劉海寧 孫 月 賈子欣 甄志賢

河北新樂市醫(yī)院 1）五官科 2）皮膚科 3）耳鼻喉科 新樂 050700

·護(hù)理體驗·

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

劉海寧1）孫 月2）賈子欣3）甄志賢3）

河北新樂市醫(yī)院 1）五官科 2）皮膚科 3）耳鼻喉科 新樂 050700

目的 探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶切除垂體瘤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理對策。方法 收集2012-01—2013-12我院接受神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶切除術(shù)治療的垂體瘤患者62例，隨機(jī)分為觀察組與對照組各31例。對照組行常規(guī)護(hù)理，觀察組行針對性護(hù)理，比較2組手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間以及住院時間均較對照組顯著縮短（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.5％，顯著低于對照組的35.5％（P＜0.05）；觀察組護(hù)理滿意度為96.8％，顯著低于對照組的83.9％（P＜0.05）。結(jié)論 嚴(yán)密的護(hù)理干預(yù)有利于降低神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者的滿意度，值得推廣應(yīng)用。

垂體瘤；神經(jīng)內(nèi)鏡；并發(fā)癥；護(hù)理對策

垂體瘤是一種臨床常見顱內(nèi)良性腫瘤，占全部中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10％～20％。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶入路切除術(shù)是目前臨床治療本病的主要手段，相對于傳統(tǒng)術(shù)式具有微創(chuàng)、術(shù)野開闊、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但仍然存在一定的并發(fā)癥，對手術(shù)效果以及患者的生活質(zhì)量具有嚴(yán)重影響［1］。我院對神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶入路切除垂體瘤患者實施針對性護(hù)理措施，全面預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012-01—2013-12我院收治的垂體瘤患者62例，均經(jīng)臨床檢查以及影像學(xué)檢查確診，均接受神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)。男29例，女33例；年齡20～61歲，平均（46.1±3.8）歲；瘤體直徑3.0～4.2cm，平均（3.5±0.2）cm?；颊呋蚱浼覍倬炇鹬橥鈺芯拷?jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。隨機(jī)分為觀察組與對照組各31例，2組年齡、性別及病灶大小等均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組行常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后病情監(jiān)測及并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施針對性護(hù)理干預(yù)，具體方法如下：（1）術(shù)前準(zhǔn)備：對照組術(shù)前常規(guī)予以500mL 0.2％的肥皂水灌腸，觀察組不予以灌腸，僅予以開塞露40mL納肛。（2）術(shù)后護(hù)理：對照組術(shù)后常規(guī)靜脈注射1.0g鹽酸丙帕他莫，q8h，術(shù)后24h即可進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后72h可尿管拔除并下地活動。觀察組術(shù)后靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，泵內(nèi)加入200mg芬太尼+8mg鹽酸昂司丹瓊+100mL 0.9％氯化鈉注射液，劑量為2.0mL/h，持續(xù)輸注48h。待患者麻醉清醒以后，予以溫開水3～5 mL以溫潤口腔，間隔30～45min 1次。手術(shù)后6～8h經(jīng)腹部聽診如聞及腸鳴音，則予以進(jìn)食，先予以流質(zhì)飲食，視病情逐漸改為半流質(zhì)飲食直至普食。術(shù)后48h即可恢復(fù)正常飲食。（3）并發(fā)癥監(jiān)護(hù)：對照組行常規(guī)對癥護(hù)理，包括病情監(jiān)護(hù)，維持病房清潔衛(wèi)生、安靜整潔，加強(qiáng)心理護(hù)理以及飲食指導(dǎo)等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，充分評估患者并發(fā)癥風(fēng)險情況而實施針對性護(hù)理。術(shù)后每15～30min觀察患者的瞳孔、意識及肢體活動變化，并注意是否存在惡心及嘔吐等表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙、單側(cè)瞳孔散大以及肢體偏癱等，應(yīng)警惕術(shù)區(qū)血腫，需立即報告醫(yī)生并予以頭顱CT檢查，如確診為顱內(nèi)血腫，立即完善再次手術(shù)準(zhǔn)備。密切監(jiān)測患者的尿量、24h出入量、尿比重以及水電解質(zhì)情況，確保出入量平衡。如患者的尿量在250mL/h以上，24h尿量在4 000 mL以上，則遵醫(yī)囑予以垂體后葉素，初始計量控制為3～6 IU，必要時可予以彌凝口服，同時維持患者的出入量平衡以及外周循環(huán)穩(wěn)定。對于血壓偏低者，適當(dāng)調(diào)快滴速，限制高糖飲食，預(yù)防尿崩癥。密切觀察患者的皮膚彈性，嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制患者的液體攝入量，對于輕度低鈉血癥者，予以含鈉高飲食，予以緩慢靜滴補(bǔ)充氯化鈉，預(yù)防低鈉血癥。術(shù)后囑患者勿用力排便、擤鼻、咳嗽及屏氣等，以免導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高而發(fā)生腦脊液漏。遵醫(yī)囑予以醋氮酰胺等口服，以降低腦脊液分泌；對于實施腰穿持續(xù)引流者，密切觀察引流量以及引流液性質(zhì)，確保引流通暢，拔管前予以夾閉24～48h，確保無異常后方可拔管；術(shù)后嚴(yán)格限制探查，加強(qiáng)預(yù)防感染治療，以免發(fā)生感染。密切監(jiān)測患者的體溫變化，4次/d，如有發(fā)熱癥狀，予以冰枕、冰敷以及乙醇擦浴等物理降溫方式。術(shù)后3～5d在將鼻腔內(nèi)填塞物拔除后予以氯霉素眼藥水以及呋麻液滴鼻，預(yù)防發(fā)生顱內(nèi)感染。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組術(shù)后肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間以及住院時間，統(tǒng)計2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 采用科室自制調(diào)查問卷調(diào)查患者對于護(hù)理措施的滿意度，分為非常滿意、滿意、一般與不滿意4個等級，以（非常滿意+滿意+一般）/總病例×100％表示總滿意度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)以統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0分析，以（±s）表示計量資料，行t檢驗；計數(shù)資料以率（％）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間以及住院時間均較對照組顯著縮短（P＜0.05），見表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 2組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 肛門排氣時間（h）腸鳴音恢復(fù)時間（h）住院時間（d）觀察組31 23.2±9.6 17.8±4.5 4.4±0.6對照組31 31.4±8.1 20.1±5.2 7.8±1.1

