何曉 段雪艷 馮剛

[摘要] 目的 探討乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-report and data system，BI-RADS）在乳腺鉬靶體檢中鈣化灶處理的作用。 方法 復(fù)閱2013年586例乳腺鉬靶體檢中發(fā)現(xiàn)224例鈣化，按照BI-RADS對鈣化進(jìn)行描述，并進(jìn)行BI-RADS分類，對良性鈣化BI-RADS 2類進(jìn)行1年半隨診，未發(fā)現(xiàn)乳腺癌，對可疑惡性鈣化BI-RADS 4類及惡性鈣化BI-RADS 5類利用數(shù)字化乳腺鉬靶三維立體導(dǎo)絲定位技術(shù)定位后行外科區(qū)段切除，并與病理結(jié)果進(jìn)行對照研究。 結(jié)果 218例典型良性鈣化BI-RADS 2類進(jìn)行1年半隨診，未發(fā)現(xiàn)乳腺癌；可疑惡性鈣化BI-RADS 4類 2例及高度惡性可能鈣化BI-RADS 5類 4例用數(shù)字化乳腺X線三維立體導(dǎo)絲定位技術(shù)定位后行外科區(qū)段切除，病理結(jié)果顯示4例為乳腺癌。 結(jié)論 BI-RADS分類對健康人群乳腺鉬靶體檢中發(fā)現(xiàn)鈣化灶的處理有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 乳腺；數(shù)字化乳腺鉬靶；鈣化；BI-RADS

[中圖分類號] R737.9；R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）31-0099-04

Effect of BI-RADS on calcification management during mammary gland molybdenum target examination

HE Xiao DUAN Xueyan FENG Gang

Department of Radiology， Xiamen Third Hospital， Xiamen 361100， China

[Abstract] Objective To discuss the effect of breast imaging-report and data system（BI-RADS） in calcification management during mammary gland molybdenum target examination. Methods A total of 224 cases of calcification among 586 cases of mammary gland molybdenum target examination were reviewed and the calcifications were described and classified according to BI-RADS. For benign calcifications of BI-RADS class 2， a follow-up lasting 1.5 years was conducted and no breast cancer was observed. Suspicious malignant calcifications of BI-RADS class 4 and malignant calcifications of BI-RADS class 5 were surgically resected after localization by digital mammary gland molybdenum target 3D godet positioning technology and then compared with pathological results. Results No breast cancer was observed among the 218 benign calcifications of BI-RADS class 2 during the 1.5 years' follow-up. Two cases of suspicious malignant calcifications of BI-RADS class 4 and 4 cases of malignant calcifications of BI-RADS class 5 were surgically resected after localization by digital mammary gland molybdenum target 3D godet positioning technology and the pathological results showed 4 cases of breast cancer. Conclusion BI-RADS classification has a positive effect on calcification management found by mammary gland molybdenum target examination among healthy people.

[Key words] Mammary gland； Digital mammary gland molybdenum target； Calcification； BI-RADS

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性生命和健康，具有高惡病率、高病死率、高醫(yī)療衛(wèi)生支出及低知曉率等特點(diǎn)[1]。近60%的乳腺癌新發(fā)患者發(fā)生在發(fā)達(dá)國家[2]。2013年美國放射學(xué)院制定發(fā)布了乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）第5版，將乳腺診斷結(jié)果分成未定類別0類和最終類別1～6類[3]，該分類成為乳腺影像專業(yè)廣泛使用標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)。乳腺內(nèi)鈣化灶出現(xiàn)的幾率很大，乳腺內(nèi)的鈣化絕大部分是良性鈣化，但有一部分鈣化是乳腺癌的表現(xiàn)，甚至是臨床隱匿早期乳腺癌的唯一表現(xiàn)[4]。所以一旦發(fā)現(xiàn)鈣化，應(yīng)進(jìn)一步鑒定是良性鈣化還是惡性鈣化，BI-RADS第5版將乳腺鈣化依據(jù)其形態(tài)及分布，分為典型良性鈣化（BI-RADS 2類）、中等可疑惡性鈣化（BI-RADS 4類）、較大可能為惡性鈣化（BI-RADS 5類）。本文對數(shù)字化乳腺鉬靶攝影檢出的BI-RADS 4-5類鈣化的影像表現(xiàn)與活檢病理結(jié)果進(jìn)行對照，分析BI-RADS對女性體檢乳腺鉬靶中鈣化灶處理的作用。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年35歲以上女性體檢乳腺鉬靶影像資料586例，年齡35～56歲，平均43歲。所有患者雙側(cè)乳腺均經(jīng)乳腺外科副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師觸診，雙側(cè)乳腺均未觸及包塊或結(jié)節(jié)，全部病例腋窩淋巴結(jié)觸診均陰性。

