龐興美，陳端珍，何維曜臻，宋文娟，董志堅(jiān)

（昆明市第三人民醫(yī)院，昆明　650041）

宮外孕的超聲診斷及臨床表現(xiàn)分析

龐興美，陳端珍，何維曜臻，宋文娟，董志堅(jiān)

（昆明市第三人民醫(yī)院，昆明650041）

目的:分析宮外孕的超聲診斷及臨床表現(xiàn)，以期提高宮外孕的確診率。方法：對(duì)125例超聲診斷為宮外孕患者的超聲診斷及臨床表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：超聲診斷的125例病例均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理確診122例，診斷符合率97．6%，誤診4例，占3．2%；術(shù)后診斷：輸卵管妊娠118例，占96．8%，宮角妊娠4例，占3．2%；破裂型5例，占4．0%；未破裂型67例，占54．9%；流產(chǎn)型50例，占40．9%。結(jié)論：超聲是診斷宮外孕的首選檢查方法，在診斷中聲像圖應(yīng)密切結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)綜合分析，才能減少誤、漏診，提高超聲對(duì)宮外孕的確診率。

宮外孕；超聲診斷；臨床表現(xiàn)；分析

［DOI］10．3969∕j．issn．1672-2345．2015．02．015

宮外孕是指受精卵在子宮腔以外的器官或組織中著床的妊娠，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，臨床能否及時(shí)準(zhǔn)確的診斷關(guān)系到患者的愈后和生命安危。超聲是診斷此病的首選檢查方法。收集我院2008年9月至2014年8月收治的125例超聲診斷為宮外孕患者的超聲檢查及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期進(jìn)一步提高超聲對(duì)宮外孕的確診率。

1　資料與方法

1．1一般資料選取我院2008年9月至2014年8月收治的125例患者，所有病例均行開腹或腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后122例經(jīng)病理證實(shí)為宮外孕。年齡18～45歲，平均年齡（34．5±4．3）歲。

1．2儀器使用百盛MYLab 60彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率1～8 MHz，陰道探頭頻率3～9 MHz。

1．3方法常規(guī)使用經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合掃查，仔細(xì)觀察宮內(nèi)膜的回聲、厚度，重點(diǎn)觀察宮腔有無雙環(huán)狀之雙環(huán)蛻膜暗區(qū)，多切面掃查雙側(cè)附件區(qū)，注意輸卵管有無增粗以及卵巢周圍有無包塊，測(cè)量包塊大小并用彩色多普勒超聲觀察包塊內(nèi)的血流情況，觀察子宮直腸窩有無積液并估計(jì)積液的量。

2　結(jié)果

2．1一般情況超聲診斷的125例宮外孕病例均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理確診122例，診斷符合率97．6%，誤診4例，占3．2%。確診的122例患者中96例患者出現(xiàn)停經(jīng)史，占78．6%，108例患者出現(xiàn)腹痛伴陰道流血，占88．5%，106例患者尿人絨毛膜促性腺激素（HCG）陽性或弱陽性，占86．8%，所有病例血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）＞3．1 ng∕mL。術(shù)后診斷：輸卵管妊娠118例，占96．8%，宮角妊娠4例，占3．2%。其中破裂型5例，占4．0%；未破裂型67例，占54．9%；流產(chǎn)型50例，占40．9%。

2．2超聲所見與手術(shù)結(jié)果對(duì)照122例術(shù)后確診的患者中62例于子宮旁或一側(cè)附件區(qū)見類似妊娠囊的環(huán)狀高回聲結(jié)構(gòu)，內(nèi)為小暗區(qū)。其中5例于暗區(qū)內(nèi)見到卵黃囊及胚芽，彩色多普勒超聲顯示小囊內(nèi)有閃爍的血流信號(hào)。見圖1。頻譜多普勒可記錄到胎心搏動(dòng)頻譜，超聲診斷輸卵管妊娠，術(shù)后診斷輸卵管壺腹部妊娠未破裂型。50例于子宮左側(cè)或右側(cè)見邊界不清的小腫塊，腫塊內(nèi)呈不均質(zhì)高回聲和液性暗區(qū)，盆腔少量積液，彩色多普勒超聲顯示包塊周邊點(diǎn)狀血流信號(hào)，超聲診斷左側(cè)或右側(cè)宮外孕，術(shù)后診斷輸卵管妊娠流產(chǎn)型。見圖2。4例超聲探查見附件區(qū)較大的混合性包塊，無明顯邊界，內(nèi)回聲雜亂，彩色多普勒超聲見腫塊內(nèi)散在點(diǎn)狀血流信號(hào)，腹、盆腔大量積液，超聲診斷宮外孕破裂，術(shù)后診斷輸卵管妊娠破裂型。5例超聲探查見子宮增大，宮底一側(cè)見與子宮相連的突出物，內(nèi)見胚囊，囊內(nèi)可見胚芽，未見胎心搏動(dòng)，超聲診斷宮角妊娠，術(shù)后4例診斷宮角妊娠，1例輸卵管間質(zhì)部妊娠。確診的122例患者中2例患者出現(xiàn)持續(xù)少量陰道流血，血β-HCG 30～50 ng∕mL，超聲連續(xù)觀察2周后，于附件區(qū)探及直徑3 cm左右的混合性包塊伴盆腔少量積液，超聲診斷宮外孕，經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷輸卵管妊娠。

