劉正清 郭立麗（通訊作者）湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學驗科 十堰 442000

重組活化凝血因子Ⅶ 對腦出血的療效

劉正清 郭立麗（通訊作者）
湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院重癥醫(yī)學驗科 十堰 442000

目的 探析腦出血患者早期采用重組活化凝血因子Ⅶ（r FⅦa）止血的療效。方法 入選我院2013-02—2014-02腦出血患者80例，根據(jù)入院先后順序分為2組各40例，發(fā)病3h時內(nèi)，對照組在常規(guī)治療的基礎上加用止血敏，觀察組在常規(guī)治療的基礎上靜脈注射r FⅦa，比較2組患者治療前、治療后24h、48h血腫情況，1個月后治療效果等情況。結果 觀察組用藥后24h血腫體積（24.5±8.3）mL顯著低于對照組（30.1±8.8）mL，用藥后48h血腫體積（26.6±8.5）mL也顯著低于對照組（34.3±9.1）mL，觀察組治療1個月后NIHSS評分（7.1±2.4）分顯著低于對照組（8.7±2.5）分，ADL評分（62.9±16.8）分顯著高于對照組（49.9±17.0）分，觀察組臨床有效率92.5％（37/40）顯著高于對照組72.5％（29/40），差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結論 腦出血患者發(fā)病早期采用r FⅦa止血有助于抑制血腫增大，從而提高臨床療效，全面改善神經(jīng)功能及日常生活活動能力。

腦出血；r FⅦa；血腫

腦出血是常見于神經(jīng)內(nèi)科的腦血管疾病，高發(fā)于老年人，病死病殘率較高，部分存活患者并發(fā)軀體和非軀體功能損害，預后較差，社會負擔大。流行病學研究顯示，原發(fā)性腦出血患者1個月病死率高達34.6％，半年內(nèi)神經(jīng)功能恢復良好者僅為38.6％［1］。目前研究認為，腦出血患者神經(jīng)功能惡化與早期血腫擴大關系密切［2］。腦出血患者發(fā)病3h內(nèi)出現(xiàn)血腫增大的患者高達38％［3］。目前臨床可供選擇的止血劑并不多，過去常用的抑肽酶、6-氨基乙酸及氨甲環(huán)酸等對腦出血患者均無明顯益處。近年來，國外常采用r FⅦa治療腦出血早期血腫，但國內(nèi)報道較少。我院納入40例腦出血患者，于發(fā)病早期采用r FⅦa用于止血治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選我院2013-02—2014-02腦出血患者80例。入選標準：符合1995年全國第4次腦血管病學術會議［4］腦出血診斷標準，發(fā)病3h內(nèi)，且經(jīng)CT或MRI確診者；排除深度昏迷、腦疝者；排除外傷、腫瘤、動靜脈畸形、腦出血及使用抗凝藥物所致腦出血者；排除嚴重心、肝、腎病者。觀察組男22例，女18例；年齡42～77歲，平均（56.7±5.6）歲；病因：腦動脈硬化25例（62.5％），顱內(nèi)血管畸形12例（30.0％），其他3例（7.5％）；出血部位：基底節(jié)13例（32.5％），丘腦10例（25.0％），腦葉9例（22.5％），腦干7例（17.5％），小腦1例（2.5％）。對照組男24例，女16例；年齡41～75歲，平均（56.5±5.7）歲；病因：腦動脈硬化24例（60.0％），顱內(nèi)血管畸形14例（35.0％），其他2例（5.0％）；出血部位：基底節(jié)12例（30.0％），丘腦10例（25.0％），腦葉10例（25.0％），腦干6例（15.0％），小腦2例（5.0％）。2組患者的年齡、性別、病因、出血部位、營養(yǎng)狀況等基線特征大體一致。

1.2 方法 所有患者均給予腦出血常規(guī)治療，脫水降低顱內(nèi)壓，控制血壓，調(diào)節(jié)血糖，預防感染等，觀察組患者在發(fā)病3h內(nèi)靜脈注射40～80μg/kg r FⅦa，于2～5min內(nèi)靜注完畢，對照組在發(fā)病3h內(nèi)靜脈注射1.0g止血敏，2組患者若出現(xiàn)病情惡化、血腫擴大等情況，根據(jù)病情及患者需要予以手術治療。于患者治療前、治療后24h、48h進行頭顱CT檢查，評估血腫體積，治療后1個月評價神經(jīng)功能缺損程度、日常生活活動能力和治療效果。

