìn)而縮短PICC操作時(shí)間。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.052

2014-12-08

2012年江蘇省科技廳自然科學(xué)科研項(xiàng)目（BK2012099）

任曉敏（1975-），女，江蘇無錫人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]