張閩光，耿堅(jiān)，沈睿，邢東煒，虞堅(jiān)爾

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院a放射科，b功能科，c中醫(yī)兒科，上海 200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 200021）

專家論壇

從影像學(xué)探討中醫(yī)之痰飲
——腔道阻塞篇

張閩光1a，耿堅(jiān)2，沈睿1b，邢東煒1a，虞堅(jiān)爾1c

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院a放射科，b功能科，c中醫(yī)兒科，上海 200071；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 200021）

痰飲；中醫(yī)學(xué)；腔道阻塞；診斷顯像

痰飲是機(jī)體水液輸布運(yùn)化失常而形成的病理產(chǎn)物［1］，一經(jīng)形成，即可作為一種致病因素作用于機(jī)體，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，引起各種復(fù)雜的病理變化，故其也是繼發(fā)性病因之一，是致病因子和病理結(jié)果的統(tǒng)一體。

痰飲有狹義和廣義、有形和無形之分［2］。狹義的痰飲是指肺部滲出物、呼吸道和消化道的分泌物，或咳吐而出，或嘔泄而出，易被人察覺和理解，又稱為外痰。廣義的痰飲泛指由水液代謝失常所形成的病理產(chǎn)物及其病理變化和臨床癥狀，不易被人察覺和理解，又稱為內(nèi)痰。對(duì)有形的痰飲，除了咳咯而出的痰液，嘔泄而出的水飲痰濁外，文獻(xiàn)并無更多描述，根據(jù)“視之可見、觸之可及、聞之有聲”的定性，筆者認(rèn)為影像檢查可將傳統(tǒng)意義上、臨床通過癥候確定的“無形之痰”“轉(zhuǎn)化”為“視之可見”的“有形之痰”。如X線攝影和造影、CT、MRI、超聲等可以利用各自的成像特點(diǎn)顯示體內(nèi)腔道阻塞后造成“無形之痰飲”積聚的部位、范圍和程度，部分病例可對(duì)病因作出判斷，變無形為有形。本文就腔道阻塞所致中醫(yī)之痰飲作影像學(xué)的初步探討。

1 腦積水

腦積水主要是由于腦脊液循環(huán)通路阻塞，梗阻部位在第四腦室出口（正中孔及側(cè)孔）以上者稱梗阻性腦積水；其次為腦脊液吸收障礙，較少見者為腦脊液分泌過多，僅見于個(gè)別脈絡(luò)叢乳頭瘤患者，皆稱為交通性腦積水。梗阻性腦積水病因有先天畸形、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲、肉芽腫、腦膿腫、炎癥及出血后的粘連等；交通性腦積水主要病因?yàn)檠装Y和出血后蛛網(wǎng)膜粘連，少見病因?yàn)橄忍煨曰蚝筇煨砸粋?cè)或雙側(cè)橫竇或乙狀竇狹窄或閉塞，使腦脊液吸收和回流發(fā)生障礙；脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、脈絡(luò)叢組織增生或脈絡(luò)叢炎均可使脈絡(luò)叢分泌大量腦脊液，引起腦積水。

目前常用的CT和MRI檢查能清楚顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大情況、腦池腦溝的大小及腦室系統(tǒng)有無梗阻、梗阻水平，甚至對(duì)引起腦室梗阻的原因、疾病性質(zhì)作出判斷。放射性核素檢查有助于診斷腦脊液循環(huán)及吸收障礙的部位，其他檢查方法，如腦室穿刺的腦室造影及染料試驗(yàn)、椎管穿刺的小氣腦造影均因創(chuàng)傷性和診斷效率低而被淘汰。胎兒和新生兒不適用CT、MRI，超聲有很高的敏感性和特異性。

2 阻塞性肺炎

阻塞性肺炎的常見原因?yàn)橹夤芊伟┖吐宰枞苑渭膊。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD），前者常發(fā)生于較大的支氣管，如葉、段或小葉支氣管，較為局限，受累支氣管狹窄，所屬肺組織分泌物引流不暢而積聚，且引起感染之炎性滲出；而后者系終末細(xì)支氣管膨脹，并伴有壁的破壞，自凈能力下降而分泌物積聚，常繼發(fā)感染。

