徐龍彪 黃紅星 劉 坤湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（湖南省腦科醫(yī)院）神經(jīng)外驗科 長沙 410007

復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死的Meta 分析

徐龍彪 黃紅星 劉 坤△
湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（湖南省腦科醫(yī)院）神經(jīng)外驗科 長沙 410007

目的 系統(tǒng)評價復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死的療效。方法 全面檢索已發(fā)表的復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死臨床的相關(guān)文獻，采用Revman5.0軟件對其統(tǒng)計分析。結(jié)果 1 142例病人復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死有效率的合并檢驗分析Z＝9.68，P＜0.00 001，OR值為6.23，95％的可信區(qū)間為4.30～9.02。結(jié)論 復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死有較好的療效。

復(fù)方丹參滴丸；腦梗死；系統(tǒng)評價；Meta分析

腦梗死（cerebral infarction，CI）又稱缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損［1］。近年來中老年人腦梗死的發(fā)病率顯著增加，且致死、致殘率高。目前，腦梗死主要采用溶栓、抗血小板聚集、抗凝及降纖等治療方法。

近年來，隨著中醫(yī)藥走出國門，漸漸被全世界人民所接受，為人類的健康事業(yè)做出更巨大的貢獻，中醫(yī)藥治療腦梗死的臨床研究報道也逐年增加。其中以復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死的研究最為突出。但這些研究的質(zhì)量和療效尚未得到系統(tǒng)的評價，在一定程度上影響了研究結(jié)論的可靠性和可推廣性，導(dǎo)致研究結(jié)果難以得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。因此，本文運用循證醫(yī)學(xué)的原理，通過全面檢索1995-2012符合納入標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻進行綜合質(zhì)量系統(tǒng)評價和Meta分析，客觀評估復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死的有效性。

1 資料和方法

1.1 研究資料 1995-2012年度國內(nèi)外公開發(fā)表的有關(guān)復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死的臨床對照研究文獻。檢索維普中文生物醫(yī)學(xué)期、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國全文期刊數(shù)據(jù)庫、Pub Med。中文檢索式：查找以“腦梗死”為主題詞，“復(fù)方丹參滴丸”為關(guān)鍵詞，英文檢索式：查找以“Compound Danshen Dripping Pills”、“Cerebral infarction”。所有研究的研究對象限人類，文種限中、英文，同時追溯所獲文獻的參考文獻。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) （1）資料的研究對象必須按有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為腦梗死；（2）試驗設(shè)計為隨機對照試驗（RCT）；（3）治療組和對照組均有明確的療程；（4）有規(guī)范的療效評價指標(biāo)。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對象無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）文獻未提及隨機，試驗不是RCT；（3）沒有規(guī)范的療效評價指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計分析 根據(jù)各試驗的齊性檢驗結(jié)果，若P＜0.05，說明各試驗結(jié)果間存在非同質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型；反之則說明各試驗結(jié)果具有同質(zhì)性，可采用固定效應(yīng)模型。Meta分析應(yīng)用Rev Man 5.0軟件進行。

2 結(jié)果

2.1 文獻質(zhì)量采用修改后Jadad 量表進行評價 （1）隨機序列的產(chǎn)生：A恰當(dāng)：計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法（2分）；B不清楚：隨機試驗但未描述隨機分配的方法（1分）；C不恰當(dāng)：采用交替分配的方法如單雙號（0分）；（2）隨機化隱藏：A恰當(dāng)：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法（2分）；B不清楚：只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案（1分）；C不恰當(dāng)：交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)測性的措施（0分）；D未使用（0分）；（3）盲法：A恰當(dāng)：采用了完全一致的安慰劑片或類似方法（2分）；B不清楚：試驗陳述為盲法，但未描述方法（1分）；C不恰當(dāng)：未采用雙盲或盲的方法不恰當(dāng)，如片劑和注射劑比較（0分）；（4）撤出與退出：A描述了撤出或退出的數(shù)目和理由（1分）；B未描述撤出或退出的數(shù)目或理由（0分）?？偡?～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量。

表1 納入研究的文獻基本情況

2.2 臨床療效比較 表1、2示，復(fù)方丹參滴丸治療組690例患者中有636例臨床治療有效，對照組452例患者中有299例臨床治療有效。9篇文章均有基線資料的描述，提到治療組和對照組患者在性別、年齡、病程和病情等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.3 統(tǒng)計分析

2.3.1 臨床療效森林圖：異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2＝10.99，P＝0.20，故認(rèn)為9項研究無異質(zhì)性，其研究效應(yīng)的總體水平相同，可采用固定效應(yīng)模型。上述結(jié)果均用95％CI表示。見圖1。圖1是通過Rev-Man5.0版的Peto法分析得到的OR圖。每個研究對應(yīng)一條直線，直線中間的方塊對應(yīng)OR值，直線的長度對應(yīng)按95％CI的取值范圍，方塊體積越大，所對應(yīng)的權(quán)重就越大，中間的豎線為無效線，如果直線與無效線相交，證明兩組數(shù)據(jù)無差別。最后匯總的OR值用菱形表示，菱形圖在右側(cè)，說明治療組和對照組有差別。由圖表1可知，合并效應(yīng)OR值＝6.23，95％CI為［4.30，9.02］，整體效應(yīng)檢驗Z＝9.68，（P＜0.000 01），故認(rèn)為使用復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死和非復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死比較，療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義。在圖1中顯示OR合并的95％CI橫線落在無效豎線右側(cè)，表明使用復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死有效。

