韓砆石，韓本誼，陸楊，趙亞娥，王垚青，顧立軍，徐長青

（1.上海同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院放射科，上海 200433；2.安徽醫(yī)科大學(xué)上海市東醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海 200438）

全視野數(shù)字化乳腺攝影對乳腺導(dǎo)管原位癌的診斷價值

韓砆石1，韓本誼2，陸楊2，趙亞娥2，王垚青2，顧立軍2，徐長青2

（1.上海同濟(jì)大學(xué)附屬肺科醫(yī)院放射科，上海 200433；2.安徽醫(yī)科大學(xué)上海市東醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，上海 200438）

目的：探討全視野數(shù)字化乳腺攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）對乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）的診斷價值。方法：選擇經(jīng)手術(shù)病理證實的DCIS患者36例，分析其X線表現(xiàn)。患者術(shù)前均行FFDM檢查。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國放射學(xué)院（ACR）推薦的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）。結(jié)果：病灶出現(xiàn)鈣化23例；腫塊16例，其中腫塊伴鈣化5例；局灶性致密伴鈣化11例；結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化7例；陰性1例；致密乳腺建議其他檢查1例。BI-RADS診斷：5類11例，4類19例，3類3例，2類、1類、0類各1例。FFDM診斷的敏感性91.67%，符合率83.33%。結(jié)論：DCIS的常見X線表現(xiàn)為惡性鈣化、腫塊，F(xiàn)FDM對乳腺DCIS有重要的診斷價值。

乳房X線攝影術(shù)；癌，導(dǎo)管，乳腺；癌，原位

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其防治最有效的方法是早期診斷、早期治療。乳腺導(dǎo)管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）5年生存率100%［1］。隨著全視野數(shù)字化乳腺攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）在乳腺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，DCIS檢出率明顯提高，2005年占乳腺癌的20%～30%［2］。筆者收集經(jīng)手術(shù)病理證實、有完整臨床資料的DCIS患者36例，術(shù)前均行FFDM檢查，探討FFDM在DCIS診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料從上海市東醫(yī)院2006年1月至2014年12月行FFDM檢查、并經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺癌410例中，收集整理臨床資料完整的DCIS患者36例，對其FFDM資料進(jìn)行分析。36例均為女性，年齡36～82歲，中位年齡63.47歲，68歲以上18例，占50%。臨床觸及腫塊29例，直徑1～6 cm，平均2.33 cm；觸診腫塊質(zhì)韌16例，質(zhì)硬12例，質(zhì)地不均1例；邊界清晰15例，不清14例；伴觸痛6例，腺體增厚1例；乳頭溢液3例，溢出液呈淡紅色2例，淡黃色1例；乳頭濕疹1例，伴有皮膚破潰；體檢發(fā)現(xiàn)2例。病程3 d～30年，其中20例在1個月內(nèi)。

1.2儀器與方法采用Philips Mammo Diagnost DR乳腺機，行全視野數(shù)字化X線乳腺攝影。常規(guī)攝頭尾位（CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（MLO），采用自動毫安電離室曝光條件。

1.3圖像分析獲取圖像后傳入PACS工作站進(jìn)行分析。由2名高年資影像科醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷，結(jié)論不統(tǒng)一時協(xié)商解決。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國放射學(xué)院（American college of radiology，ACR）制定的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BIRADS）2013年第5版標(biāo)準(zhǔn)，將影像學(xué)診斷分為0～6類［3］：0類，未定類，需要結(jié)合舊片或其他影像學(xué)檢查；1類，陰性（無惡性可能）；2類，良性（無惡性可能）；3類，可能良性，建議短期隨訪（6個月）后復(fù)查（0<惡性可能性≤2%）；4類，擬似惡性，需組織學(xué)診斷（惡性可能性>2%且<95%）；5類，高度提示惡性（惡性可能性≥95%）；6類，活檢已經(jīng)證實惡性，臨床擇期手術(shù)。X線片上乳腺實質(zhì)構(gòu)成按照ACR制定標(biāo)準(zhǔn)將乳房分為4類：脂肪類、散在纖維腺體類、不均勻致密類和極度致密類。