中央型支氣管肺癌引起的阻塞性肺炎范圍較大，受累肺葉或肺段實(shí)變，在炎性實(shí)變的基礎(chǔ)上常伴體積縮小的肺不張或膨脹不全；而周圍型肺癌受累范圍較小，表現(xiàn)為腫塊遠(yuǎn)側(cè)部分肺組織斑片狀模糊滲出影。COPD繼發(fā)感染多表現(xiàn)為兩肺多發(fā)的斑片狀模糊影，以雙肺中下肺野、內(nèi)中帶分布為主。上述表現(xiàn)在X線胸片上可顯示，胸部CT檢查更能顯示病變的全貌，包括病因的診斷，如支氣管肺癌瘤灶、不張的肺葉和/（或）肺段、縱隔腫大淋巴結(jié)、淋巴管、胸腔積液、COPD的彌漫性肺間質(zhì)病變和彌漫性肺氣腫等。

3 消化道梗阻

從食管到直腸的消化道某一處的狹窄、阻塞或動(dòng)力障礙均可引起其內(nèi)容物通過受阻，形成消化道梗阻。梗阻原因：①消化道或鄰近的腫瘤，引起內(nèi)腔狹窄、侵犯壓迫造成梗阻；②消化道炎癥性病變引起內(nèi)腔狹窄；③手術(shù)、腹腔炎癥等原因造成腸粘連；④腸套疊；⑤發(fā)生嵌頓的腸疝；⑥腸扭轉(zhuǎn)；⑦腸內(nèi)異物，如腸石、寄生蟲等；⑧先天性異常，如閉鎖、纖維隔蹼等；⑨各種原因引起的腸麻痹，造成腸道內(nèi)容物不能有效運(yùn)行輸送。

消化道梗阻除疼痛外，臨床上梗阻部位不同引起的癥狀不同，如上消化道（食管、胃、十二指腸）梗阻主要以吞咽困難、嘔吐等為主，即所謂“嘔泄而出之水飲痰濁”；而中下消化道梗阻以腹脹、停止排便和排氣為主。

影像學(xué)檢查是診斷消化道梗阻的重要手段，主要了解是否有腸梗阻存在、梗阻的類型、部位及分析梗阻原因。腹部立、臥位平片是腸梗阻首選的檢查方法。典型的表現(xiàn)為梗阻近端腸腔積氣擴(kuò)張，立位或側(cè)臥位水平投照可見多個(gè)弓形排列的擴(kuò)張腸曲和階梯狀、大小不一的氣液平面，遠(yuǎn)端腸腔氣體少或消失。對(duì)于腸梗阻，陳星榮教授曾用大承氣湯鋇餐造影進(jìn)行診斷和療效觀察［3］，后來武廣利等［4］探討了大承氣顆粒對(duì)健康人群胃腸道動(dòng)力的影響，認(rèn)為具有提高胃腸道動(dòng)力、促進(jìn)其推進(jìn)作用。CT在明確梗阻病因、梗阻部位和判斷絞窄等方面有諸多優(yōu)勢(shì)，對(duì)于觀察病情變化和指導(dǎo)治療有重要意義。

CT增強(qiáng)掃描的下列征象對(duì)絞窄性腸梗阻的判斷具有重要價(jià)值：①腸腔擴(kuò)張、腸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)積液。由于腸壁缺血缺氧，腸壁滲液，腸腔和腹腔內(nèi)充滿血性液體。另外，腸蠕動(dòng)消失、梗阻也可使絞窄性閉襻腸段及近段腸腔擴(kuò)張。②腸壁增厚、異常強(qiáng)化。典型表現(xiàn)為腸系膜上靜脈狹窄或閉塞，腸壁淤血、水腫，首先累及黏膜層或黏膜下層，腸壁黏膜或黏膜下層強(qiáng)化呈高密度，而肌層呈低密度，可產(chǎn)生典型靶征。腸壁明顯強(qiáng)化是一種預(yù)后較好的征象，表示腸壁是存活的。全層不強(qiáng)化則提示預(yù)后較差，表示腸壁壞死。③腸系膜血管纜繩征。腸系膜血管充血水腫，表現(xiàn)為扇形纜繩狀增粗，邊緣毛糙。對(duì)診斷腸系膜血管梗塞具有特征性。④旋渦征。腸系膜軟組織和脂肪組織伴腸結(jié)構(gòu)扭轉(zhuǎn)的軟組織腫塊，是腸扭轉(zhuǎn)的直接征象。⑤腸系膜上動(dòng)脈和/（或）靜脈內(nèi)的充盈缺損。

