朱偉瑋，徐 杰，張百慧

隨著特發(fā)性脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）矯形理論和器械的不斷發(fā)展，AIS矯正率可達(dá)70%以上[1]，但術(shù)后軀干平衡失代償仍常有發(fā)生。Miller等對(duì)908例AIS患者矯形術(shù)后隨訪2年后報(bào)道，軀干冠狀面失平衡發(fā)生率高達(dá)16.83%[2]。軀干冠狀面失平衡在形體方面常表現(xiàn)為軀干歪斜、雙肩不等高、站姿異常、剃刀背等情況，嚴(yán)重影響患者的體貌外形。

目前，在AIS冠狀面上的研究?jī)H僅涉及脊柱側(cè)凸大小的變化、偏移大小的變化，較少涉及術(shù)前術(shù)后脊柱側(cè)凸大小與冠狀面偏移大小的相關(guān)性、術(shù)前術(shù)后脊柱側(cè)凸方向（左右）與冠狀面偏移方向（左右）的相關(guān)性。本研究把側(cè)凸的方向和偏移的方向納入研究，探討AIS患者冠狀面?zhèn)韧褂跋駥W(xué)參數(shù)對(duì)冠狀面平衡的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2011年3月－2013年9月筆者醫(yī)院采用單純后路椎弓根釘棒系統(tǒng)矯形治療的22例AIS患者的資料，男性5例，女性17例，年齡（14.3±1.8）歲（12.2～18.0歲），隨訪（12.0±5.4）月（6～24月），其中Lenke1型9例，Lenke2型2例，Lenke3型2例，Lenke5型8例，Lenke6型1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為AIS，術(shù)前攝站立位全脊柱正側(cè)位X片、仰臥位左右側(cè)屈位X片，術(shù)后攝脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位X片。（2）采用一期后路脊柱椎弓根釘棒系統(tǒng)矯形。（3）所有患者術(shù)前均行全脊柱MRI檢查以排除神經(jīng)系統(tǒng)異常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性脊柱側(cè)凸、退變性脊柱側(cè)凸等其他類型側(cè)凸；（2）脊柱融合手術(shù)方式為前路或前后聯(lián)合入路。（3）神經(jīng)系統(tǒng)異常的患者。

1.2 手術(shù)方法 均由同一組手術(shù)人員完成。術(shù)中全程使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。手術(shù)方案的制定主要依據(jù)患者的Lenke分型。通過(guò)單純后路，均采用徒手技術(shù)置入椎弓根螺釘，如沒(méi)有置棒困難等特殊情況，各融合節(jié)段均使用單向螺釘，置釘前用球探探查釘?shù)劳暾裕g(shù)中透視確定螺釘?shù)奈恢煤烷L(zhǎng)度。將6mm鈦棒預(yù)彎成需要的矢狀面度數(shù)，先置入凹側(cè)矯形棒，后置入凸側(cè)棒，采用旋棒技術(shù)、頂錐去旋轉(zhuǎn)技術(shù)進(jìn)行矯形。將融合范圍內(nèi)的椎體棘突、后椎板進(jìn)行去皮質(zhì)操作，咬除的骨質(zhì)植骨。術(shù)中進(jìn)行自體血回輸。

