李紅哲 李艷紅

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014 2）鄭州市衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)科教研室 鄭州 450005

中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑在腦卒中患者連續(xù)康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用

李紅哲1）李艷紅2）

1）鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014 2）鄭州市衛(wèi)生學(xué)校內(nèi)科教研室 鄭州 450005

目的 探討中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑在腦卒中患者連續(xù)康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 將300例住院腦卒中患者隨機(jī)分為2組，各150例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理、出院隨訪，試驗(yàn)組實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑、出院路徑隨訪康復(fù)護(hù)理干預(yù)，分別在入院時(shí)及干預(yù)6個(gè)月時(shí)分別用Barthel指數(shù)（BI）、簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）評(píng)價(jià)效果。結(jié)果 干預(yù)前2組患者基線均衡，干預(yù)6個(gè)月時(shí)試驗(yàn)組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分90.01±8.95，對(duì)照組79.29±9.02；試驗(yàn)組MMSE得分28.02±5.78，對(duì)照組為24.86±5.89，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑護(hù)理干預(yù)可有效改善患者預(yù)后，在腦卒中患者連續(xù)康復(fù)中具有積極的意義。

臨床路徑；中西醫(yī)結(jié)合；腦卒中；連續(xù)康復(fù)；護(hù)理

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，患者多遺留不同程度的功能障礙，在急性期經(jīng)過(guò)院內(nèi)治療和短暫的康復(fù)訓(xùn)練后要轉(zhuǎn)入家庭或社區(qū)。腦卒中康復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)、連續(xù)的過(guò)程，包括急性期的康復(fù)和恢復(fù)期的康復(fù)。2006年歐洲卒中策略的赫爾辛堡宣言指出，所有病人都應(yīng)得到連續(xù)護(hù)理，包括急性期卒中單元到適當(dāng)?shù)目祻?fù)和二、三級(jí)預(yù)防措施［1］。本研究對(duì)300例腦卒中患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑康復(fù)護(hù)理干預(yù)，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-04—2011-12選取某綜合性醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科300例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，經(jīng)頭顱CT和（或）MRI檢查確診的腦卒中初發(fā)者；無(wú)意識(shí)障礙并知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腦外疾病、手術(shù)或創(chuàng)傷、休克、感染并發(fā)腦卒中者。采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)患者進(jìn)行分組，每組各150例。300例研究對(duì)象年齡58～71歲，平均59.62歲；男206例，女94例。缺血性腦卒中192例，出血性腦卒中108例。300例研究對(duì)象中，292例完成全程的干預(yù)研究和隨訪。試驗(yàn)組失訪5例（2例因住址變動(dòng)，3例因合并其他疾病退出），失訪率3.3％；對(duì)照組失訪6例（3例自動(dòng)退出，3例因合并嚴(yán)重并發(fā)癥），失訪率4％。2組患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、卒中類型、慢病史等一般人口學(xué)資料分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），基線均衡。2組患者入組時(shí)ADL、MMSE評(píng)分采用兩樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 組建團(tuán)隊(duì)：包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士、護(hù)理研究生，對(duì)課題組成員進(jìn)行臨床路徑知識(shí)、腦卒中疾病治療和康復(fù)護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。

1.2.2 制訂腦卒中患者康復(fù)護(hù)理臨床路徑表：采用循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行系統(tǒng)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索［3-11］，應(yīng)用最佳證據(jù)，與臨床實(shí)踐相結(jié)合，制訂出卒中病人的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理臨床路徑表。

1.2.3 干預(yù)方法：2組均接受神經(jīng)內(nèi)科腦卒中常規(guī)治療。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括入院指導(dǎo)、病情觀察、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、出院指導(dǎo)，出院后定期隨訪。試驗(yàn)組實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑康復(fù)護(hù)理干預(yù)，見(jiàn)表1。出院隨訪：實(shí)施出院后路徑隨訪，見(jiàn)表2，采取電話隨訪、短信交流，必要時(shí)家訪。

