侯毅斌劉 琦段光峰蕭慧菊王 峻湯日杰

彌散加權(quán)成像對(duì)肝癌放射治療療效評(píng)價(jià)的作用

侯毅斌①劉 琦①段光峰①蕭慧菊①王 峻①湯日杰①

目的：分析和研究采用彌散加權(quán)成像對(duì)肝癌放射治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的作用。方法：隨機(jī)抽取2012年7月-2014年7月在本院腫瘤科進(jìn)行放射治療的肝癌患者67例。分別采用傳統(tǒng)形態(tài)影像學(xué)和彌散加權(quán)成像法對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并就兩種方法的評(píng)價(jià)作用進(jìn)行對(duì)比、統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果：臨床對(duì)比分析顯示，患者經(jīng)傳統(tǒng)形態(tài)影像學(xué)掃描的腫瘤體積值無(wú)明顯差異，前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而彌散加權(quán)成像掃描得出的治療前后ADC值有明顯變化，前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：采用彌散加權(quán)成像對(duì)肝癌患者的放射治療進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地反映出病灶A(yù)DC的變化情況，是一種科學(xué)、有效、理想的肝癌放療效果評(píng)價(jià)方法。

肝癌； 放療； 彌散加權(quán)成像； 療效評(píng)價(jià)

肝癌，是目前臨床上較為常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，它主要指的是發(fā)生于肝臟部位的惡性腫瘤，一般分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌[1]。肝癌的病因復(fù)雜多樣，目前已知的主要同HBV/HCV病毒感染、飲水污染、黃曲霉素、亞硝胺類物質(zhì)、大量飲酒等有關(guān)[2]。臨床上對(duì)其的治療方法主要為放射治療、手術(shù)治療、化學(xué)藥物治療、生物治療等[3]。本文抽選2012年7月-2014年7月本院腫瘤科收治的肝癌患者67例。分別采用傳統(tǒng)形態(tài)影像學(xué)和彌散加權(quán)成像進(jìn)行放療效果的掃描評(píng)價(jià)，并對(duì)比、分析和統(tǒng)計(jì)兩種評(píng)價(jià)方法的臨床應(yīng)用情況和作用。現(xiàn)將具體結(jié)果進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2012年7月-2014年7月本院腫瘤科接受放射治療的67例肝癌患者?；颊吣挲g31～75歲，平均（50.6±6.2）歲；男41例，女26例；腫瘤直徑3～7 cm，平均（5.4±0.7）cm；肝硬化Child-Pugh等級(jí)中，27例為A級(jí)，23例為B級(jí)，17例為C級(jí)。經(jīng)過(guò)臨床分析，全部患者均無(wú)腹水，且UICC（國(guó)際抗癌聯(lián)盟）肝癌TNM分期均≥Ⅲ期，無(wú)手術(shù)治療史、藥物過(guò)敏史等。

1.2 方法

1.2.1 放射治療 67例患者均采用UNICORN3D TPS系統(tǒng)以及超級(jí)伽瑪?shù)叮⊿GS-I型立體定向伽瑪射線旋轉(zhuǎn)聚焦全身放射治療）對(duì)患者進(jìn)行臨床治療，并給予患者常規(guī)性的保肝治療。

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 在患者進(jìn)行放射治療前1 d以及治療后2 d時(shí)，采用3.0 Trio TIM，Siemens Medical Solution（超導(dǎo)型磁共振掃描儀）對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的MRT（磁共振）和彌散加權(quán)成像掃描檢查。在檢查前，要叮囑患者低渣飲食，禁食巧克力、脂肪等提升T1WI信號(hào)的食物。在掃描時(shí)，取患者仰臥體位，上舉雙臂，并將體部線圈固定好。其掃描的項(xiàng)目主要包括：（1）HASTE（半傅立葉采集單層激發(fā)快速自旋回波）序列冠狀位掃描；（2）2D-TSE/T2MI橫軸位掃描；（3）常規(guī)橫軸2D-FLASH/T1WI橫軸位掃描；（4）彌散加權(quán)成像橫軸位掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS 13.0軟件就兩組患者的臨床診治情況及效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和對(duì)比，并進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 傳統(tǒng)MRI治療前后的掃描情況分析 經(jīng)過(guò)臨床統(tǒng)計(jì)顯示，67例患者通過(guò)傳統(tǒng)MRI掃描，其治療前1 d的腫瘤體積為（199.03±146.98）cm3，治療后2 d的體積為（197.75±147.12）cm3。前后變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.050381，P＞0.05）。