根據(jù)BI-RADS新分類標(biāo)準(zhǔn)，將診斷4類、5類為正確，3類以下為不正確。

2 結(jié)果

2.1病灶部位及乳腺密度病灶發(fā)生在左側(cè)乳腺21例，右側(cè)乳腺15例。未顯示病灶2例?；紓?cè)乳腺密度：脂肪類6例，散在纖維腺體類10例，不均勻致密類17例，極度致密類3例。2例伴Paget病。

2.2X線表現(xiàn)X線顯示病灶34例：左乳外上象限7例，外下象限2例，內(nèi)上象限3例，內(nèi)下象限1例，乳暈后7例；右乳外上象限6例，內(nèi)上象限1例，內(nèi)下象限3例，乳暈后4例。①鈣化23例，其中腫塊伴鈣化5例（圖1a，1b），局灶性致密伴鈣化11例［單純局灶性致密伴鈣化5例，合并結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化5例（圖2a，2b），合并皮膚增厚伴鈣化1例］，結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化7例（單純結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化2例，合并局灶性致密伴鈣化5例），單純皮膚增厚伴鈣化1例，單純鈣化4例。鈣化表現(xiàn)，簇集鈣化12例，沙礫狀鈣化7例，棒狀鈣化2例，環(huán)狀鈣化2例。②腫塊16例，圓形或類圓形9例，不規(guī)則形7例；等密度10例，略高密度6例；腫塊直徑在0.8～6.4 cm（圖3a，3b），平均2.3 cm；伴有分葉5例、毛刺2例；腫塊直徑≥3.0 cm的4例，腫塊邊界清晰，輪廓光滑整齊。③局灶性致密伴結(jié)構(gòu)扭曲5例。

BI-RADS 5類11例，4類19例，3類3例，2類、1類、0類各1例。X線診斷正確30例，診斷符合率83.33%，診斷錯誤5例，診斷為0類建議其他檢查1例。診斷錯誤的5例中誤診為3類3例，包括等密度結(jié)節(jié)（圖4a，4b）、棒狀鈣化和沙礫狀鈣化各1例；誤診為2類1例，為環(huán)形鈣化；誤診為1類1例，表現(xiàn)為假陰性。1例極度致密類乳腺診斷為0類。本組診斷的敏感性為91.67%，符合率83.33%。

3 討論

3.1FFDM在DCIS診斷中的應(yīng)用DCIS是局限于一個乳腺導(dǎo)管束內(nèi)的導(dǎo)管上皮細(xì)胞惡性克隆性增生，未突破基膜，未浸潤周圍間質(zhì)。《WHO乳腺腫瘤分類》將DCIS分為低級別、中間級別、高級別3種［4］。DCIS的病理診斷取材非常重要，要保證取材充分，乳腺穿刺診斷DCIS因取材部位有限，不能除外有無并發(fā)浸潤性癌或已有微浸潤。乳腺X線攝片是診斷早期乳腺癌的有效方法之一［5］。FFDM采用光電轉(zhuǎn)換技術(shù)使圖像質(zhì)量明顯提高，計算機技術(shù)的發(fā)展實現(xiàn)了將數(shù)字化圖像傳入工作站而進(jìn)行多種方式的后處理，利用窗技術(shù)調(diào)整影像的亮度和對比度，可清晰顯示乳房影像變化細(xì)節(jié)，尤其對微小鈣化顯示更加敏感，且輻射劑量較傳統(tǒng)乳腺X線機降低30%～50%，對DCIS的診斷具有重要價值。FFDM國外已經(jīng)廣泛用于乳腺癌普查［6］，美國DCIS占乳腺癌的20%～30%，日本占17.9%［7］，而我國僅占乳腺癌的8.78%，與普查率不高有關(guān)。本組大多因乳房腫塊或乳頭溢液就診，僅2例無任何癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。

