賁洪玲，宋璐璐，任 彤

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 干部三病房，黑龍江 哈爾濱 150001）

行為分階段轉(zhuǎn)變理論在老年糖尿病腎病腹膜透析患者健康教育中的應(yīng)用

賁洪玲，宋璐璐，任 彤

（哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 干部三病房，黑龍江 哈爾濱 150001）

目的探討行為分階段轉(zhuǎn)變理論在老年糖尿病腎病行腹膜透析患者健康教育中的應(yīng)用。方法選擇104例老年糖尿病腎病持續(xù)腹膜透析的患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，對照組采用常規(guī)治療及傳統(tǒng)健康教育，觀察組在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上對患者進行基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的健康教育，干預時間6個月，在患者入院1周內(nèi)及實施干預6個月后進行容量負荷、糖代謝指標、自護行為的評估。結(jié)果觀察組患者血壓、體質(zhì)量、透析液超濾量、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白較對照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組自護行為總體飲食、運動、血糖監(jiān)測3個維度較對照組有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的護理干預能有效幫助老年糖尿病腹膜透析患者改善容量負荷，控制血糖，提高患者的自護行為。

行為分階段轉(zhuǎn)變理論；糖尿病腎??；血糖；容量負荷；自護行為

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy,DN）是糖尿病較為常見的微血管并發(fā)癥，在糖尿病患者中發(fā)病率為20%~40%，是糖尿病主要致死原因之一[1]。隨著糖尿病患者人數(shù)的快速增長，糖尿病腎病的發(fā)病率逐年上升，其中腹膜透析作為慢性腎功能衰竭替代治療手段己被越來越多的患者接受[2]，腹膜透析能夠幫助患者清除體內(nèi)部分的代謝廢物與多余的水分，保護患者殘余腎功能，越來越多的患者選擇腹膜透析作為糖尿病腎病治療方式[3]。葡萄糖作為腹膜透析的滲透液容易造成患者容量超負荷，引起心血管并發(fā)癥，容量超負荷直接影響老年腹膜透析患者的持續(xù)治療，是患者退出治療的主要原因[4]。行為分階段轉(zhuǎn)變理論 （trans theoretical model and stages of change,TTM）由心理學家Prochaska提出，該理論關(guān)注人的行為變化過程及需求，將行為變化分為無意圖期、意圖期、準備期、行動期、維持期5個不同的階段，并指出行為改變的過程與行為變化階段相匹配，該理論用來幫助患者改變他們的不健康行為[5]。因此本研究旨在探討老年糖尿病腎病腹膜透析患者實施以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的健康教育，分析其干預效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法抽取2012年3月—2014年3月在我院行腹膜透析治療的老年糖尿病腎病患者104例。納入標準：符合WHO 1999年標準，即空腹血糖高于 7 mmol／L或（和）餐后2 h血糖高于11.1 mmol／L；腎臟損害并行腹膜透析治療＞3個月；知情同意。男性56例，女性48例，年齡61～79（65.42±8.28）歲，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組各52例，兩組患者的性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預方法 對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予包括飲食、運動、心理、生活方式等方面的常規(guī)健康教育，通過講座的形式向患者普及腹膜透析的注意事項，教會患者及家屬水鹽控制的基礎(chǔ)知識，發(fā)放宣教手冊，限制患者的水鹽攝入，以維持患者的體液平衡，鼓勵老年患者進行自我護理，指導家屬針對老年患者的進食需求與糖尿病腎病的要求合理搭配飲食，補充蛋白質(zhì)，提高患者的機體免疫力，減少糖類的攝入，控制血糖值，共干預24周。

1.2.2 觀察組干預方法 觀察組在常規(guī)治療和護理的基礎(chǔ)上，成立行為分階段轉(zhuǎn)變護理小組，由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病專科護士、腹膜透析護士、心理咨詢師及營養(yǎng)師基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的共同制定患者的護理計劃，從患者入院即按照護理計劃進行護理干預，小組成員依據(jù)患者的行為特點及心理特點，經(jīng)過頭腦風暴分析患者所處的行為階段，并根據(jù)其行為改變的不同階段給予相應(yīng)的干預措施，共干預24周。

