李 楊陳偉元張彩鈴

不同麻醉方式下胃癌根治術(shù)后患者的疼痛程度對(duì)比研究

李 楊①陳偉元①張彩鈴①

目的：研究胃癌根治術(shù)患者采用全身麻醉以及全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉兩種方式對(duì)術(shù)后疼痛程度的影響比較。方法：選擇在本院行胃癌根治術(shù)的64例患者，將其按隨機(jī)方法分成觀察組與對(duì)照組，每組各32例。對(duì)照組在胃癌根治術(shù)時(shí)選擇全身麻醉，觀察組則選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)定患者的疼痛程度，將兩組評(píng)定結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果：術(shù)后1 h兩組的疼痛程度評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而術(shù)后4、8、12、24、48 h兩組疼痛評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：在胃癌根治術(shù)患者中，運(yùn)用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉有利于控制患者術(shù)后的疼痛，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有較大的意義，值得臨床參考使用。

麻醉方式； 胃癌根治術(shù)； 疼痛程度； 對(duì)比研究

胃癌根治術(shù)后患者往往疼痛難忍，胃癌根治術(shù)手段治療，其涉及區(qū)域的神經(jīng)支配較復(fù)雜，在術(shù)后極易出現(xiàn)中重度疼痛。而疼痛常常是導(dǎo)致諸多并發(fā)癥出現(xiàn)的重要因素，如疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)可加快心率、增高血壓；懼怕咳嗽導(dǎo)致的負(fù)腹壓升高加劇疼痛出現(xiàn)肺部疾??；肌肉的緊張痙攣造成靜脈血栓以及疼痛、焦慮導(dǎo)致的睡眠障礙等[1]。術(shù)后疼痛的降低，不僅能避免上述大量的并發(fā)癥，利于患者盡早活動(dòng)，同時(shí)可改善睡眠質(zhì)量，均有助于患者恢復(fù)[2]。鑒于上述原因，術(shù)后疼痛的緩解不容忽視。本研究從運(yùn)用不同的手術(shù)麻醉方式這個(gè)方向研究其對(duì)術(shù)后疼痛的影響，獲得了較好的臨床結(jié)果，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從本院2012年2月-2014年2月收治的符合納入條件的患者中進(jìn)行選擇，根據(jù)患者住院號(hào)按隨機(jī)數(shù)字表法從中選擇64例患者，再將64例患者按床位號(hào)進(jìn)行隨機(jī)分組，分為觀察組和對(duì)照組，每組各32例患者。對(duì)照組：男18例，女14例，年齡24～67歲，平均（41.2±5.2）歲。觀察組：男21例，女11例，年齡22～64歲，平均（39.5±4.9）歲。兩組患者性別構(gòu)成、年齡分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者均行胃鏡檢查，病理報(bào)告均診斷胃癌；（2）術(shù)前B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移；（3）患者體質(zhì)尚可，無嚴(yán)重的心腦等重要器官疾病；（4）胃癌根治術(shù)為患者首次手術(shù)，同時(shí)患者無放療、激素使用史；（5）患者均有良好的依從性，能配合研究，并簽訂相關(guān)知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予全身麻醉，使用2 mg/kg苯巴比妥鈉和0.02 mg/kg阿托品肌肉注射。選擇喉罩麻醉方式，麻醉誘導(dǎo)用藥具體選擇0.1 mg/kg咪唑安定、2 mg/kg氯胺酮。待患者入睡后，給予插管前肌松藥0.5 mg/kg羅庫溴銨維持肌肉松弛，之后進(jìn)行氣管插管，運(yùn)用機(jī)械通氣，吸入藥物選擇1％～3％的七氟醚，維持術(shù)中麻醉[3]。待麻醉效果可，生命體征穩(wěn)定后，進(jìn)行胃癌根治術(shù)。