1.2 儀器設(shè)備及方法

使用美國HOLOGLC公司Seleni型數(shù)字化乳腺鉬靶X線機(jī)攝片，配備三維導(dǎo)絲定位裝置及活檢系統(tǒng)，數(shù)字化乳腺鉬靶檢查安排在月經(jīng)后7～14 d。攝片體位為雙側(cè)乳腺頭尾位（CC位）和內(nèi)外斜位（MLO位），常規(guī)壓迫力約為120N，曝光參數(shù)選擇為自動曝光控制，圖像傳至乳腺鉬靶專用工作站，用5兆雙屏專業(yè)醫(yī)用顯示器觀察乳腺鉬靶圖像進(jìn)行測量及診斷。診斷報告及分類按照BI-RADS （2013第5版）。對218例典型良性鈣化BI-RADS 2類的女士進(jìn)行1年6個月隨診，對臨床不能觸及腫塊的中等可疑鈣化BI-RADS 4類 2例、較大可能為惡性鈣化BI-RADS 5類 4例行數(shù)字化乳腺鉬靶引導(dǎo)下三維導(dǎo)絲定位后外科活檢手術(shù)切除，標(biāo)本定位標(biāo)記鈣化位置后送病理科。

1.3 觀察指標(biāo)及評價依據(jù)

數(shù)字化乳腺鉬靶影像資料由兩名副高以上診斷醫(yī)師在5兆雙屏專業(yè)醫(yī)用顯示器上獨(dú)立觀察乳腺鉬靶圖像，采用BI-RADS（2013第5版）標(biāo)準(zhǔn)影像描述術(shù)語進(jìn)行描述，記錄鈣化形態(tài)，鈣化形態(tài)描述為；典型良性鈣化（BI-RADS 2類）、中等可疑鈣化（BI-RADS 4類）、較大可能為惡性鈣化（BI-RADS 5類）。對中等可疑鈣化（BI-RADS 4類）2例、較大可能為惡性鈣化（BI-RADS 5類）4例共6例用數(shù)字化乳腺X線三維立體導(dǎo)絲定位技術(shù)定位后行外科區(qū)段切除，切除標(biāo)本在數(shù)字化乳腺鉬靶機(jī)定位病變后進(jìn)行病理取材。對典型良性鈣化（BI-RADS 2類）進(jìn)行1年6個月隨診。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

586例女教師數(shù)字化乳腺鉬靶體檢中共有224例出現(xiàn)鈣化，其中218例為典型良性鈣化（BI-RADS 2類），對其進(jìn)行1年6個月隨診，未發(fā)現(xiàn)乳腺癌，中等可疑鈣化（BI-RADS 4類）2例（圖1、2）和較大可能為惡性鈣化（BI-RADS 5類）4例（圖3、4）共6例用數(shù)字化乳腺X線三維立體導(dǎo)絲定位技術(shù)定位后行外科區(qū)段切除，病理結(jié)果4例為乳腺癌。見表1。

3 討論

2013美國放射學(xué)院制定乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）第5版，將鈣化分為三類： 分為典型良性鈣化、中等可疑惡性鈣化、較大可能為惡性鈣化。由于乳腺X線攝影是目前發(fā)現(xiàn)乳腺病變或組織中的微鈣化最敏感的影像學(xué)檢查手段，臨床工作中根據(jù)微鈣化在乳腺X線片上的形態(tài)及分布特點(diǎn)，可初步評估其良、惡性[5]。