1.3 判斷和評估標準 評價血腫情況［5］：采用CT掃描，矩陣512×512，層厚10.0mm，掃描圖像中高密度區(qū)視為血腫，高密度周圍的低密度帶為腦水腫，用藥后與基線相比腦實質(zhì)內(nèi)出血增加15％以上視為出血增加，血腫量（mL）＝π/6×血腫長軸×血腫短軸×含有血腫的層面厚度。神經(jīng)功能恢復情況采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分標準（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）［6］，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調(diào)、感覺、語言、構音障礙及忽視，分數(shù)越低越好。日常生活能力采用日常生活能力評分（activities of daily living，ADL）進行評價［7］，包括大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動、穿衣、上樓梯、洗澡，臨界值為60分，得分越高越好。臨床療效評價［4］：基本痊愈：功能缺損評分減少90％以上，病殘程度0級；顯效：功能缺損評分減少46％～89％，病殘程度1～3級；有效：功能缺損評分減少18％～45％；無效：功能缺損評分減少或增加18％以下。基本痊愈、顯效和有效患者的百分比為有效率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對結果進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（％）表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血腫情況比較 2組患者用藥前血腫情況大體一致，觀察組用藥后24h血腫體積顯著低于對照組，用藥后48h血腫體積也顯著低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 2組患者各時點血腫體積比較 （±s，mL）

表1 2組患者各時點血腫體積比較 （±s，mL）

組別 用藥前24h 48h觀察組22.4±7.4 24.5±8.3 26.6±8.5對照組 22.2±7.2 30.1±8.8 34.3±9.1 t值0.13 2.93 3.91 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.2 神經(jīng)功能恢復和日常生活能力比較 2組患者治療前NIHSS和ADL評分大體一致，治療1個月后，觀察組NIHSS評分顯著低于對照組，ADL評分顯著高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 2組患者神經(jīng)功能恢復情況及日常生活活動能力比較 （±s， 分）

表2 2組患者神經(jīng)功能恢復情況及日常生活活動能力比較 （±s， 分）

組別NIHSS ADL用藥前 1個月 用藥前 1個月觀察組12.6±3.7 7.1±2.4 36.2±10.7 62.9±16.8對照組 12.3±3.9 8.7±2.5 35.8±10.0 49.9±17.0 χ2值0.35 2.92 0.17 3.44 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

2.3 臨床療效比較 觀察組臨床有效率92.5％（37/40）顯著高于對照組72.5％（29/40），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組臨床療效比較 ［n（％）］

3 討論

腦出血發(fā)病多較為突然、迅速，進展較快，病情兇險。流行病學研究顯示，我國腦出血男性發(fā)生率高于女性，北方發(fā)生率高于南方，且每年死于腦出血的患者在所有疾病死亡的比例中高達20％［8］。腦出血發(fā)病機制復雜，一般認為長期的高血壓使患者血管發(fā)生病變，增加動脈僵硬度，同時出現(xiàn)動脈瘤和動脈壁擴張，突發(fā)事件如情緒激動、血壓驟然升高等會使腦小血管驟然破裂，發(fā)生腦出血。臨床表現(xiàn)為頭痛、言語不清、惡心嘔吐和肢體、意識障礙等。過去人們認為腦出血瞬間發(fā)生，在血塊凝固及周圍組織的壓迫下將很快停止出血，無需使用止血劑。但諸多研究表明血腫擴大、血腫體積是腦出血預后的重要影響因素之一，且血腫擴大一般發(fā)生在腦出血早期，發(fā)病3h內(nèi)、3～6h、6～24h血腫擴大率分別為81％，16％及6％［9-10］。目前，腦出血患者早期血腫擴大的相關機制尚不十分清楚，但可能與血液流向血腫周圍受損、血管受損再出血及腦組織充血有關［11］。腦出血患者在急性期血腫周圍即發(fā)現(xiàn)微小缺血性損傷，血腫對局部組織產(chǎn)生剪切力，從而發(fā)生缺血改變及炎性損傷也會造成血腫擴大。局部血腫形成后，凝血酶、纖溶酶等迅速滲入周圍組織，引發(fā)炎癥反應，產(chǎn)生局部金屬蛋白酶，破壞血腦屏障，導致局部凝血功能紊亂，從而加重血腫擴大。

即便對于凝血功能正常的患者，目前臨床可供選擇的止血劑也十分有限。過去常用的抑肽酶、6-氨基乙酸及氨甲環(huán)酸等對腦出血患者均無明顯益處。抑肽酶一般用于圍手術期止血，對自發(fā)性內(nèi)出血效果有限［12］。6-氨基乙酸、氨甲環(huán)酸既往一般用于治療上消化道出血、腦出血及血小板減少或凝血障礙造成的出血，但近期大規(guī)模臨床試驗表明其對腦出血并不明顯效果［13］。近年來，國外常采用r FⅦa治療腦出血早期血腫。Ⅶ因子是維生素K依賴性凝血因子，半衰期短，可增強出血部位的凝血酶作用。對于腦出血患者，rFⅦa具有兩個潛在止血作用點［14］，一為作用于受損的微動脈或小動脈內(nèi)皮表面，與暴露的組織因子結合啟動凝血反應，二為作用于活化血小板表面，進而產(chǎn)生非組織因子依賴的凝血酶，啟動凝血反應。目前，國外隨機雙盲對照研究［15］已證實r FⅦa治療急性期腦出血是有效且安全的，具有抑制血腫擴大，改善神經(jīng)功能的效果。