1.3.2 觀察組 全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉[4]。胃部手術(shù)硬膜外麻醉選擇T8～9椎間隙，患者兩側(cè)肩胛下角連線所在椎體的下一椎體，即為T8，該椎體的下部椎間隙，即為穿刺點(diǎn)，穿刺針進(jìn)針后出現(xiàn)第1個(gè)落空感后，即到達(dá)硬膜外間隙，然后朝著頭部位置置入3～4 cm硬膜外導(dǎo)管，后注入1.5％利多卡因3 mL，再注入0.3％羅哌卡因6 mL，并于術(shù)中每隔1 h，注入0.3％羅哌卡因4 mL。當(dāng)硬膜外麻醉的痛覺消失平面達(dá)到胃癌根治術(shù)要求后，進(jìn)行全麻操作，首先需進(jìn)行全麻插管誘導(dǎo)，咪唑安定2 mg，芬太尼0.2 mg，丙泊酚50 mg，順本阿曲庫銨8 mg，均靜脈給藥。約4 min后氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，聽診及兩肺呼吸音清后，表明通氣成功，手術(shù)維持期可根據(jù)患者情況適當(dāng)加肌松劑，術(shù)中維持丙泊酚按20～30 mL/h微泵推注維持麻醉。若患者監(jiān)護(hù)器上顯示收縮壓＜90 mm Hg或血壓降低達(dá)原先的30％時(shí)，注入10 mg麻黃素?；颊唧w位盡量偏左側(cè)，術(shù)后朝向左側(cè)20°臥位以避免仰臥位綜合征。在手術(shù)完成前1 min不再進(jìn)行藥物注入，麻醉醫(yī)師需嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀上患者生命體征變化以及麻醉深度的控制情況。

1.4 觀察指標(biāo) 選擇VAS疼痛評(píng)分進(jìn)行疼痛程度量化評(píng)定，從1分到10分，疼痛程度逐漸遞增[5-6]。具體為：0分：無痛；3分以下：存在輕微但可忍受的疼痛，不影響睡眠；4～6分：疼痛程度較重，對(duì)睡眠存在影響，一定程度上可忍受；7～10分：疼痛程度強(qiáng)烈影響睡眠等一般生命活動(dòng)，難以忍受。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 16.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較可見，術(shù)后1 h兩組的疼痛程度評(píng)分，觀察組（2.13±0.32）分；對(duì)照組（2.24±0.39）分，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明術(shù)后1 h兩種麻醉的疼痛程度比較無差異。術(shù)后4、8、12、24、48 h兩組疼痛評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組對(duì)胃癌根治術(shù)后4 h以后的疼痛程度減輕的效果優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組胃癌根治術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組胃癌根治術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分比較（±s） 分

組別1 h4 h8 h12 h24 h48 h觀察組（n=32）2.13±0.322.45±0.673.21±0.831.78±0.561.31±0.370.57±0.14對(duì)照組（n=32）2.24±0.393.24±0.713.95±0.943.47±0.762.45±0.631.89±0.41 t值1.234.583.3310.138.8317.24 P值＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

胃癌在我國是發(fā)生率較高的腫瘤疾病，每年全世界新增胃癌患者約為934 000例，42％為我國患者，因胃癌早期不易發(fā)現(xiàn)，I期發(fā)現(xiàn)率僅占4.1％，而VI期發(fā)現(xiàn)率為42.4％，因此，胃癌也是我國各種腫瘤中致死率較高的疾病，每2～3分鐘即有1人死于胃癌[7]。胃是人體的消化系統(tǒng)組成部分，其含有豐富血管以及神經(jīng)，組成胃部復(fù)雜的分布結(jié)構(gòu)，胃癌根治術(shù)時(shí)涉及的范圍廣泛，同時(shí)需要處理手術(shù)部位復(fù)雜的神經(jīng)和豐富的血管；又因?yàn)槲副诩?xì)胞可產(chǎn)生胃酸，因此胃部術(shù)后的疼痛種類較多，主要包括切口痛和內(nèi)臟痛[8]。目前，胃癌治療手段包括化療、內(nèi)鏡以及手術(shù)切除，而根治胃癌主要手段仍是手術(shù)治療，而近幾十年來，臨床醫(yī)生進(jìn)行胃癌根治術(shù)術(shù)程逐漸統(tǒng)一，在有效切除病變胃部同時(shí)，徹底清掃相應(yīng)部位淋巴結(jié)[9]。

