劉 平 滕敬華 方 軍湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院消化內(nèi)驗科 十堰442000

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腦卒中繼發(fā)上消化道出血的高危因素及處理

劉 平 滕敬華 方 軍
湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院消化內(nèi)驗科 十堰442000

目的 探討腦卒中繼發(fā)上消化道出血高危因素，總結(jié)臨床處理措施，以期提高臨床診治水平。方法 回顧性分析157例腦卒中患者的臨床資料，對繼發(fā)上消化道出血進(jìn)行分析，并予以對癥處理，觀察處理后臨床效果情況。結(jié)果 腦卒中繼發(fā)上消化道出血危險因素有腦梗死面積廣泛、使用阿司匹林時間長（≥2a）、格拉斯哥評分（＜5分）、未使用抑酸藥、昏迷、丘腦區(qū)梗死、腦室出血（P＜0.05）；而和性別、年齡、凝血功能、消化道基礎(chǔ)疾病等無關(guān)（P＞0.05）。腦梗死面積、昏迷、抑酸藥、丘腦區(qū)、腦室出血是腦卒中繼發(fā)上消化道出血獨(dú)立危險因素（P均＜0.05）。經(jīng)臨床處理后，總有效率為96.55％。結(jié)論 腦卒中繼發(fā)上消化道出血影響因素眾多，臨床要加強(qiáng)防治。

腦卒中；上消化道出血；危險因素；臨床處理

腦卒中是中老年人常見疾病，急性發(fā)作后很容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，其中最常見的是繼發(fā)上消化道出血。一旦出血則很難控制，且病死率高，預(yù)后差。本文總結(jié)腦卒中繼發(fā)上消化道出血危險因素，以期為臨床防治提供有效措施，以提高臨床治療水平，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-01—2013-04我院收冶的157例腦卒中患者，男91例，女66例；年齡43～87歲，平均（67.3±4.5）歲；繼發(fā)上消化道出血時間最短30min，最長13 d，平均（3.1±1.2）d。腦卒中臨床診斷符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］，且經(jīng)頭顱CT、MRI等確診，上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)為黑便或肉眼可見嘔吐血性或咖啡樣液體或胃管內(nèi)吸出以上液體，且大便潛血試驗陽性。

1.2 方法 建立《腦卒中繼發(fā)上消化道出血高危因素調(diào)查量表》，內(nèi)容包括年齡、性別、疾病性質(zhì)、病變部位、凝血功能、阿司匹林使用情況、格拉斯哥評分、并發(fā)癥、卒中后用藥、腦梗死面積、原有消化道疾病等。

腦卒中繼發(fā)上消化道出血往往伴隨反復(fù)出血、低血壓、休克、缺氧等一系列功能障礙，針對以上情況要做好以下幾個方面治療：（1）積極改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和低蛋白血癥，糾正水酸堿平衡紊亂，控制和減輕內(nèi)毒素血癥；（2）使用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染等并發(fā)癥，注意保護(hù)肝、腎功能等，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測，盡可能減少出血，保持血壓、脈率、呼吸穩(wěn)定，充足供氧；（3）腦卒中后常規(guī)運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑，使用泮托拉唑等抑制胃酸分泌1周左右，避免使用激素類藥物；（4）一旦出現(xiàn)咖啡樣胃內(nèi)容物則要及時進(jìn)行輸血、止血等一般處理措施，如采用垂體后葉素等止血，且要立即進(jìn)行胃鏡檢查，對局部潰瘍點(diǎn)狀出血者可在內(nèi)鏡下用電灼或微波止血，或噴灑孟氏液止血，對于保守治療無效則進(jìn)行胃大部切除術(shù)或胃血管結(jié)扎術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，將相關(guān)因素調(diào)查統(tǒng)計的內(nèi)容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行單因素分析，然后將單因素中具有差異性的單因素進(jìn)行二分類Logostic多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 腦卒中繼發(fā)上消化道出血危險因素有腦梗死面積廣泛、使用阿司匹林時間長（≥2 a）、格拉斯哥評分（＜5分）、未使用抑酸藥、昏迷、丘腦區(qū)梗死、腦室出血（P＜0.05）；而和性別、年齡、凝血功能、消化道基礎(chǔ)疾病等無關(guān)（P ＞0.05）。見表1、2。

表1 腦卒中繼發(fā)上消化道出血單因素分析

表2 腦卒中繼發(fā)上消化道出血單因素分析

2.2 腦卒中繼發(fā)上消化道出血多因素分析 采用Logostic多因素進(jìn)行高危因素分析，腦梗死面積、昏迷、抑酸藥、丘腦區(qū)、腦室出血是腦卒中繼發(fā)上消化道出血高危因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 腦卒中繼發(fā)上消化道出血多因素分析

2.3 臨床效果 出血完全止血23例，經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)后止血5例，1例因就診時間較長，出血量過大而死亡，總有效率96.55％。

