毛羽佳 楊媛媛 何麗琴 殷俏

[摘要] 目的 觀察玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體Ranibizumab治療高度近視黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管（CNV）的近期臨床療效及安全性。 方法 將我院眼科中心2012年8月～2014年8月就診的高度近視CNV患者20例20只眼納入研究。測(cè)量最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、眼底照相、熒光眼底血管造影（FFA）及光學(xué)相干斷層掃描（OCT）。所有患眼行玻璃體腔注射Ranibizumab 0.05 mL。治療后第1、2、3、6個(gè)月各隨訪1次，對(duì)比分析BCVA及黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度（CMT）變化情況。 結(jié)果 末次隨訪時(shí)平均玻璃體腔注射次數(shù)（1.7±0.5）針，BCVA較治療前提高（0.36±0.12）Log MAR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.511，P<0.05）。CMT降低（78.60±25.38）μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.021，P<0.05）。術(shù)后及隨訪期間未發(fā)生眼部及全身嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 玻璃體腔注射Ranibizumab治療高度近視黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管視力預(yù)后好，視網(wǎng)膜水腫消退明顯，安全有效。

[關(guān)鍵詞] 高度近視；脈絡(luò)膜新生血管；玻璃體腔注射；Ranibizumab；最佳矯正視力；黃斑中心凹厚度

[中圖分類號(hào)] R778.1；R774.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）31-0055-03

Therapeutic effect of intravitreal injection with Ranibizumab for highmyopic choroidal neovascularization

MAO Yujia YANG Yuanyuan HE Liqin YIN Qiao

Department of Ophthalmology， Shangrao Hospital of Nanchang University， Shangrao 334000， China

[Abstract] Objective To observe the safety and efficacy of intraviteal injection of Ranibizumab for the treatment of higemyopic choroidal neovascularization（MCNV）. Methods A total of 20 eyes of 20 patients with MCNV were collected from August 2012 to August 2014. All cases were treated with intravitreal injection of 0.05 mL of Ranibizumab， and were taken best-corrected visual acuity（BCVA）， intraocular pressure， fundus photography， fundus fluorescein angiography（FFA） and optical coherence tomography（OCT） before treatment and at every follow-up visit at 1， 2， 3， 6 months. The changes of BCVA and central macular thickness（CMT） were observed. Results At the last follow-up， all the eyes were treated with intravitreal injection for （1.7±0.5） times， the BCVA improved （0.36±0.12） Log MAR， the difference was statistically significant （t=2.511， P<0.05）； CMT decreased （78.60±25.38） μm， the difference was statistically significant （t=5.021， P<0.05）. No ocular adverse events or serious systemic were noticed. Conclusion Intravitreal injection of Ranibizumab for the treatment of higemyopic choroidal neovascularization showed visual acuity improvement， retinal thickness reduction and safety.

[Key words] Highmyopic； Choroidal neovascularization； Intravitreal injection； Ranibizumab； Best corrected visual acuity （BCVA）； Central macular thickness （CMT）

高度近視并發(fā)癥包括視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔或劈裂、脈絡(luò)膜萎縮、脈絡(luò)膜新生血管等[1]。高度近視繼發(fā)的脈絡(luò)膜新生血管患病率達(dá)40.7%，可導(dǎo)致嚴(yán)重不可逆性視力下降[2，3]。行玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）單克隆抗體Ranibizumab治療CNV已有文獻(xiàn)報(bào)道[4-6]，但在治療高度近視CNV療效及安全性方面報(bào)道相對(duì)較少。為此，我們回顧性研究一組在我院進(jìn)行玻璃體腔注射Ranibizumab治療高度近視CNV的患者，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