1.2.4 變異處理：記錄變異，并由團(tuán)隊(duì)成員共同參與討論變異原因，選擇處理措施，必要時(shí)修正臨床路徑表。

1.2.5 效果評(píng)價(jià)指標(biāo)：2組患者分別在入院時(shí)、干預(yù)6個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力。Barthel指數(shù)量表［12］：該量表是目前公認(rèn)的最常用于腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定工具，共10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)根據(jù)是否需要幫助和幫助的程度及所花時(shí)間長(zhǎng)短給予15、10、5或0分，總分100分，得分越高，獨(dú)立自理性越好。簡(jiǎn)易智能量表（MMSE）［13］評(píng)價(jià)，量表滿分30分，積分越高表明認(rèn)知功能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。一般人口學(xué)資料進(jìn)行描述性分析、卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 腦卒中患者中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)護(hù)理臨床路徑

表2 腦卒中患者出院后隨訪路徑

2 結(jié)果

2組患者干預(yù)前后ADL、MMSE評(píng)分比較，見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后MMSE、ADL評(píng)分比較（±s，分）

表3 2組患者干預(yù)前后MMSE、ADL評(píng)分比較（±s，分）

組別n MMSE 評(píng)分 ADL評(píng)分入組時(shí) 6個(gè)月 入組時(shí) 6個(gè)月試驗(yàn)組155 19.39±4.12 28.02±5.78 63.68±11.58 90.01±8.95對(duì)照組154 19.77±4.08 24.86±5.89 65.34±10.62 79.29±9.02 t值0.158 4.960 0.643 4.087 P值0.801 0.000 0.538 0.000

3 討論

臨床路徑（clinical pathways）是由醫(yī)院各部門、各專業(yè)的專家，根據(jù)某種疾病或手術(shù)方法而制定的一種治療護(hù)理模式，是針對(duì)特定的患者群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制定以時(shí)間為順序的診治護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)流程。Panella等［14］采用多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)14家醫(yī)院腦卒中患者實(shí)施6個(gè)月的臨床路徑護(hù)理干預(yù)，表明臨床路徑可以改善患者預(yù)后，降低病死率。研究表明實(shí)施臨床路徑可為腦卒中患者提供更好的、全面的和更專業(yè)的護(hù)理，澳大利亞國(guó)家中風(fēng)基金會(huì)認(rèn)為，所有腦卒中患者入院時(shí)應(yīng)采用臨床路徑管理。國(guó)內(nèi)研究也證明了這一點(diǎn)［5-7；9-10］。而中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑融合了中西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮西醫(yī)在急性期挽救生命方面的積極作用，又發(fā)揮中醫(yī)辨證施護(hù)的特點(diǎn)，并將用藥、護(hù)理和康復(fù)融于一體，彌補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理不能降低致殘率和并發(fā)癥的不足。

系統(tǒng)的康復(fù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量有重要意義。因此，本研究在出院后的隨訪中也制定了隨訪路徑，使隨訪更系統(tǒng)、更有科學(xué)性和針對(duì)性。對(duì)患者的居家環(huán)境進(jìn)行安全指導(dǎo)、恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行指導(dǎo)、對(duì)患者治療依從性進(jìn)行強(qiáng)化、對(duì)患者進(jìn)行出院后心理指導(dǎo)，使其逐漸適應(yīng)角色轉(zhuǎn)換和環(huán)境變化，真正回歸家庭和社會(huì)，實(shí)現(xiàn)身心康復(fù)，體現(xiàn)了院內(nèi)-院外，醫(yī)院-家庭連續(xù)性康復(fù)護(hù)理的特點(diǎn)，因而效果顯著。本研究表明，干預(yù)6個(gè)月后試驗(yàn)組患者干預(yù)后日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知功能改善優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑護(hù)理干預(yù)在腦卒中患者連續(xù)康復(fù)中具有積極意義。

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（收稿2014-07-12）

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1673-5110（2015）05-0128-02

河南省教育廳科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（2011A320061）；鄭州市科技局科技領(lǐng)軍人才（10LJRC176）