臨床上文獻(xiàn)[10]研究表明，不同手術(shù)麻醉方式也能在一定程度上影響患者術(shù)后疼痛。目前常用的麻醉方式為全身麻醉和脊椎麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，即腰-硬聯(lián)合麻醉。此次研究中發(fā)現(xiàn)，全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在術(shù)后4、8、12、24、48 h疼痛程度評(píng)分同單獨(dú)全麻比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腰硬聯(lián)合麻醉在胃癌根治術(shù)后對(duì)疼痛的控制作用好，這很好地印證了相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]中關(guān)于硬膜外麻醉對(duì)內(nèi)臟和腹壁的傷害性刺激阻斷效果佳的這一結(jié)論。胃癌根治術(shù)臨床上常選擇單獨(dú)麻醉方式較多，特別是全麻。全麻可減輕患者疼痛感，但其疼痛刺激，如麻醉刺激以及手術(shù)傷害刺激等的傳入無法徹底阻斷；同時(shí)，單獨(dú)使用全麻可導(dǎo)致患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)心血管不良事件等，又可增加術(shù)后重度痛發(fā)生率，再因術(shù)中長時(shí)間、阿片類藥物大劑量、長時(shí)間使用，早期停藥等原因可出現(xiàn)急性阿片類藥物耐受，因此臨床上單獨(dú)使用該手段，仍存在諸多有待解決的問題[1，12]。硬膜外麻醉對(duì)內(nèi)臟和腹壁的感受能有良好的阻斷效果[13]。臨床有證據(jù)表明，腹部手術(shù)，如肝臟、膽道等的手術(shù)運(yùn)用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉的患者，疼痛可得到有效減輕[4]。運(yùn)用全麻聯(lián)合加硬膜外麻醉在減輕患者痛苦感覺的同時(shí)，雙向阻斷內(nèi)臟損傷和切口部位的疼痛感，阻斷機(jī)體導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，抑制迷走神經(jīng)介導(dǎo)的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，不僅利于術(shù)中和術(shù)后疼痛的緩解，避免兒茶酚胺過度產(chǎn)生擴(kuò)張機(jī)體阻力血管，有效避免對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良作用，還有利于術(shù)中維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定保證術(shù)中內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有助于醫(yī)生手術(shù)操作以及患者術(shù)后康復(fù)[14-16]。因此，兩種麻醉操作的優(yōu)勢(shì)相互補(bǔ)充，可提高臨床良好條件，維持患者有效供氧，減少全麻藥量，有效避免應(yīng)激反應(yīng)等的并發(fā)癥，改善睡眠質(zhì)量，蘇醒快，縮短恢復(fù)時(shí)間[17-19]。

此外，本研究的結(jié)果中，術(shù)后1 h兩組疼痛評(píng)分分別為觀察組（2.13±0.32）分；對(duì)照組（2.24±0.39）分，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異，筆者考慮可能為兩組麻醉藥物代謝需要時(shí)間，術(shù)后1 h血藥濃度未降到較低水平，患者感覺未恢復(fù)所致，具體原因可有待進(jìn)一步查詢文獻(xiàn)分析研究。

綜上所述，胃癌根治術(shù)患者中，運(yùn)用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉更有利于控制患者術(shù)后的疼痛，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有較大的意義，值得臨床參考使用。

[1]吳一泉，金周晨，劉啟敏，等.不同麻醉方式下胃癌根治術(shù)后患者疼痛程度的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，32（1）：74-77.

[2]路喻清，馮陽陽，史軍軍，等.全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對(duì)胃癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（4）：764-766.

[3]占海波，楊秀蘭，劉興敏.3種不同麻醉方式對(duì)胃癌根治術(shù)患者血漿內(nèi)皮素和一氧化氮的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（17）：3156-3158.

[4]錢江，祝勝美，項(xiàng)燕.不同硬膜外阻滯對(duì)患者異丙酚鎮(zhèn)靜效應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2012，31（7）：819-821.