典型良性鈣化常表現(xiàn)為粗大，圓形和邊緣光滑，較惡性鈣化更容易被發(fā)現(xiàn)[6]。其直徑或最小徑大于1 mm，多呈孤立分布，部分呈彌散分布于全乳，586例教師乳腺鉬靶體檢中發(fā)現(xiàn)224例鈣化，218例為典型良性鈣化BI-RADS 2類，其中孤立分布的鈣化為176例，彌散分布的鈣化42例。

中等可疑惡性鈣化包括： 微小無定形鈣化、微小模糊鈣及粗糙不均質(zhì)鈣化，常呈區(qū)域聚集分布，微小無定形鈣化、乳腺微小鈣化是指鈣化直徑在0.1～0.5 mm之間，平均約0.3 mm。乳腺癌中微鈣化發(fā)生率約50%[7]。粗糙不均質(zhì)鈣化直徑常>0.5 mm在良性或惡性病變中均可出現(xiàn)，并與營養(yǎng)不良性鈣化診斷有重疊[8]。586例教師乳腺鉬靶體檢中發(fā)現(xiàn)224例鈣化，其中2例為直徑<5 mm無定型成簇、區(qū)域分布模糊鈣化。經(jīng)數(shù)字化乳腺鉬靶三維立體導(dǎo)絲定位技術(shù)定位后行外科區(qū)段切除， 病理結(jié)果1例為乳腺癌。

較大可能為惡性鈣化包括細(xì)小多形性微鈣化和細(xì)線分支樣鈣化。細(xì)小多形性微鈣化，鈣化大小形態(tài)多樣，直徑常<0.5 mm。細(xì)線分支樣鈣化，呈纖細(xì)的直線或曲線排列的鈣化，寬<0.5 mm。法國De Lafontan[9]通過400例孤立叢狀微小鈣化手術(shù)證實(shí)的病例分析，認(rèn)為小線蟲狀、線樣、分支狀及不規(guī)則的微小鈣化，是惡性鈣化的最可靠指征，正確診斷率達(dá)90%。

鈣化的分布可呈彌漫散在分布、區(qū)域性、簇狀、段樣、線樣。鈣化隨機(jī)分布于乳腺內(nèi)為彌漫散在分布，鈣化散在分布于較大體積內(nèi)的乳腺組織內(nèi)（直徑>2 cm）為區(qū)域性，段樣鈣化提示病變來源于導(dǎo)管及其分支，線樣鈣化呈線樣分布。其中線樣或線樣分支狀鈣化（又稱鑄型鈣化）是由壞死碎屑形成的，主要起源于導(dǎo)管或其分支的管腔內(nèi)，這種類型的鈣化常呈段樣或區(qū)域性分布，被認(rèn)為是高度惡性鈣化[10]。Weigel等[11]認(rèn)為腫瘤越小，越可能表現(xiàn)為單純鈣化。Bargalld等[12]對123例早期乳腺癌進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，約24.4%表現(xiàn)為單純鈣化，其中絕大部分表現(xiàn)為范圍1 cm左右的成簇狀鈣化，其中每簇內(nèi)鈣化數(shù)>10枚；且約89.9%的鈣化形態(tài)為多形性和線狀鈣化。區(qū)域、線樣、成簇、段樣分布預(yù)示中度可疑鈣化、高度可疑惡性微鈣化。

586例乳腺鉬靶體檢中發(fā)現(xiàn)224例鈣化，其中4例為直徑<5 mm細(xì)小微鈣化成線狀、簇狀或區(qū)域分布。經(jīng)數(shù)字化乳腺鉬靶三維立體導(dǎo)絲定位技術(shù)定位后行外科區(qū)段切除， 病理結(jié)果3例為乳腺癌。

鈣化灶是乳腺影像診斷的重要征象，病理證實(shí)乳腺的鈣化是鈣鹽在乳腺中沉積形成，有人用光譜分析方法證明乳腺內(nèi)鈣化成分為氯氧磷酸鈣的化合物。良性鈣化灶多發(fā)生在乳腺的纖維組織、血管、脂肪、大汗腺、皮膚等乳腺間質(zhì)內(nèi)，乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)較少見。