2.2 彌散加權(quán)成像治療前后的掃描情況分析 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，67例患者通過(guò)彌散加權(quán)成像對(duì)不同部位進(jìn)行掃描，肝癌病灶治療后的ADC值明顯高于治療前，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而正常肝臟和脾臟治療前后的ADC值無(wú)明顯的改變，前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肝細(xì)胞肝癌患者，肝左內(nèi)葉存在較大的病灶，可按肝細(xì)胞肝癌診斷，對(duì)右后葉上段結(jié)節(jié)灶進(jìn)行觀察，為海綿狀血管瘤。見(jiàn)圖1、圖2、表1。

表1 彌散加權(quán)成像治療前后ADC值的比較 mm2/s×10-3

3 討論

目前，臨床上在對(duì)肝癌患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，主要采用的是X片、超聲、CT、磁共振等傳統(tǒng)的形態(tài)影像學(xué)資料[4-5]。這些資料雖然能夠有效地反映出患者病變部位的形態(tài)（體積、形狀等）變化，但卻未反映組織器官在生化代謝、生理以及生物學(xué)等功能上的變化。再加上腫瘤部位形態(tài)變化較為緩慢，因此，其評(píng)價(jià)結(jié)果往往存在滯后性和盲目性，不能很好地為醫(yī)生提供及時(shí)、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)指導(dǎo)建議[6-7]。

圖1 肝左內(nèi)葉存在較大病灶

圖2 右后上葉上段結(jié)節(jié)灶

磁共振成像（MRI）技術(shù)中，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）為新的技術(shù)種類，是唯一可對(duì)于活體組織內(nèi)分布的水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)進(jìn)行檢測(cè)的無(wú)創(chuàng)性方法，對(duì)其基本的作用原理展開(kāi)分析，是通過(guò)對(duì)活體組織內(nèi)存在的水分子運(yùn)動(dòng)方向檢測(cè)，從分子運(yùn)動(dòng)水平，就臟器內(nèi)病變組織成分及臟器內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。在擴(kuò)散成像中出現(xiàn)隨機(jī)運(yùn)動(dòng)受限，而有高的信號(hào)呈現(xiàn)，通過(guò)對(duì)表觀彌散系數(shù)（ADC）測(cè)量，可就組織細(xì)胞水平在微觀變化方面的探測(cè)提供可能性。另外，DWI可對(duì)組織的灌注代謝和增殖信息進(jìn)行間接反映。

通過(guò)對(duì)DWI圖像上周圍肝臟組織與病灶的信號(hào)強(qiáng)度比，可對(duì)信號(hào)變化客觀反映。通過(guò)研究臟臟的DWI，有學(xué)者認(rèn)為，DWI在鑒別診斷肝臟局灶性病變中作用顯著，但實(shí)性病變采用DWI鑒別，作用有一定的限制。因在DWI上，肝臟的良性實(shí)性病變也呈高信號(hào)，與肝細(xì)胞肝癌在ADC值上相似。因患者的疾病狀態(tài)和個(gè)體差異不同，選擇的病例不同，在相同的b值，對(duì)ADC值檢測(cè)的結(jié)果也有較大差異存在。故能否運(yùn)用其他觀察方案，在DWI中運(yùn)用，對(duì)DWI信號(hào)改變更個(gè)體化、真實(shí)、客觀的體比較。有研究顯示，在對(duì)胰腺癌檢出的DWI圖像進(jìn)行觀察時(shí)，對(duì)胰腺病變信號(hào)強(qiáng)度比相關(guān)概念進(jìn)行提出，另有報(bào)道稱，用病灶A(yù)DC對(duì)照肝臟周圍正常ADC值，促使個(gè)體ADC值差異縮小。結(jié)合本次研究示，對(duì)信號(hào)強(qiáng)度比借用，合理性更高，在DWI圖像上對(duì)比值進(jìn)行測(cè)量，可量化DWI信號(hào)，盡個(gè)體差異盡可能的消除，更真實(shí)、客觀地對(duì)DWI信號(hào)改變反映。

