李詠雪，顧海風(fēng)，張濤，陳少貞

應(yīng)用心理語(yǔ)言評(píng)定探討1例聽失認(rèn)的語(yǔ)言加工損害機(jī)制

李詠雪1，顧海風(fēng)2，張濤1，陳少貞1

目的 應(yīng)用漢語(yǔ)失語(yǔ)癥心理語(yǔ)言評(píng)定系統(tǒng)明確聽失認(rèn)患者的診斷，探討其語(yǔ)言加工損害水平，并預(yù)測(cè)其語(yǔ)言功能的預(yù)后。方法 對(duì)1例左側(cè)顳島頂葉、右側(cè)顳島葉、雙側(cè)基底節(jié)腦梗死所致的聽理解嚴(yán)重障礙的患者，采用漢語(yǔ)失語(yǔ)癥語(yǔ)言評(píng)定系統(tǒng)在發(fā)病后4周進(jìn)行首次語(yǔ)言評(píng)定，并對(duì)其進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，發(fā)病后8周、3個(gè)月再次進(jìn)行評(píng)定，分析其語(yǔ)言加工損害機(jī)制及預(yù)后。結(jié)果 患者發(fā)病4周后，聽覺詞-圖匹配和視覺詞-圖匹配正確率分別為2.5%和95.0%(P＜0.001)；聽覺語(yǔ)義知識(shí)和視覺語(yǔ)義知識(shí)正確率為5.6%和80.6%(P＜0.001)；進(jìn)一步的聽覺輸入通路相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)得分均很低，包括聲母韻母聲調(diào)聽辨別、最小差異單字聽判斷、環(huán)境聲音識(shí)別；看圖命名正確率67.5%，詞復(fù)述0，詞朗讀70.0%，聽寫0，直接抄寫100.0%；發(fā)病8周和3個(gè)月后語(yǔ)言評(píng)定顯示，視覺詞-圖匹配(均100%)、視覺語(yǔ)義知識(shí)(97.2%、100%)完全恢復(fù)；看圖命名(87.5%、90%)、詞朗讀(87.5%、97.5%)、看圖書寫(77.5%、87.5%)和抄寫(均100%)有所改善；而聽覺詞-圖匹配(5.0%、7.5%)、聽覺語(yǔ)義知識(shí)(2.8%、5.6%)、復(fù)述(0、3.3%)和聽寫(均為0)未見改變。結(jié)論 該例以聽理解障礙(尤其是聽覺語(yǔ)音識(shí)別缺陷)為主要語(yǔ)言障礙的患者診斷為聽失認(rèn)。通過3次評(píng)定可預(yù)測(cè)其語(yǔ)言功能的預(yù)后，提高這種特殊類型語(yǔ)言障礙患者治療的針對(duì)性。

聽失認(rèn)；聽理解障礙；失語(yǔ)癥；心理語(yǔ)言評(píng)定；純?cè)~聾；皮質(zhì)聾

[本文著錄格式] 李詠雪，顧海風(fēng)，張濤，等.應(yīng)用心理語(yǔ)言評(píng)定探討1例聽失認(rèn)的語(yǔ)言加工損害機(jī)制[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(8):960-966.

CITED AS:LiYX,Gu HF,Zhang T,etal.Damage level andmechanism of language processing in an auditory agnosia patientusing psycholinguistic assessment[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):960-966.

語(yǔ)言障礙是腦卒中后常見的問題，聽失認(rèn)(auditory agnosia)是指在純音聽力相對(duì)正常情況下，對(duì)普遍聲音的感知和識(shí)別障礙的失認(rèn)癥[1]。聽失認(rèn)和純?cè)~聾(pureword deafness)、皮質(zhì)聾(cortical deafness)同屬皮質(zhì)性聽覺障礙[2]，與感覺性失語(yǔ)癥(Wernieke'saphasia)均可由顳葉受損造成，臨床上易混淆其診斷。鑒別要點(diǎn)在于聽覺輸入通路上模塊的加工損害水平，而國(guó)內(nèi)常用的失語(yǔ)癥評(píng)估方法對(duì)聽覺輸入通路檢查僅限于一些詞匯的指認(rèn)、語(yǔ)句的是非判斷[3-4]，對(duì)以聽理解障礙為主的語(yǔ)言障礙不能做出明確診斷。隨著認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)的理論被推薦為臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，并逐漸應(yīng)用到語(yǔ)言障礙研究領(lǐng)域中形成心理語(yǔ)言學(xué)[7]，國(guó)內(nèi)建立了漢語(yǔ)失語(yǔ)癥心理語(yǔ)言評(píng)定系統(tǒng)(Psycholinguistic Assessment in Chinese Aphasia,PACA)。此系統(tǒng)以語(yǔ)言加工模型為基礎(chǔ)，可以從多個(gè)方面、分模塊對(duì)聽覺輸入通路進(jìn)行分析[8]，有助于明確診斷并為語(yǔ)言治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

患者男性，30歲，大學(xué)文化。入本院4周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙耳聽力下降，語(yǔ)言理解障礙，當(dāng)時(shí)可聽到聲音但完全不能理解，伴有耳鳴。查顱腦MR顯示，左側(cè)顳島頂葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，其中頂葉病變區(qū)局部異常強(qiáng)化，右側(cè)顳島葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)軟化灶伴周圍膠質(zhì)增生為陳舊性腦梗死后遺改變。見圖1。耳鼻喉科檢查未見異常，無(wú)腦干和耳蝸神經(jīng)損害，純音聽力測(cè)試無(wú)明顯異常?；颊?年前曾患右側(cè)顳腦梗死，臨床診斷為陳舊性腦梗死，僅表現(xiàn)為頭痛，癥狀改善后沒有進(jìn)一步檢查?，F(xiàn)新發(fā)病灶為左側(cè)顳島頂葉腦梗死，臨床診斷為腦梗死。