[5]蔣明.不同麻醉方式對(duì)胃癌根治術(shù)后患者疼痛程度的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（8）：24-25.

[6]趙秋吾.全麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉對(duì)胃癌根治術(shù)患者疼痛的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（2）：92-93.

[7]李曉芬，崔學(xué)芳，李晶晶，等.胃癌術(shù)后2種輔助化療方案的療效及安全性分析[J].實(shí)用腫瘤雜志，2013，28（3）：309-311.

[8]覃正輝.不同麻醉方式下胃癌根治術(shù)后患者疼痛程度的對(duì)比研究[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（2）：78-79.

[9]陳孟，何歡.不同麻醉方式下胃癌根治術(shù)后患者的疼痛效果對(duì)比[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12（3）：148-149.

[10]高翔，陳彪，吳麗娜.麻醉方式對(duì)胃癌根治術(shù)后疼痛程度的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16（3）：440-441.

[11]李寶洲，劉錄城，林健.不同麻醉方式下胃癌根治術(shù)后患者疼痛程度的對(duì)比研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（15）：66-67.

[12]張劍.胃癌根治術(shù)應(yīng)用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯對(duì)縮短拔管時(shí)間的意義[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（8）：998-999.

[13]付霜，黃麗霞，曲丕盛，等.CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺腹腔神經(jīng)叢阻滯治療胃癌晚期疼痛的療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（26）：246.

[14]Lee H T，Barrington M J，Tran T M，et al.Comparison of sextent of sensory bloek following posterior and subeostal approaehes to ultrasound guided tarnsvarsus abdominis plare bloek[J].Anaesth intensive Care ，2010，38（3）：452-460.

[15]謝力，劉潔.全麻聯(lián)合硬膜外麻醉用于胃癌根治術(shù)34例麻醉效果分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（9）：1172-1173.

[16]張繼香.胃癌根治術(shù)后患者應(yīng)用不同麻醉方式對(duì)疼痛的影響比較[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（7）：168-169.

[17]余定華，黃喜才，饒劍峰.不同麻醉方式下胃癌根治術(shù)后患者疼痛的對(duì)比分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（15）：3339.

[18]馬莉萍.不同麻醉方式下胃癌根治術(shù)后患者疼痛程度的比較[J].中醫(yī)臨床研究，2014，15（30）：133-134.

[19]范昌桂.不同麻醉方式下胃癌根治術(shù)后患者疼痛程度的對(duì)照研究[J].實(shí)用癌癥雜志，2014，29（11）：1431-1432.

The Comparative Study on the Pain Degree of Patients after Radical Operation for Carcinoma of Stomach under Different Methods of Anesthesia/

LI Yang，CHEN Wei-yuan，ZHANG Cai-ling.//Medical Innovation of China，2015，12（11）：140-142

Objective： To study the effect of pain degree of patients after radical operation for carcinoma of stomach by using two ways of general anesthesia and spinal anesthesia combined with epidural anesthesia. Method： 64 cases of the patients underwent radical operation for gastric cancer in our hospital were selected and randomly divided into two groups， the observation group and the control group， 32 cases in each group. The patients in control group were underwent the radical operation for carcinoma of stomach with general anesthesia while the observation group with spinal anesthesia combined with epidural anesthesia. At different time after the operation the pain degree of patients were evaluated and the evaluation results in two groups were compared. Result： The postoperative pain score of 1 h in two groups had no statistical significance（P＞0.05）. And the comparison of the pain scores at different time points of postoperative 4， 8， 12， 24 and 48 h ， the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Patients of the radical operation for carcinoma of stomach， using spinal anesthesia combined with epidural anesthesia is more conducive to the control of postoperative pain， has great significance for improving the quality of life of patients， which is worthy of clinical use and reference.

Anesthesia； Radical operation for carcinoma of stomach； Pain degree； The comparative study

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.11.050

2014-11-28） （本文編輯：周亞杰）

①廣東省梅州市人民醫(yī)院田家炳醫(yī)院 廣東 梅州 514000

李楊

First-author’s address：Tianjiabing Hospital of Meizhou People’s Hospital，Meizhou 514000，China