1.2.2.1 無意圖期 該階段的特點為患者尚未意識到容量負荷與控制血糖對糖尿病腹膜透析患者的意義，此階段患者尚未出現(xiàn)有效的自我護理行為。干預主要為對患者進行住院期間的培訓，使其意識到生活及行為方式對糖尿病腎病危害，通過改變其消極應(yīng)對的心理進而改變患者的生活方式。干預時間為2周。

1.2.2.2 意圖期 該階段患者已存在控制容量負荷管理及血糖控制的意愿，但未產(chǎn)生明確的計劃。此階段的干預主要是指出患者目前血糖控制與容量控制出現(xiàn)的問題，分析其解決方法，向患者及家屬介紹腹膜透析的療效、不良反應(yīng)與注意事項，并指導家屬幫助患者進行容量控制，及時記錄患者體質(zhì)量、血壓、超濾量、尿量等透析間期的容量控制情況，根據(jù)患者的病情特點制定出具有針對性的血糖控制計劃，在護患溝通過程中增加患者對醫(yī)護人員的信任，提高其治療依從性。干預時間為2周。

1.2.2.3 準備期 此階段護士及時對患者的容量狀況、血糖值進行評估、監(jiān)測。針對患者的心理變化及在腹膜透析過程中遇到的具體問題，與患者深入交流，使其明確短期的行動轉(zhuǎn)變的目標，需要與患者簽署書面協(xié)議。對老年患者在腹膜透析過程中遇到的問題進行耐心解答，干預時間為4周。

1.2.2.4 行動期 此階段為實施干預的主要階段，通過規(guī)律的臨床隨訪及電話隨訪，對患者的容量狀況、血糖狀況及自護行為進行評估，根據(jù)評估結(jié)果由護士及時調(diào)整護理計劃，加強患者家屬對腹膜透析的認識，指導家屬對患者透析治療過程進行記錄，一方面提高患者治療的安全性，另一方面通過家屬給予心理安慰，減少老年患者的心理壓力，強化其戰(zhàn)勝疾病的信心。護士在與老年人溝通時注意語速，將知識融入通俗易懂的語言中，以便于老年患者理解與接受。每月進行1次電話隨訪，安排患者定期到醫(yī)院復診。干預時間為8周。

1.2.2.5 維持期 此階段患者的自護行為已產(chǎn)生改變，但隨著時間的推移，行為改變速度會減慢，患者易受外界影響，難以維持已形成的良好生活習慣。此時加強對患者的鼓勵，肯定其已形成的行為轉(zhuǎn)變，增加其自我管理的信心，同時尋求家屬的支持，幫助患者維持并鞏固已建立的健康行為。干預時間為8周。

1.3 評價指標 由責任護士于患者入院1周內(nèi)及實施干預6個月對患者進行容量負荷、糖代謝指標、自護行為的測量。

1.3.1 容量負荷 采用臨床評估法,通過體質(zhì)量、血壓、透析液超濾量、尿量等指標來評價患者容量負荷[6]。

1.3.2 糖代謝指標 測量患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的數(shù)值變化。

1.3.3 自護行為 自護行為采用改良版糖尿病自護行為量表測量，該量表由臧小英等[7]翻譯，含11個條目，包括總體飲食、具體飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理、吸煙6個維度，各條目最高得分為7分，得分越高表示患者自護行為越好。對量表檢驗已證實具有良好信效度[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗比較，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后容量控制情況的比較 干預前兩組患者的容量負荷的各項指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組血壓、體質(zhì)量、透析液超濾量較對照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后容量控制情況的比較（±S）

表1 兩組患者干預前后容量控制情況的比較（±S）

注：* 表示 P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

干預后觀察組（n=52） 對照組（n=52） 觀察組（n=52） 對照組（n=52）收縮壓（mmHg） 144.54±10.17 143.26±11.03 0.615 131.15±11.68 140.24±12.81 3.781*舒張壓（mmHg） 87.44±11.15 87.96±12.67 0.295 80.17±10.55 85.72±11.73 2.537*體質(zhì)量（kg） 64.12±5.12 64.96±6.01 0.767 61.08±5.52 63.48±6.56 2.019*尿量（mL/24 h） 869.16±373.64 878.35±390.57 0.123 833.54±342.29 866.34±385.15 0.459超濾量（mL/24 h） 783.59±271.12 762.16±243.17 0.424 696.46±207.14 749.94±236.86 1.226*項目 干預前t t