乳腺癌鈣化發(fā)生的機(jī)制有兩種觀點(diǎn)：一種是壞死細(xì)胞礦化論，認(rèn)為癌灶局部總是伴隨著細(xì)胞壞死碎屑；另一觀點(diǎn)是細(xì)胞活躍分泌說。癌細(xì)胞鈣質(zhì)新陳代謝增強(qiáng)，不斷地分泌鈣質(zhì)，鈣質(zhì)超飽和，鈣質(zhì)逐漸沉著，形成大小不等和密度不均的鈣化點(diǎn)[13，14]。Ahmaeds用超微結(jié)構(gòu)研究顯示，鈣質(zhì)沉著在癌細(xì)胞形成的腺泡樣間隙中。開始鈣質(zhì)在癌細(xì)胞內(nèi)形成針狀結(jié)晶，這些針狀結(jié)晶被分泌出來后，互相融合成緊密的鈣化點(diǎn)，原先的針狀結(jié)晶結(jié)構(gòu)已變得模糊不清。并強(qiáng)調(diào)這是癌細(xì)胞的活躍分泌過程，而不是乳腺癌細(xì)胞碎屑和退變細(xì)胞的礦化作用。有許多人支持這種觀點(diǎn)，最有說服力的是活著的乳腺癌細(xì)胞群在顯微鏡下分泌鈣質(zhì)微粒的情景，這些活乳腺癌細(xì)胞沒有伴隨壞死細(xì)胞碎屑。這兩種觀點(diǎn)可能是乳腺癌鈣化的兩個方面，說明活的癌細(xì)胞和壞死的癌細(xì)胞碎屑均可發(fā)生鈣化。沒有癌細(xì)胞壞死的導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌和黏液癌等，屬于分泌性鈣化[15]。

乳腺癌最終診斷是病理，而病理診斷的關(guān)鍵是病灶取材準(zhǔn)確。對于無腫塊而僅見微小惡性鈣化的早期乳腺癌灶，臨床醫(yī)師摸不到，病理醫(yī)師摸不準(zhǔn)。該組2例中等可疑鈣化、4例較大可能為惡性鈣化病人術(shù)前用數(shù)字化乳腺鉬鈀三維立體導(dǎo)絲定位，外科醫(yī)生在定位導(dǎo)絲指引下區(qū)段切除含有惡性鈣化組織，切下的標(biāo)本常規(guī)數(shù)字化乳腺鉬靶照片，確定鈣化灶的部位、范圍和有否新的鈣化灶，協(xié)助病理準(zhǔn)確取材。切下的標(biāo)本在乳腺鉬靶影像的清晰度明顯高于術(shù)前數(shù)字化乳腺鉬鈀影像和放大片，發(fā)現(xiàn)更多的微小鈣化灶，切除的標(biāo)本在數(shù)字化乳腺鉬鈀三維立體定位下再次標(biāo)志鈣化位置，病理科按標(biāo)志位置準(zhǔn)確取材，為臨床手術(shù)后補(bǔ)充治療提供更全面、更準(zhǔn)確的依據(jù)。

586例乳腺鉬靶體檢中發(fā)現(xiàn) 224例鈣化，218例為典型良性鈣化，BI-RADS 2類。乳腺的鈣化絕大部分是良性鈣化，對典型良性鈣化病變活檢會造成受檢者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此對218例為典型良性鈣化進(jìn)行一年半隨診，未發(fā)現(xiàn)變化。對于2例中等可疑鈣化、4例較大可能為惡性鈣化患者共6例患者僅行含線狀、簇狀或區(qū)域分布微小鈣化的區(qū)段切除，未行乳房全切，未行腋下淋巴結(jié)清掃，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，患側(cè)乳房無缺失及明顯變形，患者生理及心理影響小，明顯改善了乳腺癌患者生存質(zhì)量，術(shù)后僅行2～4個療程的預(yù)防性化療，化療方案為AC，部分激素水平高的患者加用內(nèi)分泌綜合治療，未行放療，減少了病人的負(fù)擔(dān)及對身體的副損傷。

綜上，應(yīng)用BI-RADS對數(shù)字化乳腺鉬鈀異常鈣化進(jìn)行評估分類，對病變惡性風(fēng)險預(yù)測有一定的價值，能指導(dǎo)臨床選擇活檢適應(yīng)證，有助于預(yù)測其惡性風(fēng)險，對臨床進(jìn)一步處理有指導(dǎo)意義。

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（收稿日期：2015-07-10）