李可榮成世立鄒進益

不同血液凈化方法對腎性骨病相關(guān)因子的影響

李可榮①成世立①鄒進益①

目的：分析不同血液凈化方法對腎性骨病相關(guān)因子的影響。方法：選取本院收治進行血液透析的腎性骨病患者326例并分為兩組。對照組采用普通血液透析方式進行治療；觀察組采用聯(lián)合式血液凈化方式進行治療。比較兩組患者治療前后各項指標的變化，同時計算鈣磷乘積。結(jié)果：觀察組臨床治療效果顯著高于對照組，不良反應(yīng)顯著低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：采用聯(lián)合式血液凈化方式可以更好地清除患者體內(nèi)甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白，并修復(fù)患者體內(nèi)鈣磷代謝紊亂的現(xiàn)象。

血液凈化； 腎性骨病； 相關(guān)因子； 影響

當前，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展和在臨床上的廣泛運用，其能夠有效延長透析患者的生命，但與此同時，隨著患者生命期的延長，患者中腎性骨病的發(fā)生率也在不斷增長，這早已成為影響透析患者生命質(zhì)量的最主要并發(fā)癥之一[1]。腎性骨病，在臨床上又可成為腎性骨營養(yǎng)不良，這種疾病與患者鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺激素代謝出現(xiàn)異常、患者體內(nèi)缺乏活性維生素D以及鋁中毒等等因素均有關(guān)系[2]，患有腎性骨病的患者極易出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的損傷，更會造成心血管及骨骼系統(tǒng)的損害。其臨床表現(xiàn)主要有骨痛、骨折、行走困難、神經(jīng)病變或心血管疾病、軟組織血管發(fā)生鈣化現(xiàn)象等。有臨床研究表明，腎性骨病是造成慢性腎臟疾病患者出現(xiàn)骨折和心血管疾病的影響因素之一，也是導(dǎo)致慢性腎病患者最終致殘或死亡的重要因素[3]。本次研究旨在對不同血液凈化方法對維持血透患者腎性骨病的相關(guān)因子（如血鈣、血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白）產(chǎn)生的影響進行探討和分析，以此為腎性骨病患者找到最佳的透析方式，有效提高患者透析效果，達到最終提高患者生存質(zhì)量的目的?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月-2014年8月收治的在本院進行血液透析的腎性骨病患者共326例，其中男167例，女59例，所有患者年齡為17～76歲。采用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，觀察組與對照組均163例患者。兩組患者在性別、年齡、平均透析時間、血紅蛋白、血清白蛋白、鈣及活性維生素D3以及每周血液凈化時間等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者各項臨床資料比較

1.2 納入標準 （1）持續(xù)進行了6個月以上血液透析的腎性骨病患者，患者臨床表現(xiàn)主要有骨、關(guān)節(jié)病變，皮膚瘙癢，同時出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化等。通過檢查發(fā)現(xiàn)鈣降低，同時磷和甲狀旁腺升高；通過X射線和骨密度檢查發(fā)現(xiàn)患者骨軟化且骨密度降低；（2）所有患者在3個月內(nèi)均未出現(xiàn)嚴重心力衰竭、感染或是惡性腫瘤、活動性疾病等；（3）患者每周都需進行2～3次凈化治療，每次持續(xù)時間約為4 h；（4）患者在透析過程中血流通常，超濾能夠達到或是能接近干體重。

1.3 排除標準 （1）患者血漿白蛋白少于30 g/L；（2）患者在3個月內(nèi)出現(xiàn)過嚴重心力衰竭、感染或是惡性腫瘤、活動性疾病等；（3）患者血色素少于90 g/L；（4）患者每周治療次數(shù)少于2次，或每次持續(xù)時間都超過或未達到4 h；（5）患者在近3個月內(nèi)接受過活性維生素D3的沖擊治療。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 對照組共163例患者，采用普通血液透析方式進行治療。采用費森尤斯4008S型透析機和費森尤斯F6聚砜膜透析器，同時使用碳酸氫鹽透析液，其中鈣離子濃度為1.5 mmol/L，保持患者血流量在200～250 mL/min，且透析液流量為500 mL/min。