2.2 兩組患者干預前后血糖控制情況比較 干預前兩組患者的糖代謝的各項指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白較對照組有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者干預前后血糖控制情況的比較(±S)

表2 兩組患者干預前后血糖控制情況的比較(±S)

注：* 表示 P＜0.05

干預后觀察組（n=52） 對照組（n=52） t 觀察組（n=52） 對照組（n=52） t空腹血糖（mmol/L） 9.16±1.17 9.21±1.32 0.204 6.47±0.76 7.28±0.81 5.259*餐后 2 h 血糖（mmol/L） 12.84±1.86 12.46±1.57 1.126 9.14±1.63 9.86±1.51 2.337*糖化血紅蛋白（%） 7.56±0.78 7.62±0.52 0.462 5.96±0.68 6.48±0.77 3.650*項目 干預前

2.3 兩組糖尿病腎病腹膜透析患者干預前后自護行為比較 干預前兩組患者自護行為差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組自護行為總體飲食、運動、血糖監(jiān)測3個維度較對照組有明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 干預前后兩組患者自護行為的比較(±S，分)

表3 干預前后兩組患者自護行為的比較(±S，分)

注：* 表示 P＜0.05

干預后觀察組（n=52） 對照組（n=52） 觀察組（n=52） 對照組（n=52）總體飲食 4.16±2.64 4.23±2.75 0.132 5.39±2.45 4.41±2.51 2.015*具體飲食 2.29±1.94 2.16±1.64 0.369 2.52±1.34 2.38±1.42 0.517運動 4.31±1.87 4.34±2.23 0.074 5.22±1.83 4.43±2.17 2.007*血糖監(jiān)測 1.14±1.13 1.09±1.51 0.191 1.76±1.16 1.23±1.42 2.084*足部護理 1.34±1.24 1.30±1.17 0.169 1.53±1.42 1.48±1.26 0.190吸煙 0.16±0.39 0.15±0.27 0.152 0.19±0.36 0.17±0.29 0.312維度 干預前t t

3 討論

3.1 基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的健康教育能有效控制老年糖尿病腎病腹膜透析患者的容量負荷 維持容量平衡是腹膜透析等腎臟替代治療的重要目標，腹膜透析患者容量負荷的平衡是影響腹膜透析成敗的關(guān)鍵。容量超負荷可引起水腫、急慢性心力衰竭、腦水腫、高血壓等癥狀，造成患者殘余腎功能下降[9]。Prochaska[10]認為人的行為改變或健康行為的建立是一個動態(tài)持續(xù)的分階段過程。依據(jù)行為分階段轉(zhuǎn)變理論的護理干預是依照患者的行為變化過程，制定適合患者不同行為階段的干預措施。本研究依據(jù)行為轉(zhuǎn)變理論設(shè)置干預措施，取得了良好的效果。表1顯示，在6個月的隨訪過程中，患者血壓、體質(zhì)量、透析液超濾量較常規(guī)護理的患者有明顯改善，這可能是由于腹膜透析患者在進行治療早期能夠按照護士要求進行水鹽攝入的控制，但隨著治療時間的延長，可能無法持續(xù)堅持，容易造成體液平衡的紊亂。通過以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的容量控制教育，幫助患者認識到容量控制對腹膜透析治療的重要性，通過改變其認識改變其行為，幫助腹透患者進行有效的容量管理，有效控制了水鹽攝入。

3.2 基于行為分階段轉(zhuǎn)變理論的健康教育有利于老年糖尿病腎病腹膜透析患者的血糖控制及自護行為的改變 老年糖尿病腎病患者，由于老年患者對疾病專業(yè)知識了解較少，血糖控制能力與自護能力較差，易發(fā)生低血糖及相關(guān)并發(fā)癥。選擇有效的健康教育方式，是保障老年糖尿病腎病腹膜透析患者有效維持血糖的主要方法[11]。表2顯示,患者的血糖控制情況明顯改善，說明行為分階段轉(zhuǎn)變理論能直觀了解患者的需求，有利于有計劃地對患者進行血糖控制的相關(guān)指導，從而改善其血糖、糖化血紅蛋白水平。表3顯示，基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育提高了患者自護行為，表明通過分階段的行為干預，提高了患者主動參與意識，從而積極配合治療計劃，提高其自護行為。這可能是由于實施基于行為分階段改變的護理方案后，通過分階段、多途徑的健康教育，患者能掌握糖尿病相關(guān)的知識，注重膳食結(jié)構(gòu)與適量運動，改變了患者的不健康生活方式，從而改善患者的血糖控制效果。在行動期過后，當患者的生活方式得以鞏固后在維持期進行完善，在促進患者的健康生活方式的同時，喚起患者自我管理與自我護理的意識，提高其自護能力[12]。