將我院2012年8月～2014年8月我院眼科中心確診為高度近視脈絡(luò)膜新生血管患者20例20只眼納入研究。其中，男9例9只眼，女11例11只眼。年齡19～42歲，平均（32.4±6.3）歲。近視度數(shù)-6.25 D～-13.50 D，平均屈光度（-10.05±3.20）D；BCVA（0.2～2.0）log MAR，平均視力（0.71±0.26）Log MAR。參考文獻(xiàn)[4，6]納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡<50歲，近視度數(shù)>-6 D，自覺視物模糊，視物變形或變?。虎贔FA和OCT示黃斑區(qū)中心凹下或中心凹旁脈絡(luò)膜新生血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他視網(wǎng)膜疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑前膜、葡萄膜炎等；②排除外傷性，炎癥性等原因的CNV；③既往接受過(guò)玻璃體腔注藥術(shù)或光動(dòng)力激光（PDT）或其他手術(shù)等患者；④隨訪時(shí)間<6個(gè)月，相關(guān)資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患眼均行BCVA（采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表）、眼壓、眼底照相、FFA及OCT檢查。FFA采用德國(guó)海德堡Spectralis HRA，OCT采用德國(guó)海德堡Spectralis OCT，均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。FFA檢查顯示黃斑區(qū)CNV均見滲漏伴黃斑部出血熒光遮蔽灶。OCT檢查CMT 192～643 μm，平均（329.5±116.13）μm。

1.2.2 玻璃體腔注射[4，7] 術(shù)前告知病情并簽署知情同意書。治療眼術(shù)前連續(xù)4 d滴0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本參天），qid。注射當(dāng)日手術(shù)室內(nèi)按照內(nèi)眼手術(shù)要求常規(guī)消毒鋪巾，沖洗結(jié)膜囊，表面麻醉下30號(hào)注射針頭在距角膜緣3.5 mm處睫狀體平坦部穿刺玻璃體腔，注入10 mg/mL Ranibizumab 0.05 mL（瑞士諾華制藥，注冊(cè)證號(hào)S20110085）。手術(shù)后給予0.5%左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，qid，連續(xù)1周。

1.3 術(shù)后觀察

所有患者采用1+PRN方案，注射后第1、2、3、6個(gè)月隨訪。每次隨訪均行BCVA、眼壓、OCT檢查，必要時(shí)行FFA檢查。FFA檢查發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性CNV滲漏和（或）OCT檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜層間或視網(wǎng)膜下積液復(fù)發(fā)，則進(jìn)行再次玻璃體腔注射治療，間隔時(shí)間≥1個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 注射次數(shù)

所有患眼平均注射（1.7±0.5）針，最多3針，最少1針。其中1次注射10只眼，2次注射6只眼，3次注射4只眼。

2.2 視力變化情況

治療前后Log MAR視力變化情況見封三圖5，隨訪1、2、3、6個(gè)月，平均矯正視力分別為（0.55±0.16）、（0.39±0.13）、（0.39±0.12）（0.36±0.12）Log MAR，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.036、2.930、2.518、2.633，P<0.05）。

2.3 CMT變化情況

治療前后CMT值變化情況如封三圖6所示，隨訪1、2、3、6個(gè)月，1個(gè)月平均CMT值為（231.1±36.53）μm，較治療前降低（98.47±26.53）μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.249，P<0.05）；2個(gè)月平均CMT值為（246.8±42.36）μm，較治療前下降（89.33±30.11）μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.265，P<0.05）；3個(gè)月平均CMT值為（230.00±36.87）μm，較治療前降低（85.41±28.20）μm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.747，P<0.05）；6個(gè)月平均CMT值（224.5±60.80）μm，較治療前降低（78.60±25.38）μm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.026，P<0.05）。

2.4 不良反應(yīng)

3只眼玻璃體腔注射術(shù)后出現(xiàn)球結(jié)膜下出血，但2周內(nèi)均自行吸收。隨訪期間，無(wú)一例發(fā)生眼內(nèi)炎、持續(xù)高眼壓、視網(wǎng)膜脫離、玻璃體出血和視網(wǎng)膜色素上皮撕裂等相關(guān)并發(fā)癥，也未發(fā)生相關(guān)全身嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.5 典型病例