1.4.2 觀察組 觀察組共163例患者，采用聯(lián)合式血液凈化方式進行治療，即在對照組普通血液透析的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用高通量血液透析和血液透析濾過相結(jié)合的治療方式進行治療。

高通量血液透析：采用費森尤斯4008S型透析機和費森尤斯FX60聚砜膜透析器，同時使用碳酸氫鹽透析液，其中鈣離子濃度為1.5 mmol/L，保持患者血流量在300 mL/min，且透析液流量為800 mL/min[1]。

血液透析濾過：采用費森尤斯on-line血透透析濾過機和費森尤斯FX80透析濾過器，同時使用碳酸氫鹽透析液，其中鈣離子濃度為1.5 mmol/L，保持患者血流量在200～250 mL/min，且透析液流量為500 mL/min，稀釋，置換液總量大約為16 L/次[2]。

1.5 抗凝方法

1.5.1 普通肝素抗凝 首次使用20～30 mg，之后每小時追加5 mg。

1.5.2 低分子肝素抗凝 用量大約為低分子肝素鈣4100 U。

1.6 觀察指標 觀察和對比兩組患者在治療前和治療12周后各項臨床數(shù)據(jù)。在血透前需抽取患者空腹靜脈血，同時使用酶免法檢測患者PTH，并采用化學(xué)檢測方式評測患者血鈣、血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白的變化，同時計算鈣磷乘積。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 本實驗中的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白的變化 觀察組患者在治療前和治療后血鈣含量明顯上升（P＜0.05），對照組患者在治療前后則無明顯差異（P＞0.05）。此外，對照組患者在治療前后血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白以及鈣磷乘積并未出現(xiàn)顯著性下降（P＞0.05），而觀察組患者經(jīng)過治療后，血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白以及鈣磷乘積相較治療前出現(xiàn)了明顯下降（P＜0.05）。兩組患者臨床治療效果具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者在治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白的變化情況（±s）

表2 兩組患者在治療前后血鈣、血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白的變化情況（±s）

鈣磷乘積（mg2/dL2）對照組（n=163）治療前2.04±0.132.45±0.67524.31±417.2621.37±11.4676.58±20.29治療后2.12±0.312.24±0.44519.08±481.3718.09±10.4169.17±19.35觀察組（n=163）治療前2.06±0.272.53±0.82516.12±421.4424.09±11.0775.09±19.17治療后2.28±0.281.34±0.41306.79±215.0610.11±5.4853.77±17.54組別時間血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）甲狀旁腺激素（pg/L）β2-微球蛋白（mg/L）

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 兩組在治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療后不良反應(yīng)比較 例

3 討論

通過對終末期腎病未透析的患者進行調(diào)查和統(tǒng)計研究，發(fā)現(xiàn)有62％左右的患者存在骨組織異常病變[3-4]。隨著腎功能的不斷惡化加重，等到終末期腎病尿毒癥階段，腎性骨病幾乎危及到了每一個腎病患者，造成殘余腎功能進一步丟失，進而引發(fā)心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等的損傷，因此早已受到人們的關(guān)注[5]。腎性骨病是維持性血液透析患者中最為常見的一種并發(fā)癥，其主要臨床表現(xiàn)有骨重建紊亂和骨營養(yǎng)發(fā)生不良[6]。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，不同血液凈化方法對腎性骨病相關(guān)因子的影響也不相同。