圖1　右側(cè)輸卵管妊娠胚胎存活見胎心搏動(dòng)

圖2　右側(cè)輸卵管妊娠包塊內(nèi)孕囊結(jié)構(gòu)

2．3誤漏診病例與手術(shù)病理對(duì)照1例超聲診斷宮角妊娠，術(shù)后診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠。2例超聲診斷宮外孕破裂，術(shù)后病理診斷黃體破裂。1例超聲診斷陳舊性宮外孕，術(shù)后病理診斷盆腔炎性包塊。1例患者無腹痛及陰道流血，超聲檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)附件混合性包塊，腹腔中等量積液，超聲診斷：盆腔包塊（惡性不除外）。收入院后查尿HCG陽性，術(shù)后診斷右側(cè)輸卵管壺腹部妊娠破裂。

3　討論

3．1宮外孕的發(fā)病率及危害性宮外孕是指受精卵種植在子宮腔以外的妊娠，其發(fā)生率占妊娠的0．5%～1．0%〔1〕，是孕產(chǎn)婦主要的死亡原因之一〔2〕，包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及殘角子宮妊娠等，其中，最常見的類型是輸卵管妊娠，占異位妊娠的95．0%左右〔3〕。而輸卵管妊娠在流產(chǎn)或破裂前，往往無明顯癥狀，診斷比較困難，一旦破裂則引起急性失血，甚至危及患者生命。本組病例中5例為宮外孕破裂型，患者入院時(shí)均已處于失血性休克的狀態(tài)，入院后超聲診斷明確，迅速為患者施行了急診手術(shù)，最終無一例患者死亡。因此，對(duì)疑似宮外孕患者應(yīng)盡量早期明確診斷，可以為手術(shù)贏得時(shí)間，達(dá)到早診斷、早治療的目的〔4〕。

3．2宮外孕的診斷要點(diǎn)宮外孕的診斷首先應(yīng)排除宮內(nèi)妊娠，因?yàn)閷m內(nèi)及宮外同時(shí)受孕極為罕見，在評(píng)價(jià)宮內(nèi)容物時(shí)要注意假孕囊的存在〔5〕，一般來說真孕囊多位于子宮偏一側(cè)，有“雙環(huán)征”，而假孕囊位于子宮正中，內(nèi)無胚芽及“雙環(huán)征”，是由蛻膜化的內(nèi)膜圍繞殘留的粘液及血液形成〔6〕。在超聲診斷中一定要抓住以下主要的診斷要點(diǎn)：①子宮輕度增大：宮內(nèi)無妊娠囊聲像，大多數(shù)子宮內(nèi)膜明顯增厚，回聲分布紊亂，有時(shí)可見子宮內(nèi)膜分離征，形成假孕囊〔7〕。②附件區(qū)可見腫塊：因該腫塊是由妊娠囊，血腫和粘連的腸段組成，故腫塊之邊界模糊、且不整齊，未破裂前腫塊多數(shù)呈均勻分布的低回聲或液性與實(shí)性混雜型回聲，與周圍結(jié)構(gòu)的界限模糊，破裂后包塊呈強(qiáng)弱不一，分布不均的雜亂光團(tuán)。③在子宮直腸窩、盆腔等部位，可見液性暗區(qū)，這是輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂的一種表現(xiàn)，但非特異。④彩色多普勒超聲在異位妊娠的包塊中可顯示動(dòng)脈、靜脈的血流信號(hào)，PW可以記錄到怪異型血流頻譜。超聲診斷中抓住以上的診斷要點(diǎn)，并注意與宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、黃體破裂以及附件腫塊扭轉(zhuǎn)鑒別，方能做出正確診斷。本組超聲診斷的125例宮外孕病例，筆者始終緊緊抓住以上的診斷要點(diǎn)，最終121例與手術(shù)結(jié)果相符，診斷符合率達(dá)96．8%，取得滿意效果。