綜上所述，腦出血患者發(fā)病早期采用r FⅦa止血有助于抑制血腫增大，提高臨床療效，全面改善神經(jīng)功能及日常生活活動能力。

［1］陳旭，耿翔.腦出血的研究現(xiàn)狀和治療進展［J］.中華老年心腦血管病雜志，2009，11（12）：947-949.

［2］莊麗麗，崔桂云，沈霞，等.腦出血后血腫擴大的影響因素及其預測方法的研究進展［J］.中華老年心腦血管病雜志，2010，12（6）：569-570.

［3］薛靜，林燕，高培毅，等.CT灌注成像原始像點征預測急性自發(fā)性腦出血血腫擴大的初步研究［J］.中華老年心腦血管病雜志，2010，12（8）：676-679.

［4］中華醫(yī)學神經(jīng)學會.全國第四屆腦血管病學術會議標準（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：376-381.

［5］施雪英，袁良津，蔣鳴坤，等.血腫微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血的療效分析［J］.中華全科醫(yī)學，2010，8（3）：314-315.

［6］Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group［J］.N Engl J Med，1995，333（24）：1 581-1 587.

［7］Isaac AM.Re-education.Rx：activities of daily living［J］.J Kans Med Soc，1963，64：58-62.

［8］劉梅，趙冰，張建輝，等.急性腦出血患者入院時血壓與住院期間臨床結局的關系［J］.中華流行病學雜志，2010，31（9）：1 070-1 071.

［9］王修軍，張小寧.腦出血早期血腫擴大的研究進展［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，23（7）：627-629.

［10］Brott T，Brodefiek J，Kothafi R，et al.Early hemorrhage growth in Patients with intracerebral hemorrhage［J］. Stroke，1997，28（11）：1-5.

［11］儲佺兵，苑瑞敏，陳廣生，等.不同降血壓藥物預防高血壓腦出血后早期血腫擴大的研究［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013，12（3）：278-281.

［12］崔寶文.腦出血早期血腫擴大76例臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（5）：36-37.

［13］Piriyawat P，Morgenstern LB，Tawn DH，et al.Treatment of acute intracerebral hemorrhage with epsilon aminocaproic acid：a pilot study［J］.Neurocrit Care，2004，1（1）：47-51.

［14］王雅瓊，李雯，李欣，等.重組活化凝血因子在急性腦出血早期治療中的價值［J］.中國老年學雜志，2012，32（12）：2 591-2 592.

［15］Mayer SA，Brun NC，Begtrup K，et al.Recombinant activated factorⅦfor acute intracerebral hemorhage［J］.N Ensl J Med，2005，352（123）：777-785.

（收稿2014-02-14）

Curative effect of recombinant activated clotting factorⅦon treating patients with cerebral hemorrhage

Liu Zhengqing，Guo Lili
Department of Intensive Care Unit，the Affiliated Taihe Hospital of Hubei Medical College，Shiyan 442000，China

Objective To investigate the curative effect of recombinant activated clotting factorⅦon treating patients with cerebral hemorrhage.Methods 80 patients with cerebral hemorrhage from February 2013 to February 2014 were divided into control group（n＝40，treated with conventional method plus dicynone）and observation group（n＝40，treated with conventional method，dicynone plus r FⅦa）.The curative effects of two groups before treatment，24h，72h and 1month after treatment were compared.Results The hematoma volumes of observation group（24.5m L±8.3m L，30.1m L±8.8m L）at 24h and 48h after treatment was lower than these of control group（26.6m L±8.5m L，34.3m L±9.1m L）.The NIHSS of observation group（7.1±2.4）was that of control group（8.7±2.5）.The ADL score and effective rate of observation group（62.9±16.8，92.5％）were these of control group（49.9±17.0，72.5％），which had significant difference（P＜0.05）.Conclusion Early application of r FⅦa for patients with cerebral hemorrhage can inhibit hematoma enlargement and increase clinical effect，which can improve neurological function and activity ability of daily living.

Cerebral hemorrhage；r FⅦa；Hematoma

R743.34

A

1673-5110（2015）01-0011-03