另外，在低b值的情況下，ADC值和DWI可對(duì)肝臟局灶性病變化存在的血供情況反映。用b值對(duì)磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像相關(guān)敏感度進(jìn)行表示，通常情況下，獲取的b值越大，圖像敏感度越高，b值越差，圖像越大，測(cè)得的ADC值準(zhǔn)確度越高。盡管對(duì)單次激發(fā)的SE-EPI技術(shù)應(yīng)用，但EPI本身對(duì)病灶組織血流灌注方面的影響無(wú)法限制。有研究示，小b值和小b值差在前組數(shù)據(jù)中應(yīng)用時(shí)，可以明顯降低圖像的穩(wěn)定性，但DWI敏感度呈較低水平顯示時(shí)，水分子運(yùn)動(dòng)通常于運(yùn)動(dòng)較快的血流來(lái)源，故可對(duì)病灶血流改變反應(yīng)。觀察前組ADC病灶具豐富血供，相較缺乏血供的病灶，ADC值居較高顯示，而相對(duì)于肝癌血供，血管瘤的血管較豐富，獲取的ADC值大于肝癌。部分患者可檢出病灶血供本身即不均勻，有相對(duì)乏血供區(qū)和富血供區(qū)，在分組時(shí)，按乏血供和富血供病灶統(tǒng)計(jì)，結(jié)果示，b=0和50時(shí)，相較乏血供的ADC值，富血供區(qū)居較高水平，相較乏血供區(qū)，DWI上觀察示，富血供區(qū)域信號(hào)下降更明顯。提示在低b值時(shí)，采用SE-EPI序列獲取的DWI的ADC值與血流灌注相關(guān)，觀察ADC值，出現(xiàn)的大小方面的變化，可對(duì)組織病灶血供是否豐富的改變進(jìn)行反映，同時(shí)，觀察同一病灶內(nèi)部血供，呈不均勻表現(xiàn)時(shí)，ADC值也可對(duì)病變不同觀點(diǎn)區(qū)域分布的血供改變進(jìn)行反映。

DWI通過(guò)對(duì)組織內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)而對(duì)組織的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)間接反映，故使肝臟局灶性病變檢出率提高，為肝硬化背景下檢出小肝癌提供有利條件。與常規(guī)T2W1及運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)掃描措施比較，DWI可對(duì)更多轉(zhuǎn)移瘤的病灶和小肝癌檢出。另外DWI對(duì)ADC值即相對(duì)穩(wěn)定的量化值進(jìn)行提供。采用低b值檢查肝局灶性病灶，在顯示能力對(duì)比方向，較常規(guī)MRI序列高，可對(duì)病灶突出顯示，信噪比和噪聲比均居較高水平，且應(yīng)用DWI實(shí)施掃描的時(shí)間相對(duì)較短，無(wú)需取對(duì)比劑經(jīng)高壓注射器注射，應(yīng)用較為方便，在急診病例中較為適用。

有研究選取的病例多為單發(fā)病灶，未完全將肝轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)特點(diǎn)在其中包括，樣本取材的廣泛性和多樣性不足，另外，測(cè)量ADC值，受影響的因素較多，在低b值條件下，單次激發(fā)的SE-EPI序列可對(duì)大多數(shù)生理運(yùn)動(dòng)如心跳等誘發(fā)的DWI信號(hào)下降排除，但在實(shí)際過(guò)程中，存在的影響無(wú)法避免?？傊珼WI在b值條件下，可對(duì)肝臟局灶性病變的血供特點(diǎn)進(jìn)行反映，ADC的改變，可為診斷肝臟局灶性肝癌中的相關(guān)血供分析有一定參考價(jià)值。目前，無(wú)法采用手術(shù)方案切除治療的中、晚期肝癌，采用介入方案為治療的主要手段之一，采用經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈灌注化療栓塞，可對(duì)腫瘤生長(zhǎng)加以抑制，促使患者生存期限延長(zhǎng)。治療肝癌后評(píng)估療法，對(duì)下一步治療方案的治療，臨床效果的提高作用顯著。MRI和CT為對(duì)肝癌治療后檢查的主要影像方法，CT通過(guò)碘油在腫瘤內(nèi)的沉積和分布模式及腫瘤大小改變方面的檢查，對(duì)TACE療效評(píng)估，如碘油有致密的沉積，則腫瘤徹底壞死，相反，若局灶性缺損或沉積稀疏，增強(qiáng)掃描后，存在強(qiáng)化的情況，表明有殘余病灶存在。因病灶內(nèi)高密度碘油有偽影產(chǎn)生，常對(duì)CT對(duì)復(fù)發(fā)、殘留的評(píng)價(jià)造成影響。但DWI可對(duì)組織微環(huán)境病理和生理方面的改變進(jìn)行無(wú)創(chuàng)檢測(cè)，通過(guò)獲取的ADC值，展開(kāi)定量分析，故在肝臟腫瘤栓塞治療中，有較高的應(yīng)用價(jià)值。肝細(xì)胞肝癌患者，肝左內(nèi)葉存在較大的病灶，可按肝細(xì)胞肝癌診斷，對(duì)右后葉上段結(jié)節(jié)灶進(jìn)行觀察，為海綿狀血管瘤，如圖1、2示。