3.2乳腺內(nèi)鈣化鈣化是DCIS最主要的X線診斷征象，F(xiàn)FDM對鈣化的診斷優(yōu)于超聲、CT、MRI。于連水等［8］報道，90%的DCIS由X線檢查發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為乳腺內(nèi)鈣化。鈣化可與局部腺體密度增高或局部結(jié)構(gòu)紊亂并存，也可發(fā)生在腫塊內(nèi)或腫塊邊緣，僅小部分表現(xiàn)為單純鈣化。惡性鈣化多表現(xiàn)為點狀、棒狀及分支狀，沿著導(dǎo)管走行區(qū)域成簇分布［9］，鈣化形態(tài)、大小、密度越不均一、越密集，惡性度越高［10］。本組鈣化23例，發(fā)生率63.89%（23/36），最常見的表現(xiàn)為簇集鈣化，占鈣化的52.17%（12/23），其次為沙礫鈣化和棒狀鈣化，鈣化的形態(tài)、分布與文獻(xiàn)報道［10］相一致。FFDM根據(jù)鈣化的表現(xiàn)和形態(tài)可分為良性鈣化和惡性鈣化，F(xiàn)FDM對DCIS的典型鈣化易于診斷，非典型鈣化需結(jié)合其他征象綜合分析。本組1例孤立性棒狀鈣化和1例結(jié)節(jié)鈣化因其他惡性特征不足而診斷為3類，1例環(huán)狀鈣化術(shù)前誤診為2類。正確識別鈣化的良惡性在乳腺病灶定性診斷中非常重要。惡性鈣化不僅是診斷早期乳腺癌的依據(jù)，也是術(shù)前病灶定位、術(shù)中判斷病灶是否完全切除、病理切片的定位標(biāo)記及治療后有無復(fù)發(fā)等的重要指標(biāo)。

3.3乳腺腫塊腫塊也是DCIS常見的X線征象，本組FFDM顯示乳腺腫塊16例，占44.44%。文獻(xiàn)報道［11］，腫塊出現(xiàn)率與年齡有關(guān)，70歲以上的患者中，腫塊出現(xiàn)率是58%。本組68歲以上患者占50%（18/ 36），其中11例發(fā)生腫塊，占68.75%（11/16）。DCIS形成的腫塊一般較小，直徑多在2.0 cm以下，少數(shù)腫塊直徑也可≥3 cm，本組3 cm以上4例占25%，其中最大1例直徑達(dá)6.4 cm；以等密度腫塊多見，占62.5%（10/16），也可呈略高密度；腫塊出現(xiàn)分葉和毛刺分別為31.25%和12.5%。腫塊較大者與乳腺纖維腺瘤及葉狀瘤鑒別診斷困難。因此，在臨床遇到腫塊較大，但腫塊輪廓清晰光整、密度均勻仍應(yīng)考慮DCIS的可能。DCIS的腫塊也可伴鈣化，本組5例，占31.25%（5/16），鈣化出現(xiàn)在腫塊內(nèi)或腫塊周圍，表現(xiàn)為多發(fā)沙礫樣或棒狀鈣化，呈簇集分布。