2.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（％）］

2.3 2組護(hù)理滿意度比較 觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組護(hù)理滿意度比較［n（％）］

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶手術(shù)是目前臨床治療垂體瘤的重要手段，由于其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，獲得了廣大醫(yī)生及患者的認(rèn)可和青睞。但該術(shù)式仍然存在一定的并發(fā)癥，如術(shù)后意識障礙、尿崩癥、低鈉血癥、腦脊液漏以及顱內(nèi)感染等，嚴(yán)重影響臨床療效及術(shù)后康復(fù)［2］。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻經(jīng)蝶手術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備方法為灌腸處理，但操作過程中易導(dǎo)致肛門以及直腸損傷，不僅增加患者的痛苦，且增加患者的焦慮和恐懼心理，不利于術(shù)中配合，可能增加術(shù)后并發(fā)癥［3-4］。改變腸道準(zhǔn)備方法，予以開塞露，可避免肥皂水所致胃腸道反應(yīng)，有利于促進(jìn)術(shù)后腸道功能康復(fù)［5］。術(shù)后早期予以進(jìn)食，有利于提高患者的口腔舒適度，并可改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，提高抵抗能力，有利于促進(jìn)胃腸道功能康復(fù)，并抵抗感染等［6］。本研究中，觀察組肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間以及住院時間均較對照組顯著縮短，與李寶龍等［7］報道一致。術(shù)后針對性并發(fā)癥護(hù)理，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)護(hù)理的被動性以及隨意性，實現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理的預(yù)見性以及針對性。術(shù)后血壓波動以及術(shù)中止血不徹底等，可產(chǎn)生顱內(nèi)血腫；術(shù)后凝血塊聚集引起導(dǎo)水管阻塞可誘發(fā)急性梗阻性腦積水；腦水腫后繼發(fā)電解質(zhì)紊亂等，均可導(dǎo)致術(shù)后意識障礙［89］。故術(shù)后完善病情及生命體征監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防和控制顱內(nèi)血腫、急性梗阻性腦積水以及電解質(zhì)紊亂等，對于預(yù)防和控制意識障礙非常必要。尿崩癥在神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻經(jīng)蝶切除術(shù)后較為常見，主要由于術(shù)后患者的抗利尿激素分泌反射性降低引起，術(shù)后多24～48h內(nèi)發(fā)生，患者常表現(xiàn)為多飲、多尿及煩渴等［10］。故術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測尿量及出入量等，以便及時發(fā)現(xiàn)尿崩癥并予以對癥治療。手術(shù)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，極易出現(xiàn)低鈉血癥，患者常表現(xiàn)為乏力、腹脹、惡心、嘔吐等，早期缺乏明顯癥狀［11］。故在術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測患者的電解質(zhì)平衡狀況，并積極予以糾正。手術(shù)操作導(dǎo)致蝶竇受損，或?qū)е履[瘤向下生長而引起鞍底破壞，或患者用力咳嗽、排便以及屏氣等，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高等，可引起腦脊液漏［12］。故術(shù)后完善針對性健康教育及護(hù)理干預(yù)，對于提高患者的遵醫(yī)行為，降低并發(fā)癥發(fā)生率具有重要意義。無菌操作不規(guī)范、患者的抵抗能力低下、腦脊液后流等是導(dǎo)致患者顱內(nèi)感染的主要原因，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、強(qiáng)化鼻咽部消毒管理、術(shù)后取頭部稍高位、術(shù)后積極抗感染、降溫等，是預(yù)防和控制顱內(nèi)感染的重要手段［13-14］。本研究在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，針對性地實施并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理，未發(fā)生術(shù)后意識障礙、腦脊液漏及顱內(nèi)感染等。由于嚴(yán)密的護(hù)理干預(yù)促進(jìn)了術(shù)后病情康復(fù)，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，有利于提高患者的舒適度，并可改善其護(hù)理滿意度。與吳戈等［15］報道相似。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡控制下經(jīng)鼻經(jīng)蝶切除術(shù)治療垂體瘤具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點，但具有一定的意識障礙、尿崩癥、低鈉血癥、腦脊液漏以及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，實施嚴(yán)密、針對性護(hù)理，有利于提高患者的遵醫(yī)行為及配合度，早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療并發(fā)癥，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高患者的護(hù)理滿意度，值得推廣應(yīng)用。