麻痹性腸梗阻最常見于急性腹膜炎、腹部手術(shù)術(shù)后、敗血癥等原因引起交感神經(jīng)過度興奮，致整個(gè)胃腸道動(dòng)力明顯降低或消失，造成腸內(nèi)容物無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。臥位腹部平片可見胃、小腸、大腸普遍性擴(kuò)張、脹氣，其中結(jié)腸積氣較為顯著。立位片可見寬窄不等及高低不平的氣液平面等。透視下示腸管蠕動(dòng)明顯減弱或消失。

4 膽道梗阻

膽道的良惡性梗阻均可引起膽汁淤積、膽道擴(kuò)張。膽道的良性梗阻主要見于膽道結(jié)石和膽管炎性狹窄。膽道惡性梗阻最常見于膽管癌、壺腹周圍癌、膽囊癌侵犯肝膽總管，其他為原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝癌侵犯肝門部膽管。

根據(jù)病變侵犯膽管的位置，引起范圍不等的膽管擴(kuò)張，侵犯肝內(nèi)膽管可致局部肝段、肝葉膽管阻塞，臨床引起的黃疸不明顯，患者就診較晚，而一旦侵犯肝門部或肝、膽總管，將引起阻塞段以上膽管擴(kuò)張、膽汁淤積，造成阻塞性黃疸。

對(duì)于阻塞性黃疸，CT、MRI和超聲檢查通過顯示膽管擴(kuò)張的范圍和程度，可明確膽道梗阻病變的部位，幾種影像學(xué)檢查方法聯(lián)合應(yīng)用可顯示梗阻部位病變組織病理學(xué)特征，對(duì)大多數(shù)病例的性質(zhì)作出明確判斷。經(jīng)ERCP和PTC可以對(duì)膽道梗阻的部位和膽管狹窄程度作出更為明確的診斷，但由于ERCP患者難以耐受、PTC的有創(chuàng)性，目前只作為介入治療前的檢查。ERCP在內(nèi)窺鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管，PTC經(jīng)皮穿刺膽管置管，經(jīng)置管注入對(duì)比劑后透視和攝片顯示狹窄或阻塞病變的位置和形態(tài)，隨后一旦導(dǎo)絲通過狹窄段即可置入膽道內(nèi)支架作膽汁內(nèi)引流；如導(dǎo)絲不能通過阻塞部位，則在PTC后可在擴(kuò)張膽道內(nèi)置管作膽汁外引流，對(duì)阻塞性黃疸起到姑息治療作用。

5 尿路梗阻

尿路梗阻是指梗阻發(fā)生于腎盂、輸尿管、膀胱和尿道的病變，引起梗阻以上尿路擴(kuò)張、積水。主要病因包括腔內(nèi)梗阻及腔外壓迫、浸潤。腔內(nèi)梗阻主要見于腎盂、輸尿管、膀胱結(jié)石、腫瘤等；腔外浸潤、壓迫，如鄰近腎盂、輸尿管的病變，包括腎細(xì)胞癌、腹膜后原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、腹膜后纖維化、盆腔腫瘤和前列腺肥大等。先天性病變，如狹窄、纖維索帶或血管壓迫等；或外傷性（包括醫(yī)源性）損傷后狹窄、以及神經(jīng)源性膀胱等均可造成尿路梗阻。