3.4乳腺局灶致密影或腺體局部結(jié)構(gòu)扭曲局灶致密影或腺體局部結(jié)構(gòu)扭曲缺少特異性，若不伴鈣化易被忽視和漏診。局灶致密影是由于癌細(xì)胞浸潤所致，沒有形成確切腫塊，常伴有局部結(jié)構(gòu)紊亂、附近導(dǎo)管牽拉扭曲，表現(xiàn)為乳腺實質(zhì)內(nèi)局部密度增高，邊緣模糊的片狀陰影，缺少腫塊特有的邊緣改變，是乳腺癌最早的X線征象，尤其是進(jìn)展性局灶致密影提示惡性可能。本組11例局灶致密影均因伴有鈣化而診斷正確。乳腺腺體結(jié)構(gòu)扭曲是診斷早期乳腺癌的一個重要間接征象［12］，由癌細(xì)胞浸潤引起纖維組織增生所致，表現(xiàn)為聚集狀影或交錯分布條索影。本組7例局部結(jié)構(gòu)扭曲均伴有鈣化，診斷正確6例，其中1例伴環(huán)形粗鈣化術(shù)前診斷為2類。乳腺局灶致密影與腺體局部結(jié)構(gòu)扭曲?；旌贤瑫r出現(xiàn)，表現(xiàn)為局部不均勻密度增高，同時可見牽拉扭曲的導(dǎo)管，交錯分布的條索影，本組7例中5例與局部密度增高同時出現(xiàn)。乳腺局灶致密影或腺體局部結(jié)構(gòu)扭曲伴鈣化時易診斷，分析單純性乳腺局灶致密影或腺體局部結(jié)構(gòu)扭曲時應(yīng)與對側(cè)乳腺進(jìn)行對比觀察，若一側(cè)乳房術(shù)后則需與術(shù)前圖像對照觀察。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺腺體不對稱、局灶性腺體密度增高或局部結(jié)構(gòu)扭曲，應(yīng)先排除術(shù)后瘢痕、放療后瘢痕、硬化性乳腺病和脂肪壞死等病變，若非上述病變應(yīng)行超聲檢查或MRI檢查，必要時穿刺活檢。

FFMD的攝片質(zhì)量和圖像后處理也非常重要，數(shù)字化圖像拍攝后在顯示屏上可行窗調(diào)整，通過后處理調(diào)整圖像的對比度和分辨力，提高病灶的檢出率［13］。FFDM在乳腺DCIS診斷方面有較高價值，但也有其局限性。FFMD對DCIS的大部分診斷依賴于鈣化灶的發(fā)現(xiàn)與表現(xiàn)，文獻(xiàn)報道［14］DCIS中高核分級者多表現(xiàn)為多形性或線狀惡性鈣化，低核級者多表現(xiàn)無鈣化灶或圓形的良性鈣化，因此高核級者更易被FFMD檢出。本組診斷敏感度為91.67%，診斷符合率83.33%。文獻(xiàn)報道［15］，乳腺X線檢查的假陰性率可高達(dá)8%～10%，分析本組誤診5例，其中診斷為3類3例，2類1例，1類1例；1例極度致密乳腺診斷為0類，回顧讀片仍不能發(fā)現(xiàn)異常征象，本組假陰性或致密乳腺不適宜FFDM檢查的占8.33%。當(dāng)臨床觸及腫塊，F(xiàn)FDM表現(xiàn)為致密型乳腺或陰性時，應(yīng)建議行超聲或MRI檢查。

圖1女，69歲，左乳導(dǎo)管原位癌，左乳外上象限腫塊2年，質(zhì)硬，觸痛圖1a，1b分別為左側(cè)乳房頭尾位（CC位）及內(nèi)外側(cè)斜位（MLO位）。左乳外上象限略高密度結(jié)節(jié)，邊界清晰，結(jié)節(jié)內(nèi)可見淺沙礫狀鈣化（箭頭）圖2女，71歲，左乳導(dǎo)管內(nèi)癌，左乳內(nèi)下象限腫塊，逐漸增大圖2a，2b分別為左側(cè)乳房CC及MLO位片。左乳呈脂肪類，左乳內(nèi)下象限局部腺體結(jié)構(gòu)扭曲，呈糾集狀，內(nèi)見簇集狀鈣化（箭頭）圖3女，78歲，右乳導(dǎo)管原位癌，右乳發(fā)現(xiàn)無痛腫塊1年，逐漸增大圖3a，3b分別為右側(cè)乳房CC及MLO位片。乳暈下可見巨大腫塊，最大直徑6.4 cm，腫塊邊界清楚圖4女，68歲，左乳導(dǎo)管內(nèi)癌，左乳無痛腫塊1年，逐漸增大圖4a，4b分別為左側(cè)乳房CC及MLO位片。左乳暈下可見等密度小結(jié)節(jié)，有分葉和毛刺（箭頭）

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2015-03-05）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.037

韓本誼，E-mail：hanbenyi124@sohu.com。