1.3 測(cè)量指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)分析 側(cè)凸角度大小使用cobb法測(cè)量（確定測(cè)量節(jié)段的上端椎及下端椎，測(cè)量上端椎上終板平行線及下端椎下終板平行線之間的夾角）[3]。目前絕大多數(shù)學(xué)者采用經(jīng)C7椎體中點(diǎn)的鉛垂線（C7plumb line，C7PL）偏離骶骨中垂線（center sacral vertical line，CSVL）距離超過(guò)2cm來(lái)界定有軀干冠狀面失平衡的發(fā)生[4]。本研究設(shè)定：側(cè)凸方向值（若凸向左，記為：＋cobb角；若凸向右，記為：－cobb角）；所有側(cè)凸方向值之和（脊柱所有側(cè)凸方向值即正負(fù)cobb值相加）；側(cè)凸矯正量（術(shù)前側(cè)凸冠狀面cobb角－術(shù)后側(cè)凸冠狀面cobb角）；側(cè)凸矯正率（側(cè)凸校正量／術(shù)前側(cè)凸冠狀面cobb角×100%）；C7PL－CSVL大?。y(cè)量C7椎體中心鉛垂線到骶骨中垂線的水平距離，單位mm）；C7PLCSVL方向值（若C7鉛垂線偏向骶骨中垂線左側(cè)，記為“＋”C7PL－CSVL值；若C7鉛垂線偏向骶骨中垂線右側(cè)，記為“－”C7PL－CSVL值）；C7PL－CSVL變化量（術(shù)前術(shù)后C7PL－CSVL大小之差的絕對(duì)值）；C7PL－CSVL變化率（C7PL－CSVL 變化量／術(shù)前C7PL－CSVL大小×100%）。采用 C7PL－CSVL的大小和方向值來(lái)評(píng)價(jià)冠狀面軀干平衡的情況（圖1）。Somoske y等證實(shí)，基于向量的角度測(cè)量完全可以替代傳統(tǒng)的手工二維測(cè)量，具有相似的精度和更高的可靠性和可重復(fù)性[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。若符合正態(tài)分布，對(duì)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)（P＜0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），對(duì)各相關(guān)參數(shù)繪制散點(diǎn)圖并進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析（P＜0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；若不符合正態(tài)分布，采用用秩和檢驗(yàn)和秩相關(guān)（Spearman）。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)參數(shù)術(shù)前組與術(shù)后組配對(duì)t檢驗(yàn) 主側(cè)凸cobb角、所有側(cè)凸cobb角之和、C7PL－CSVL大小經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布。術(shù)前術(shù)后主側(cè)凸cobb角的變化、所有側(cè)凸cobb角之和的變化、C7PL－CSVL大小的變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

圖1 測(cè)量指標(biāo)示意圖Fig 1 Schematic diagram showing measurement index

表1 術(shù)前術(shù)后相關(guān)參數(shù)Tab 1 Related parameters of preoperative and postoperative

2.2 散點(diǎn)圖 術(shù)前C7PL－CSVL向量隨術(shù)前主側(cè)凸向量增大而增大，呈直線趨勢(shì)；術(shù)前C7PL－CSVL向量隨術(shù)前所有側(cè)凸向量之和增大而增大，呈直線趨勢(shì)（圖2）。

圖2 術(shù)前C7PL－CSVL向量與術(shù)前主側(cè)凸向量Fig 2 Vector of C7PL－CSVL and vector of major curve in preoperation

2.3 相關(guān)性分析 術(shù)前C7PL－CSVL向量與術(shù)前主側(cè)凸向量的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r＝0.585，P＝0.004），術(shù)前 C7PL－CSVL向量與術(shù)前所有側(cè)凸向量之和的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r＝0.576，P＝0.005）；術(shù)后 C7PL－CSVL向量與術(shù)后主側(cè)凸向量、術(shù)后C7PL－CSVL向量與術(shù)后所有側(cè)凸向量之和、主側(cè)凸校正量與C7PL－CSVL變化量、主側(cè)凸矯正率與C7PL－CSVL變化率、術(shù)前C7PL－CSV大小與術(shù)前主側(cè)凸cobb角、術(shù)前C7PL－CSV大小與術(shù)前所有側(cè)凸cobb角之和、術(shù)后C7PL－CSV大小與術(shù)后主側(cè)凸cobb角、術(shù)后C7PL－CSV大小與術(shù)后所有側(cè)凸cobb角之和的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05 ，表2，圖3）。

表2 變量的相關(guān)性分析Tab 2 Correlation analysis of the variables

圖3 術(shù)前C7PL－CSVL向量與術(shù)前所有側(cè)凸向量之和Fig 3 Vector of C7PL－CSVL and overall curves in preoperation