彌散加權(quán)成像，它是磁共振功能影像之一，能夠通過(guò)對(duì)活體組織內(nèi)部的水分子無(wú)規(guī)則擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況的檢驗(yàn)，有效反映出各組織間水分子的功能交換情況以及結(jié)構(gòu)的微觀變化情況，從而能夠及時(shí)、準(zhǔn)確的對(duì)患者的臨床治療效果進(jìn)行信息反饋，以便于醫(yī)生更好的開(kāi)展后續(xù)治療，從而更好地提高治療的效果，確?；颊叩纳】蛋踩玔8-10]。臨床研究表明，在本次隨機(jī)抽選的67例進(jìn)行放射治療的肝癌患者中，采用常規(guī)MRI掃描發(fā)現(xiàn)，患者治療后的腫瘤體積略小于治療前，但前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而采用彌散加權(quán)成像掃描發(fā)現(xiàn)，肝臟腫瘤治療后的ADC值為（1.16±0.34）mm2/s×10-3，明顯高于治療前的（0.81±0.19）mm2/s×10-3，前后對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但正常肝臟以及脾臟治療前后的ADC值變化不大，前后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見(jiàn)，在對(duì)肝癌患者的放射治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的過(guò)程中，采用傳統(tǒng)的形態(tài)學(xué)影像掃描僅能夠提供腫瘤體積、大小等方面的變化信息，不能更加準(zhǔn)確的對(duì)患者臨床治療的情況效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。而彌散加權(quán)成像能夠準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的掃描計(jì)算出不同組織部位的ADC值變化情況，對(duì)肝癌放射治療后病灶組織的內(nèi)部變化情況進(jìn)行客觀反映，從而為早期的臨床治療提供明確、有效的效果量化標(biāo)準(zhǔn)[10-15]，進(jìn)而更好地幫助醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)治療，提高臨床治療的效果，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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Diffusion Weighted Imaging of Liver Cancer Radiotherapy Curative Effect Evaluation/

HOU Yi-bin，LIU Qi，DUAN Guang-feng，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：008-011

Objective：To analyze and study on effect of radiotherapy in patients with hepatocellular carcinoma using situation and the role of diffusion weighted imaging evaluation.Method：Randomly selected from July 2012 to July 2014， conducted in our hospital oncology radiotherapy of 67 cases of liver cancer patients.Respectively by traditional morphological imaging and diffusion weighted imaging method to evaluate the clinical curative effect of patients， and the evaluation function of the two methods of comparison， statistics and analysis.Result：The clinical analysis showed that patients with traditional morphological imaging scan no difference between the value of tumor size， before and after was not statistically significant （P＞0.05）.And diffusion weighted imaging scans of ADC values had significant changes before and after treatment， compared before and after there were significant difference， statistically significant （P＜0.05）. Conclusion：The use of diffusion weighted imaging in patients with liver cancer radiotherapy curative effect evaluation，can timely， accurately reflect the changes of lesions ADC， therefore， it is a scientific， effective and ideal method to evaluate liver cancer radiotherapy.

Liver cancer； Radiation therapy； Diffusion weighted imaging； Curative effect evaluation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.003

2014-12-19） （本文編輯：陳丹云）

①?gòu)V州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 廣東 廣州 510095

湯日杰

First-author’s address：The Tumor Hospital Affiliated to Guangzhou Medical University， Guangzhou 510095，China