［1］呂春子，張軍花，彭玉平，等.內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的改良手術(shù)配合［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（9）：916-918.

［2］Patel SK，Christiano LD，Eloy JA，et al.Delayed postoperative pituitary apoplexy after endoscopic transsphenoidal resection of agiant pituitary macroadenoma［J］.Journal of Clinical Neuroscience，2012，19（9）：1 296-1 298.

［3］徐鳳科，包金鎖，陳偉，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16（2）：55.

［4］孫昭勝，毛建輝，相毅，等.經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合磨鉆輔助下垂體瘤切除術(shù)［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（4）：376-379.

［5］張燕，田雪琴.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（4）：339-340.

［6］彭逸龍，伍益，李智斌，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除治療垂體瘤的臨床效果觀察［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（中旬刊），2014，（1）：2-3.

［7］李寶龍，郝亮.神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，32（1）：84-85；封3.

［8］佟建洲，潘勤，佟中豪，等.β-七葉皂甙鈉與丹參聯(lián)用治療膠質(zhì)瘤術(shù)后腦水腫的療效觀察［J］.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（1）：47-50.

［9］王秀紅.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔-蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（9）：820-821.

［10］張二琴.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻碟入路垂體瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會［J］.醫(yī)學(xué)信息，2014，（4）：249-249.

［11］Sciarretta V，Mazzatenta D，Ciarpaglini R，et al.Surgical repair of persisting CSF leaks following standard or extended endoscopic transsphenoidal surgery for pituitary tumor［J］.Minimally Invasive Neurosurgery，2010，53（2）：55-59.

［12］Hart CK，Theodosopoulos PV，Zimmer LA，et al.Olfactory changes after endoscopic pituitary tumor resection［J］.Otolaryngology-Head and Neck Surgery，2010，142（1）：95-97.

［13］周方紅，何慶梅，楊曉艷，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會［J］.中外醫(yī)療，2010，29（16）：167，169.

［14］王惠亭，王蘊(yùn)琦.經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)手術(shù)配合與護(hù)理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（2）：67-69.

［15］吳戈.經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除病人的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（10）：65-67.

（收稿2014-04-15）

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1673-5110（2015）05-0126-02