3 討 論

本組資料中，術(shù)前術(shù)后主側(cè)凸cobb角的變化、所有側(cè)凸cobb角之和的變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且所有側(cè)凸cobb角之和的變化量大于主側(cè)凸cobb角的變化量；術(shù)后主側(cè)凸cobb角平均減小30.75°，術(shù)后所有側(cè)凸cobb角之和平均減小52.0°；表明后路椎弓根釘－棒系統(tǒng)可以有效矯正AIS側(cè)凸大小，同時(shí)由于脊柱力線重新構(gòu)建，使得未行固定融合的側(cè)凸也自發(fā)的減小了。術(shù)前術(shù)后C7PL－CSVL大小的變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明后路椎弓根釘棒系統(tǒng)可以有效減小冠狀面C7鉛垂線相對(duì)骶骨中垂線的偏移大小。本研究中，術(shù)前31.8%（7／22）的患者出現(xiàn)軀干冠 狀 面 失 平 衡 （C7PL－CSVL ＞20mm），術(shù) 后90.9%（20／22）的 AIS 均獲 得 CTB（C7PL－CSVL≤20mm），術(shù)后末次隨訪時(shí)平均C7PL－CSVL為9.42mm，表明采用后路椎弓根釘－棒系統(tǒng)可以有效恢復(fù)和重建AIS的CTB。

術(shù)前C7PL－CSVL向量與術(shù)前主側(cè)凸向量的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r＝0.585，P＝0.004），術(shù)前C7PL－CSVL向量與術(shù)前所有側(cè)凸向量之和的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（r＝0.576，P＝0.005）；其中術(shù)前主側(cè)彎凸出方向與術(shù)前C7PL－CSVL方向同向率達(dá)82.0%，術(shù)前所有側(cè)彎方向值之和的方向與術(shù)前C7PL－CSVL方向同向率達(dá)86%，說(shuō)明大多數(shù)情況下AIS術(shù)前主側(cè)彎凸出方向與術(shù)前冠狀面上C7鉛垂線相對(duì)骶骨中垂線偏移的方向是相同的，大多數(shù)情況下總體側(cè)彎的凸出方向與術(shù)前冠狀面上C7鉛垂線相對(duì)骶骨中垂線偏移的方向也是相同的，且AIS總體側(cè)彎的凸出方向與術(shù)前冠狀面上C7鉛垂線相對(duì)骶骨中垂線偏移方向的同向率略高于術(shù)前冠狀面上C7鉛垂線相對(duì)骶骨中垂線偏移的方向。所以，無(wú)干預(yù)的自然情況下AIS患者冠狀面上主側(cè)凸和總體側(cè)凸的凸向可用來(lái)預(yù)測(cè)自然情況下冠狀面上C7鉛垂線相對(duì)骶骨中垂線的偏移方向，即冠狀面上C7鉛垂線相對(duì)骶骨中垂線的偏移方向大多數(shù)情況下趨向于主側(cè)凸的凸向和總體側(cè)凸的凸向。因此，干預(yù)（如支具、矯形術(shù)）AIS患者軀干冠狀面失平衡的重點(diǎn)應(yīng)該是防止、糾正脊柱整體向主側(cè)凸和總體側(cè)凸的凸出方向偏移。術(shù)后C7PL－CSVL向量與術(shù)后主側(cè)凸向量的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、術(shù)后C7PLCSVL向量與術(shù)后所有側(cè)凸向量之和的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明術(shù)后術(shù)后殘余側(cè)凸的凸出方向?qū)跔蠲嫔螩7鉛垂線相對(duì)骶骨中垂線偏移的方向無(wú)顯著影響，這提示術(shù)后影響脊柱冠狀面平衡力線重構(gòu)的因素較術(shù)前更加復(fù)雜，可能是由于植入的人工椎弓根釘－棒系統(tǒng)干擾了本身脊柱自然情況下的平衡與代償?shù)牧€所致，也可能是手術(shù)破壞了椎旁的肌肉組織，使得原來(lái)維持脊柱平衡的自身肌肉－骨骼系統(tǒng)發(fā)生了變化。