大多數(shù)維持性血液透析患者可能會發(fā)生甲狀旁腺繼發(fā)性增生，造成血液中甲狀旁腺激素含量升高?；颊呷狈Φ外}血癥和1，25-羥維生素D3也會導(dǎo)致此類現(xiàn)象。此外，高磷血癥也可能直接影響甲狀旁腺的功能并引發(fā)增生。如患者血液中甲狀旁腺急速含量較高，則可能導(dǎo)致骨病變，如高轉(zhuǎn)化骨病。這類疾病不僅會嚴重損害患者骨骼，還可能造成鈣磷代謝異常、貧血、心血管疾病、皮膚瘙癢等疾病[7-9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用普通血液透析、高通量血液透析和血液透析濾過相結(jié)合的治療方式能夠有效改善低鈣血癥，對于鈣磷代謝紊亂現(xiàn)象也能夠有明顯改善。

β2-微球蛋白是一種中分子物質(zhì)，其分子量大約為1118 kD。普通血液透析治療方式由于使用的透析器通透性比較低，因此只能清除患者體內(nèi)保留的小分子尿毒癥毒素，而無法有效清除中大分子毒素[10-12]。本次研究中，采用普通血液透析治療的對照組患者在經(jīng)過12周的治療后，體內(nèi)β2-微球蛋白并無明顯下降。而聯(lián)合使用普通血液透析、高通量血液透析和血液透析濾過相結(jié)合方式治療的觀察組在治療12周后β2-微球蛋白的含量則明顯下降，與治療前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

本次研究中，觀察組患者在治療前和治療后血鈣含量明顯上升（P＜0.05），對照組患者在治療前后則無明顯差異（P＞0.05）。此外，對照組患者在治療前后血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白以及鈣磷乘積并未出現(xiàn)顯著性下降（P＞0.05），而觀察組患者經(jīng)過治療后，血磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白以及鈣磷乘積相較治療前出現(xiàn)了明顯下降（P＜0.05）。兩組患者臨床治療效果比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

普通血液透析治療方式主要是運用了彌散原理進行毒素清除，而聯(lián)合式血液凈化治療方式則通過使用合成膜的高通量濾器[13-14]，運用其高通透性和溶質(zhì)擴散能力，使得患者在透析過程中能夠使更多的中大分子、溶質(zhì)從血液轉(zhuǎn)移到透析液中去。由于高通透的透析器內(nèi)本身就有很高的擴散性能和水力學(xué)通透性的分子聚合物膜，因此能夠有效將分子量大約為1000～15000道爾頓之間的中大分子、溶質(zhì)清除，同時清除效果也隨著時間的增長而增加，因此能夠有效清楚磷、甲狀旁腺激素和β2-微球蛋白。磷雖然是屬于小分子物質(zhì)，但由于其周圍圍繞著水分子，因此在清除機制內(nèi)歸類于中分子物質(zhì)[15-16]。

綜上所述，單純采用普通血液透析治療方式進行治療很難有效清除患者體內(nèi)β2-微球蛋白和甲狀旁腺激素，也無法達到改善鈣磷代謝紊亂的問題。然而，聯(lián)合使用普通血液透析、高通量血液透析和血液透析濾過相結(jié)合的治療方式則能夠有效清除β2-微球蛋白和甲狀旁腺激素，有效改善鈣磷代謝紊亂問題。此外，高通量血液透析不需要使用置換液，其價格相對較便宜，且能夠在普通透析機上進行，因此值得臨床推廣。

[1]朱占勝， 胡守亮， 程駿章， 等.腎性骨病檢查方法的研究進展[J].實用醫(yī)學(xué)雜志， 2010，14（22）：4056-4057.

[2]崔莉， 林育梅， 鐘小芬， 等.不同血液凈化方法對腎性骨病相關(guān)因子的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)， 2011， 32（1）：88-89.

[3]陳景， 唐東興， 劉艷文， 等.不同血液凈化方式對維持性血透患者腎性骨病相關(guān)因子的影響[J].中國醫(yī)藥指南， 2012， 10（34）：185-186.

[4]賈艷麗， 劉惠蘭.甲狀旁腺素及骨轉(zhuǎn)運指標的測定在維持性血液透析患者腎性骨病診斷中的意義[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2010，12（6）：803-807.

[5]向晶， 馬志芳， 許秋娜， 等.不同預(yù)沖方法對降低維持性血液透析患者體外循環(huán)管路中氣泡和微粒污染研究[J].中國血液凈化，2010， 9（12）：680-681.