患者，女，32歲，因右眼視力下降伴視物變形3日來(lái)我院眼科中心就診，驗(yàn)光結(jié)果：OD -6.75DS=0.12（0.92 Log MAR），眼底照相見黃斑區(qū)隆起伴出血病灶（封三圖7），F(xiàn)FA靜脈期見黃斑區(qū)見明顯CNV滲漏（封三圖8），OCT檢查見黃斑視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下方高反射CNV灶，周圍視網(wǎng)膜內(nèi)水腫（封三圖9）。診斷為右眼高度近視黃斑區(qū)CNV。予以玻璃體腔注射Ranibizumab 0.05 mL后1、2、3、6個(gè)月隨訪，6個(gè)月后黃斑區(qū)病灶明顯縮小，OCT檢查黃斑區(qū)高反射CNV灶面積明顯減小，視網(wǎng)膜內(nèi)水腫基本消失，CMT厚度242 μm，較治療前降低142 μm（封三圖10）。

3 討論

高度近視CNV既往多采用光動(dòng)力療法（PDT）進(jìn)行治療[8，9]，臨床研究顯示PDT治療后大部分患者視力穩(wěn)定，但視力提高效果不明顯，其原因與PDT治療可造成RPE、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮，玻璃體腔中VEGF增加等因素有關(guān)[9]。國(guó)內(nèi)近年來(lái)關(guān)于玻璃體腔注射Ranibizumab治療老年性濕性黃斑變性（WAMD）[10]及特發(fā)性CNV的報(bào)道明顯增多，是近年來(lái)眼底病方面研究的熱點(diǎn)之一，但針對(duì)高度近視患者的黃斑區(qū)CNV治療采用玻璃體腔注射Ranibizumab的療效性和安全性方面的報(bào)道相對(duì)較少。

高度近視黃斑區(qū)CNV已經(jīng)成為高度近視視力損害的主要原因之一，發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確。黃斑區(qū)脈絡(luò)膜循環(huán)的充盈缺損和脈絡(luò)膜厚度的彌漫變薄被認(rèn)為是CNV發(fā)生的兩大因素[11]。邱巖等[3]研究表明，脈絡(luò)膜變薄、血流充盈不足可引起脈絡(luò)膜缺血，繼而導(dǎo)致VEGF表達(dá)上調(diào)。VEGF是促使新生血管形成的關(guān)鍵因子之一，高度近視患者房水及玻璃體腔中VEGF濃度明顯高于對(duì)照組[12]。

Ranibizumab是抗VEGF單克隆抗體片段，對(duì)VEGF-A任何亞型均具有較強(qiáng)親和力，對(duì)視網(wǎng)膜組織穿透性強(qiáng)[6]，成為治療CNV的一線藥物，療效和安全性已經(jīng)被多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)[13-16]。我們回顧性觀察一組高度近視黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管患者行玻璃體腔注射Ranibizumab治療的情況。本研究對(duì)20例20只眼高度近視CNV患者進(jìn)行Ranibizumab玻璃體腔注射前后的隨訪觀察，結(jié)果顯示末次隨訪時(shí)平均注射針數(shù)為（1.7±0.5）針，最少1針，最多3針，BCVA較治療前提高（0.36±0.12）Log MAR，CMT降低（78.60±25.38）μm，無(wú)一例發(fā)生眼部及全身嚴(yán)重不良反應(yīng)，與梁超群等[4]研究結(jié)果相似，結(jié)果表明玻璃體腔注射Ranibizumab治療高度近視黃斑區(qū)脈絡(luò)膜新生血管視力預(yù)后好，視網(wǎng)膜水腫消退明顯，安全有效，改善了患者的生活質(zhì)量。

國(guó)內(nèi)玻璃體腔注射Ranibizumab治療CNV大多參考WAMD的3+PRN方案，而我們認(rèn)為高度近視黃斑區(qū)CNV在病灶大小、視網(wǎng)膜水腫程度及血管滲漏等方面均比WAMD小，采用1+PRN方案不僅能減少有創(chuàng)性注射次數(shù)，降低注射風(fēng)險(xiǎn)，而且減少了治療費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可提高視力，改善生活質(zhì)量，但尚缺乏長(zhǎng)期的臨床療效觀察，還有待今后更長(zhǎng)期、大樣本量的臨床對(duì)比研究觀察。

總之，玻璃體腔注射Ranibizumab治療高度近視黃斑區(qū)CNV視力預(yù)后好，安全性高，能有效消退CNV病灶或減輕CNV滲漏和視網(wǎng)膜水腫，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2015-08-11）