3．3超聲診斷中注意結(jié)合病史宮外孕的超聲表象多樣，有時(shí)也缺少特異性，且存在假陰性及假陽性，所以必須強(qiáng)調(diào)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室資料綜合分析，才能減少誤診〔8〕。在實(shí)際工作中，當(dāng)患者有停經(jīng)、腹痛、陰道流血三大癥狀時(shí)容易做出診斷，但對(duì)一些癥狀體征不典型的病例，往往難以確診，據(jù)報(bào)道，陰道超聲診斷宮外孕的診斷率，假陽性達(dá)9．0%，假陰性率達(dá)13．0%〔9〕。這就要求在超聲檢查中一定要認(rèn)真、仔細(xì)掃查，并結(jié)合病史及血、尿HCG檢查，然后做出診斷。有時(shí)甚至要多次追蹤復(fù)查，如本組病例中的2例，經(jīng)多次復(fù)查，直至2周后才最終確診，使患者得到正確的治療?；仡櫡治霰窘M病例的超聲診斷、手術(shù)和病理結(jié)果，筆者認(rèn)為，在宮外孕的診斷中詢問病史對(duì)超聲的診斷是非常重要的，如本組病例中2例黃體破裂誤診為宮外孕破裂的患者，固然是由于二者聲像圖缺少特異性，但仔細(xì)分析，二者的臨床特征各異，黃體破裂多發(fā)生于月經(jīng)前，雖然有突發(fā)性腹痛，但一般無停經(jīng)史，亦無陰道流血，后者多有停經(jīng)史及不規(guī)則陰道流血，結(jié)合血β-HCG常能做出正確診斷。反思這樣的病例，如果能夠仔細(xì)詢問病史，這樣的誤診是可以避免的。

3．4超聲檢查的重要性超聲檢查可以直接顯示子宮及其附件，在異位妊娠的診斷中，其準(zhǔn)確率已高達(dá)77．0%～92．7%，近年來隨著陰道超聲的應(yīng)用，更提高了超聲在異位妊娠診斷中的價(jià)值。據(jù)陸賢偉等報(bào)道，陰道超聲對(duì)異位妊娠診斷的敏感性為91．4%；特異性為95．0%；準(zhǔn)確性為94．3%。從本組超聲診斷的病例中流產(chǎn)型與未破裂型達(dá)117例，占95．9%，破裂型5例，占4．0%，可見隨著陰道超聲常規(guī)應(yīng)用于臨床，以及彩色多普勒超聲的應(yīng)用，目前宮外孕的診斷多已在包塊未破裂之前就能確診，一旦確診，臨床就可以選擇保守治療、或者腹腔鏡手術(shù)，可以避免對(duì)患者造成更大的創(chuàng)傷，也有利于患者的恢復(fù)。

綜上所述，超聲診斷宮外孕應(yīng)聲像圖結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，才能減少誤、漏診，提高超聲對(duì)宮外孕的確診率。

〔1〕周永昌，郭萬學(xué)．超聲醫(yī)學(xué)〔M〕．3版．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1997:1207-1210．

〔2〕樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕．6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005：110-114．

〔3〕任衛(wèi)東，常才．超聲診斷學(xué)〔M〕．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：408-409．

〔4〕陸義瓊，吳曉梅，蔡瓊，等．腹腔鏡與開放手術(shù)治療輸卵管異位妊娠的臨床比較〔J〕．昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（9）：73-75．

〔5〕曹毓君．宮外孕的超聲診斷分析〔J〕．實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，12（30）：4232-4233．

〔6〕Shaleve，Taromi，Bustan，et al．Transvaginal sonography as the ultimate diagnostic tool for the management of ectopic pregnancy:experience with 840 cases〔J〕．Fertil Steril，2003，69（1）:62．

〔7〕謝紅寧．婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)〔M〕．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:68-69．

〔8〕袁俊虹．58例宮外孕的B超診斷分析〔J〕．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2002，4（5）：307-308．

〔9〕黃愛，鄧廣初．宮外孕的超聲診斷〔J〕．醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，4（35）：132-133．

（責(zé)任編輯董杰）

An Analysis of Ultrasound Diagnosis and Clinical Manifestation of Ectopic Pregnancy

Pang Xingmei,Chen Duanzhen,He Weiyaozhen,Song Wenjuan,Dong Zhijian
（The 3rd People′s Hospital of Kunming,Kunming 650041,China）

Objective:To improve the positive rate of ectopic pregnancy by analyzing the ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy and its clinical manifestation．Methods:A retrospective analysis of the ultrasound diagnosis and clinical manifestation of 125 cases of ectopic pregnancy diagnosed by ultrasound was made．Results:125 ectopic pregnancy cases were treated by operations,among whom 122 cases were pathologically confirmed,with the diagnostic accordance rate of 97．6%,and 4 cases were misdiagnosed,accounting for 3．2%．Postoperative diagnosis results:118 cases of tubal pregnancy,accounting for 96．8%,4 cases of cornual pregnancy,3．2%;5 cases of rupture type,4．0%;67 cases of non-rupture type,54．9%;50 cases of abortion type,making up 40．9%．Conclusion:Ultrasound examination is the preferred method for diagnosis of ectopic pregnancy．In the process of diagnosis,ultrasonogram combined with a comprehensive analysis of medical history,signs and clinical manifestation is essential to reduce the misdiagnosis or missed diagnosis and to improve the positive rate of ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy．

ectopic pregnancy；ultrasound diagnosis；clinical manifestation;analysis

B445．1

B

1672-2345（2015）02-0051-03

2014-10-14

2014-12-07

龐興美，副主任醫(yī)師，主要從事超聲診斷研究．