[6]林珊， 李莉娜， 鄭振峰， 等.血液透析患者骨密度與骨保護素和核因子 κB 受體 活化因子配體的關(guān)系[J].中華腎臟病雜志， 2008，24（1）：58-59.

[7]茍仲勇， 張渝華， 任婷婷， 等.不同血液凈化方法對蜂蜇傷并發(fā)多器官功能障礙綜合征療效的影響[J].中國醫(yī)師雜志， 2010， 12（10）：1355-1357.

[8]劉立群， 王玉舒， 遇天舒， 等.不同透析方式對尿毒癥甲狀旁腺素的清除療效及骨化三醇治療劑量[J].中國老年學(xué)雜志， 2010， 30（11）：1583-1584.

[9]吳燕平， 李月紅， 白麗娜.血液透析聯(lián)合血液灌流治療維持性血液透析患者腎性骨營養(yǎng)不良的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)， 2010， 31（17）：2594-2595.

[10]劉駿， 張浩， 王建文， 等.低鈣透析液對于持續(xù)性非臥床腹膜透析老年患者動力缺失性骨病的療效分析[J].中華老年多器官疾病雜志， 2012， 11（4）：281-284.

[11]董海霞， 呂玉鳳， 明微炎癥狀態(tài)和貧血在維持性血液透析.不同血液凈化方式對維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)和貧血的影響[J].臨床薈萃， 2013，12（1）：033.

[12]繆立英， 何小舟， 劉金鳳， 等.三種血液凈化方法對維持性血液透析患者礦物質(zhì)代謝紊亂的影響[J].中國初級衛(wèi)生保健， 2011，5（25）：85-87.

[13]吳勇， 林克宣.慢性腎功能衰竭腎性骨病患者采取骨化三醇治療的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2013， 10（15）：35-36.

[14]吳錫平， 路通， 陸琦.鮭魚降鈣素應(yīng)用于血透患者腎性骨病的效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2009， 5（30）：105-105.

[15]楊靜， 張江淮， 吳永貴， 等.不同制劑密鈣息聯(lián)合骨化三醇治療血液透析患者的腎性骨病的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2014，11（13）：22.

[16]殷紅梅， 劉輝.維持性血液透析患者現(xiàn)況調(diào)查[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012， 9（21）：84-86.

Effect on the Related Factors of Renal Osteopathy of Different Blood Purification Method/

LI K e-rong，CHENG Shi-li，ZOU J in-yi.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：020-023

Objective：To analyze the effect on the related factors of renal osteopathy of different blood purification method.Method：From January 2009 to August 2014，a total of 326 patients with renal osteopathy treated in our hospital by blood dialysis were randomly divided into two groups.163 cases of patients in the control group were treated using common blood purification method； 163 cases of patients in the observation group were treated with combinedtype blood purification methods.The blood blood calcium， phosphorus， parathyroid hormone，the change of the beta 2-microglobulin and the calcium-phosphorus product in the two groups before and after treatment were compared. Result：After treatment， blood calcium content of the patients in the observation group significantly increased（P＜0.05），and the blood phosphorus，parathyroid hormone，beta 2-microglobulin and calcium-phosphorus product significantly decreased（P＜0.05）.But all the indexes of patients of the control group changed non-significantly.Clinical therapeutic effect of the observation group was significantly higher than the control group， but the adverse reaction was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion：The effects on the related factors of renal osteopathy of different blood purification methods are different.Combined-type blood purification methods can better remove patients parathyroid hormone and beta 2-macroglobulin，and repair the body calcium phosphorus metabolism disorder phenomenon.

Blood purification； Renal osteopathy； Relevant factors； Effect

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.007

2014-09-28） （本文編輯：陳丹云）

①廣東省信宜市人民醫(yī)院 廣東 信宜 525300

李可榮

First-author’s address：The People’s Hospital in Xinyi City，Xinyi 525300，China