22例AIS術(shù)后的主側(cè)凸cobb角平均矯正率為71.2%，所有側(cè)凸cobb角之和的平均矯正率為66.7%，C7PL－CSVL大小的平均矯正率為45.1%；但術(shù)后末次隨訪時(shí)有9.1%（2／22）的AIS術(shù)后軀干冠狀面失平衡（C7PL－CSVL＞20mm）。主側(cè)凸校正量與C7PL－CSVL變化量的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主側(cè)凸校正率與C7PL－CSVL變化率的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明主側(cè)凸矯正率與軀干冠狀面偏移的矯正率并不相關(guān)，主側(cè)凸校正量與軀干冠狀面偏移的矯正量并不相關(guān)；采用后路椎弓根釘－棒系統(tǒng)矯形時(shí)并非主側(cè)凸矯正效果越好，對(duì)冠狀面偏移的矯正的相應(yīng)效果越好，主側(cè)凸矯正與冠狀面偏移的矯正并無(wú)直接關(guān)系。本次術(shù)后末次隨訪時(shí)平均C7PL－CSVL為9.42mm，因此，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)在恢復(fù)CTB、矯正C7PL－CSVL至9mm以下時(shí)，進(jìn)一步矯正主側(cè)凸不是必要的。術(shù)前主側(cè)凸cobb角與術(shù)前C7PL－CSVL大小的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前所有側(cè)凸cobb角之和與術(shù)前C7PL－CSVL大小的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后主側(cè)凸cobb角與術(shù)后C7PL－CSVL大小的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后所有側(cè)凸cobb角之和與術(shù)后C7PL－CSVL大小的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明側(cè)凸cobb角與冠狀面C7PL－CSVL大小無(wú)直接關(guān)系，并非術(shù)前側(cè)凸角度越大冠狀面C7PL－CSVL偏移越大，并非術(shù)后殘存?zhèn)韧菇嵌仍叫」跔蠲鍯7PL－CSVL偏移越小。臨床工作中，確實(shí)存在脊柱側(cè)彎的cobb角很大，但軀干冠狀面平衡尚好，軀體形態(tài)異常不明顯；反而脊柱側(cè)彎的cobb角很小，但軀干冠狀面失平衡明顯，軀體形態(tài)異常嚴(yán)重的情況[6]。

本研究成功引入物理中表示大小和方向的向量概念，采用正負(fù)來(lái)標(biāo)記脊柱側(cè)彎的凸出方向，采用正負(fù)值來(lái)標(biāo)記C7鉛垂線相對(duì)于骶骨中間垂線的偏離移位方向。把側(cè)凸的方向和C7PL－CSVL的偏離移位方向納入研究，豐富了傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)中側(cè)凸cobb角和C7PL－CSVL的臨床意義，很好的回答了手術(shù)前后側(cè)凸方向與C7PL－CSVL的偏離移位方向的疑問(wèn)，對(duì)AIS的冠狀面平衡機(jī)制做了進(jìn)一步的探究。目前影響AIS軀干冠狀面平衡的因素還沒(méi)有達(dá)成一個(gè)全面的共識(shí)，說(shuō)明AIS冠狀面的平衡是一個(gè)復(fù)雜的多因素問(wèn)題。本研究探討了AIS患者冠狀面?zhèn)韧箤?duì)冠狀面平衡的影響，這只是軀干平衡關(guān)系中的一方面，還有矢狀面平衡。目前衡量冠狀面平衡的指標(biāo)很多，但尚未建立統(tǒng)一完善的評(píng)價(jià)體系，除了本研究選用C7PL－CSVL，還有雙肩高度差、椎體傾斜度、椎體側(cè)方移位、頂椎偏移、骨盆傾斜度等[4，7]。冠狀面?zhèn)韧沟拇笮『头较蚺c這些衡量軀干冠狀面平衡的參數(shù)間的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

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