圖1 復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死的Meta 分析森林圖

2.3.2 偏倚性分析：以樣本含量為縱軸，效應(yīng)量RR為橫軸的散點圖，理論上講是被納入Meta分析的各獨立研究效應(yīng)的點估計，在平面坐標(biāo)系中的集合應(yīng)為一個倒置的漏斗形，故稱“漏斗圖”若被納入的各獨立研究無發(fā)表偏倚，漏斗圖上的點應(yīng)該是圍繞各獨立研究效應(yīng)點估計真實值對稱地散開分布的，圖形呈現(xiàn)倒置對稱的漏斗形。我們以效應(yīng)量為橫坐標(biāo)以其標(biāo)準(zhǔn)誤為縱坐標(biāo)，對9篇人選文獻的有效率繪制漏斗圖，結(jié)果見圖2，觀察該“漏斗圖”可發(fā)現(xiàn)其左右不對稱，表明文獻存在明顯偏倚。

圖2 復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死的漏斗圖

2.3.3 安全性分析：所納入研究報道均未提及試驗過程中不良事件，提示復(fù)方丹參滴丸安全性良好。

3 討論

Meta分析是運用定量方法去概括（總結(jié)）多個同類獨立研究結(jié)果的綜合評價方法。它與傳統(tǒng)的綜述不同，它客觀真實地反應(yīng)已經(jīng)存在的研究結(jié)果，并對已存在的各個研究結(jié)果進行匯總和合并分析，以增大樣本含量，提高檢驗效能。尤其是當(dāng)多個研究結(jié)果不一致或都沒有統(tǒng)計學(xué)意義時，采用Meta分析可得到更加接近真實情況的統(tǒng)計分析結(jié)果。

復(fù)方丹參滴丸是在現(xiàn)代高科技條件下提取丹參、三七的有效成分再加入適量冰片而制成的新型純中藥滴丸劑，是中醫(yī)的傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代藥學(xué)新技術(shù)相結(jié)合的結(jié)晶，具有劑量小、服用方便、溶出速度快、起效迅速、可直接經(jīng)粘膜吸收入血、生物利用度高、療效高及無胃腸刺激、無明顯毒副作用的特點。復(fù)方丹參滴丸通過降低血粘度，改善血小板聚集、黏附和保護血管內(nèi)皮細(xì)胞進行等功能，對腦梗死恢復(fù)期進行治療，效果是可以預(yù)計到的。到目前為止，復(fù)方丹參滴丸除治療冠心病外，許多學(xué)者注意力集中在腦血管梗塞的治療上。然而復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死的報道很多，但大多研究設(shè)計不規(guī)范，多為經(jīng)驗性用藥，缺乏可信度，難以被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所接受。為了對復(fù)方丹參滴丸的療效有一個客觀公正的系統(tǒng)評價，本文運用循證醫(yī)學(xué)的原理，全面檢索了1994—2012年300余篇相關(guān)文獻，嚴(yán)格按照文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對入選文獻進行Meta分析。結(jié)果表明共有9個隨機對照試驗1 142例病人滿足納入標(biāo)準(zhǔn)，與治療照組相比，復(fù)方丹參滴丸治療腦梗死有效率的合并檢驗分析結(jié)果為：Z＝9.68，P＜0.00001，合并后的OR值為6.23，95％CI為［4.30，9.02］。表明復(fù)方丹參滴丸有較好的療效，提示我們應(yīng)該重視復(fù)方丹參滴丸在治療腦梗死方面的療效。

本系統(tǒng)評價的局限性：本研究納人的文獻質(zhì)量普遍不高按照循證醫(yī)學(xué)對文獻質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，Jadad評分有一篇超過3分，故都屬于低質(zhì)量的試驗。還有些隨機實驗極少描述研究設(shè)計、隨機化方法及隨機分配方案的隱藏，多數(shù)隨機試驗僅提到采用隨機分組，而沒有詳細(xì)的信息供給判斷隨機方法是否適當(dāng)。此外文獻還存在偏倚倒漏斗圖分析顯示左右并不對稱，這種不對稱的主要原因是存在發(fā)表偏倚及方法學(xué)質(zhì)量低下，提示陰性結(jié)果的試驗可能未被發(fā)表，事實上陰性結(jié)果更應(yīng)該被臨床研究者所重視，其同樣有助于指導(dǎo)臨床更好的決策。

綜上所述，復(fù)方丹參滴丸應(yīng)用于腦梗死的治療可能有助于提高常規(guī)治療的療效且安全性良好，但現(xiàn)有證據(jù)級別較低，尚需要更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床研究加以驗證。

［1］吳江.神經(jīng)病學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：150-168.

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（收稿2014-01-12）

Meta-analysis of compound danshen dripping pills on treating patients with cerebral infarction

Xu Longbiao，Huang Hongxing，Liu Kun
Department of Neurosurgery，the Brain Hospital of Hunan Province，Changsha 410007，China

Objective To investigate the curative effect of compound danshen dripping pills o treating patients with cerebral infarction.Methods The published pertinent literatures of compound danshen dripping pills on treating patients with cerebral infarction were analyzed by Revman 5.0 statistical software.Results The efficient results of 1142 patients with cerebral infarction treated with compound danshen dripping pill were：Z＝9.68，P＜0.00001，OR＝6.23，95％confidence interval from 4.30 to 9.02.Conclusion compound danshen dripping pill has a good effect on treating patients with cerebral infarction.

Compound danshen dripping pills；Cerebral infarction；System evaluation；Meta analysis

R743.33

A

1673-5110（2015）01-0017-03