尿道梗阻可引起尿潴留臨床癥狀明顯，診斷較易。雙側(cè)腎盂輸尿管同時(shí)發(fā)生梗阻較為少見，多為單側(cè)性，故其多因疼痛、血尿等就診而發(fā)現(xiàn)。

X線造影、CT、MRI和超聲檢查均能對(duì)尿路梗阻所致尿路擴(kuò)張積水作出診斷。由于CTU和MRU不但可清楚地顯示尿路梗阻的位置、梗阻以上尿路擴(kuò)張積水的程度，而且CT、MRI、超聲檢查聯(lián)合應(yīng)用可明確大多數(shù)病變性質(zhì)。IVU和逆行尿路造影由于診斷效率較差，現(xiàn)已較少應(yīng)用。

痰飲在中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論中，是疾病發(fā)生發(fā)展過程中形成的病理產(chǎn)物。由于痰的生成原因不同，故有寒痰、熱痰、濕痰、風(fēng)痰、郁痰、頑痰之異。痰留于體內(nèi)，隨氣升降，無處不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心竅，或郁于肝，或動(dòng)于腎，或流竄經(jīng)絡(luò)，引致諸多病證的發(fā)生，與五臟、三焦密切相關(guān)，癥狀表現(xiàn)各不相同［5-6］。無論中醫(yī)或西醫(yī)，通過癥狀和體征均可對(duì)病變作出初步判斷，結(jié)合影像學(xué)檢查，可得到更為詳細(xì)的信息，對(duì)病因、部位、程度及繼發(fā)改變作出更為準(zhǔn)確的診斷，為制定治療計(jì)劃提供依據(jù)。

對(duì)于廣義之痰，不論從致病因素，還是病理產(chǎn)物角度論述，對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展來講都是不甚詳盡和完善。加之臨床上以痰論病增多，療效顯著，都急需對(duì)痰證進(jìn)行專門的深入研究與探討［7］。從系統(tǒng)思維方式入手研究中西醫(yī)學(xué)的異同，以從異中求同，是探討中西醫(yī)學(xué)結(jié)合的新途徑。一些學(xué)者在痰飲病的中西醫(yī)結(jié)合研究方面進(jìn)行了新的嘗試。目前在心血管病、高脂血癥、肝硬化、腹水、眩暈等很多方面已取得了一些有意義進(jìn)展［8］。本文旨在通過影像學(xué)手段探討人體腔道阻塞所致“痰飲”的客觀存在和檢測(cè)方法。定有偏頗和不到之處，以求拋磚引玉。

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［3］陳星榮，張朱法，王德昭，等.鋇劑大承氣湯應(yīng)用于小腸梗阻的診斷和治療［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1978，58（2）：120-121.

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圖1男，45歲，胃淋巴瘤。門脈期MPR示胃體胃竇壁廣泛增厚，胃壁密度均勻，胃黏膜連續(xù)，可見輕度均勻強(qiáng)化圖2男，56歲，結(jié)腸間質(zhì)瘤圖2a靜脈期示升結(jié)腸下段腫塊密度不均勻，中心出現(xiàn)壞死，并與腸腔相通，增強(qiáng)掃描腫塊不均勻強(qiáng)化圖2b門脈早期冠狀位MIP示該間質(zhì)瘤由腸系膜上動(dòng)脈供血，并同時(shí)可見較粗的引流靜脈圖3男，67歲，直腸腺癌。靜脈期示直腸突向腸腔菜花狀腫塊，增強(qiáng)掃描可見中度強(qiáng)化圖4女，78歲，結(jié)腸息肉。靜脈期示乙狀結(jié)腸帶蒂窄頸突向腸腔小息肉圖5男，45歲，降結(jié)腸脂肪瘤。動(dòng)脈期MPR示降結(jié)腸內(nèi)“劍鞘”樣腸套疊并不全腸梗阻，梗阻遠(yuǎn)端可見脂肪密度結(jié)節(jié)

（收稿日期 2015-06-11）

2014-12-15）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.06.039

虞堅(jiān)爾，E-mail：1066@szy.sh.cn。