3 討論

腦卒中繼發(fā)上消化道出血是臨床常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，有時出血量大難以控制，造成循環(huán)衰竭，加劇腦部癥狀，形成惡性循環(huán)。目前，對其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確。研究［2-3］稱，主要是在非特異性突發(fā)性強(qiáng)烈刺激下機(jī)體在功能和結(jié)構(gòu)上發(fā)生劇烈反應(yīng)，牽涉到神經(jīng)、內(nèi)分泌、體液和炎癥遞質(zhì)和細(xì)胞因子的急劇改變。

本文結(jié)果顯示，腦梗死面積、昏迷、抑酸藥、丘腦區(qū)、腦室出血是腦卒中繼發(fā)上消化道出血單危險因素，同時也是獨(dú)立危險因素。分析原因是胃本身在應(yīng)激狀態(tài)下最為敏感，通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑嚴(yán)重影響胃酸分泌和胃動力學(xué)，加上休克、低血壓等會引起局部胃黏膜的局部缺血缺氧等，易造成胃黏膜屏障的嚴(yán)重?fù)p傷，再加上胃黏膜局部氫離子逆散后，大量代謝物質(zhì)和炎癥遞質(zhì)就會失控，進(jìn)一步加重胃黏膜損害，促使胃黏膜循環(huán)完全停滯，時間較長就會造成出血［4-5］?；杳詴斐山桓?腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，血中兒茶酚胺增多后引起胃黏膜下血管收縮，同時引起血管活性腸肽等物質(zhì)變化，促使胃黏膜缺血、大面積糜爛和壞死，最終造成上消化道出血。腦梗死是一種很強(qiáng)烈的刺激，刺激后容易誘發(fā)出血［6］。丘腦區(qū)是頭顱重要部位，腦卒中后會刺激迷走神經(jīng)興奮，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸等造成胃酸分泌過多，下丘腦自我調(diào)節(jié)平衡失調(diào)后造成出血；腦室出血主要是出血后腦室會損傷下丘腦等中線結(jié)構(gòu)［7］。臨床上對于上消化道出血患者往往需使用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑等，以減少或防止胃液引起糜爛或潰瘍。因此臨床對以上因素均要及時早期預(yù)防。

預(yù)防措施：（1）重視患者的年齡：一般腦卒中患者多數(shù)年齡偏大，常伴有慢性胃炎，且胃黏膜動脈多有硬化，胃黏膜多處于缺血狀態(tài)，分泌黏液和上皮更新能力較差，故很容易形成應(yīng)激性潰瘍誘發(fā)出血。故要及時應(yīng)用護(hù)胃藥物，抑制胃酸分泌［8］；（2）減少各種危險因素，特別是針對有昏迷、丘腦和腦室出血患者：研究［9］稱，對于GCS評分＜10分患者入院后需預(yù)防性使用抗菌藥物等，因腦卒中患者需臥床休息，且隨著意識障礙加重，咳嗽反射減弱，發(fā)生胃食管反流吸入性肺炎等風(fēng)險性明顯增高，而長期抑酸劑使用會降低胃黏膜酸性環(huán)境，增加細(xì)菌定植風(fēng)險，增加院內(nèi)感染。（3）及時使用止血藥物：可通過物理等方法降低出血速度，同時對出血明顯、＞1 000 mL者及時進(jìn)行胃鏡檢查或手術(shù)治療，以免造成失血性休克。（4）詳細(xì)詢問病史，密切注意患者病情變化：特別是對長期使用阿司匹林和激素患者，要及時復(fù)查凝血功能，以免自發(fā)性出血［10］。

［1］張艷麗，黃勇軍，付彥，等.老年腦卒中患者上消化道出血相關(guān)因素分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（31）：3 478-3 480.

［2］劉同剛，周天恩，馬誠，等.急性腦卒中并發(fā)上消化道出血患者的危險因素及預(yù)后分析［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2013，18（1）：28-30.

［3］霍紅梅，張志琳，王運(yùn)良，等.腦卒中并發(fā)上消化道出血的危險因素分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（1）：23-24.

［4］任愛民，陸一平，潘勤，等.急性腦卒中與上消化道出血相關(guān)因素分析［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2011，25（4）：261-263.

［5］賈海燕，喻學(xué)紅，陳春富，等.腦卒中并發(fā)上消化道出血的危險因素分析［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2010，7（1）：14-16.

［6］馮瑞晶.急性腦卒中并發(fā)上消化道出血的臨床觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3（7）：8-9.

［7］陳彥星，李衛(wèi)民.急性腦卒中患者并發(fā)上消化道出血的危險因素及防治措施［J］.延安大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2010，5（4）：13-15.

［8］羅琿.急性腦卒中合并上消化道出血危險因素分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（7）：52-53.

［9］鄧曉風(fēng).缺血性腦卒中并發(fā)消化道出血危險因素及預(yù)后分析［J］.四川醫(yī)學(xué)，2012，33（1）：116-118.

［10］馬國勝，彭彩麗，牛玉玲，等.重癥腦血管病死亡風(fēng)險與四類危險因素的Logistic回歸分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（1）：1-5.

（收稿2014-03-11）

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