綜上所述，以行為分階段轉(zhuǎn)變理論為指導的健康教育能幫助老年糖尿病腎病腹膜透析患者建立并維持良好的生活方式，有效維持容量平衡，控制血糖，提高其自護行為，對患者健康行為的轉(zhuǎn)變具有重要意義。

[1]趙 龍,關(guān)廣聚.糖尿病腎病發(fā)病機制研究進展[J].中華腎臟病雜志,2013,29(7):554-558.

[2]陳利佳,劉 芳,付 平,等.內(nèi)皮細胞轉(zhuǎn)分化與糖尿病腎病[J].中華腎臟病雜志,2013,29(5):393-395.

[3]田 娜,馬小琴,張紅霞,等.糖尿病腎病腹膜透析患者長期生存質(zhì)量的變化及相關(guān)因素分析[J].中國血液凈化,2013(4):184-188.

[4]許 戎,董 捷.腹膜透析患者的容量控制-老問題新注解[J].中國血液凈化,2014,8(2):109-112.

[5]Prochaska J O,DiClemente C C.Stages and Processes of Self-change Smoking:Toward an Integrative Model of Change[J].J Consult Clin Psychol,1983,51(3):390-391．

[6]任吉勇.糖尿病腎病終末期透析方式的選擇及血糖控制[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,11(18):9-9.

[7]臧小英,徐東娟,呂桂英,等．社區(qū)2型糖尿病患者自護行為對生存質(zhì)量的影響[J].中國實用護理雜志,2007,23(4)：7-9．

[8]陳枉儀．健康教育圖應(yīng)用于2型糖尿病患者健康教育的相關(guān)研究[D]．廣州：南方醫(yī)科大學,2009.

[9]鄭慶發(fā),石詠軍,劉冠賢,等.腹膜透析患者容量超負荷問題的研究進展[J].廣東醫(yī)學,2011,32(6):808-811.

[10]Prochaska J O.Transtheoretical Model of Behavior Change[M].New York:Encyclopedia of Behavioral Medicine Springer,2013:1997-2000.

[11]徐青華,王月萍,樊春華.延續(xù)性自我管理教育在糖尿病腎病患者康復中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(6):25-28.

[12]吳麗萍,李亞潔,謝翠華,等.行為轉(zhuǎn)變理論在糖尿病患者足部自護行為中的作用研究[J].護理學報,2008,15(1):16-19.

Effect of Transtheoretical Model and Stages of Change in Health Education for Diabetic Nephropathy Patients with Peritoneal Dialysis

BEN Hong-ling,SONG Lu-lu,REN Tong
(Cadre Ward,the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Harbin 150001,China)

ObjectiveTo explore the effect of transtheoretical model and stages of change(TTM)in health education for diabetic nephropathy patients with peritoneal dialysis.MethodsTotally 104 diabetic nephropathy patients with peritoneal dialysis were randomly divided into control group with conventional treatment and health education and observation group with TTM in addition to conventional treatment and health education for a six-month intervention. The assessment of volume load, glucose metabolism indicators and self-care behavior was conducted within one week after adminstration and after the six-month intervention.ResultsSignificant improvement was found in blood pressure,body mass,dialysate ultrafiltration volume,fasting blood glucose(FBG),2-hour postprandial blood glucose(2hPBG)and glycosylated hemoglobin(HbA1c)in observation group,which indicated statistical significance(P<0.05).In terms of self-care behaviour,significant difference was found in dietary behaviors,sport and glucose monitoring,which indicated statistical significance(P<0.05).ConclusionTTM-based nursing is effective for the improvement of volume load and the control of blood glucose and the improvement of patients’self-care behavior.

transtheoretical model and stages of change;diabetic nephropathy;blood glucose;volume load;self-care behavior

2014-11-03

國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目經(jīng)費資助（2012-649）

賁洪玲（1985-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學歷，護師。

任 彤（1981-），女，黑龍江哈爾濱人，本科學歷，護師。

R473.5

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.062

吳 倩]