發(fā)病4周后，患者聽理解嚴(yán)重障礙，完全聽不懂別人說話，耳朵里全是 “嗡嗡”雜音；自發(fā)言語(yǔ)和朗讀欠流利，常有停頓；無(wú)法復(fù)述；命名欠佳；可閱讀簡(jiǎn)單文字，可書寫簡(jiǎn)單字詞，無(wú)法聽寫。

發(fā)病8周后，患者聽理解沒有明顯改善，但耳鳴減少；自發(fā)言語(yǔ)和朗讀流暢性增加；命名和閱讀能力提高；書寫能力改善；但復(fù)述、聽寫仍嚴(yán)重障礙。

發(fā)病3個(gè)月后，患者聽理解仍非常困難，自發(fā)言語(yǔ)基本為流暢的有意義的陳述句，可流利地朗讀復(fù)雜的句子；命名、閱讀和書寫均明顯改善；復(fù)述和聽寫障礙。

圖1 患者顱腦MR檢查結(jié)果

1.2 方法

應(yīng)用PACA 1.0(敏力捷(維京)有限公司)對(duì)患者進(jìn)行語(yǔ)言評(píng)定[9-10]，包括以下檢查項(xiàng)目。①聲母、韻母聲調(diào)聽辨別，即判斷所聽到的兩個(gè)音位是否一樣，如b-p、e-e、b1-b2。②最小差異單字聽判斷，即判斷所聽到的兩個(gè)字音是否一樣，如班-攀、班-板。③環(huán)境聲音識(shí)別，如喇叭聲、狗叫聲的識(shí)別；測(cè)試題偏少，重復(fù)兩次。④聽覺詞-圖匹配和視覺詞-圖匹配，包括物品、植物、動(dòng)物、身體部分4類；高頻詞和低頻詞各半，如棉衣、橘子、燕子、胳膊。⑤聽覺語(yǔ)義知識(shí)，即判斷所聽到問題的對(duì)錯(cuò)，如顯示 “青蛙”圖，回答 “它能游泳嗎？”。⑥視覺語(yǔ)義知識(shí)，即采用的項(xiàng)目與聽覺語(yǔ)義知識(shí)相同，只是對(duì)應(yīng)的問題以文字顯示。⑦詞匯分類和圖畫分類，即對(duì)所列舉的詞語(yǔ)按語(yǔ)義進(jìn)行分類。⑧看圖命名，包括物品、植物、動(dòng)物、身體部分4類，高頻詞和低頻詞各半。⑨詞復(fù)述和口型提示詞復(fù)述，包括單、雙、三音節(jié)詞，如傘、棉衣、拖拉機(jī)。其中口型提示詞復(fù)述為增加項(xiàng)目，給予聽覺和視覺雙重刺激。⑩詞朗讀，包括高表象-高頻詞、低表象-高頻詞、高表象-低頻詞、低表象-低頻詞，如頭發(fā)、資源、梧桐、醞釀。?聽寫和看圖書寫，包括物品、植物、動(dòng)物、身體部分4類，高頻詞和低頻詞各半。?直接抄寫，包括高頻詞和低頻詞，如拖鞋、蝙蝠。

測(cè)試題偏多時(shí)，根據(jù)分類均衡選擇其中一半；3次測(cè)試所選的項(xiàng)目和題目一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。顯著性水平α= 0.05。

2 結(jié)果

患者發(fā)病4周后，聽覺詞-圖匹配檢查得分1/40(正確率2.5%)，視覺詞-圖匹配得分38/40(正確率95.0%)(χ2=68.493,P＜0.001)；聽覺語(yǔ)義知識(shí)得分為2/ 36(正確率5.6%)，視覺語(yǔ)義知識(shí)得分為29/36(正確率80.6%)(χ2=41.297,P＜0.001)；可知聽理解和文字理解能力差異顯著，因此進(jìn)一步檢查聽覺輸入通路，包括聲母韻母聲調(diào)聽辨別、最小差異單字聽判斷、環(huán)境聲音識(shí)別檢查。詞匯分類和圖畫分類得分無(wú)顯著性差異(χ2=0.727,P＞0.05)；看圖命名得分27/40(正確率67.5%)；詞復(fù)述和口型提示詞復(fù)述得分較低，而詞朗讀得分28/40(正確率70.0%)；書寫方面，直接抄寫得分最高，聽寫最差。見表1。

患者發(fā)病8周后，聽覺詞-圖匹配、聽覺語(yǔ)義知識(shí)及聽覺輸入通路的相關(guān)檢查未見改變；視覺詞-圖匹配完全恢復(fù)正常；聽覺詞-圖匹配與視覺詞-圖匹配有非常高度顯著性差異(χ2=72.381,P＜0.001)；聽覺語(yǔ)義知識(shí)與視覺語(yǔ)義知識(shí)比較有非常高度顯著性差異(χ2= 64.222,P＜0.001)；視覺語(yǔ)義知識(shí)得分較發(fā)病4周提高(χ2=5.063,P=0.024)；看圖命名改善(χ2=4.588,P= 0.032)；詞復(fù)述與口型提示詞復(fù)述比較有顯著性差異(χ2=6.667,P=0.010)；詞朗讀得分有所提高但未達(dá)到顯著水平(χ2=3.660,P=0.056)；聽寫仍很差。見表1。

患者發(fā)病3個(gè)月后，與發(fā)病4周比較可知聲母、韻母聲調(diào)聽辨別(χ2=0.162,P=0.688)、最小差異單字聽判斷(χ2=0.105,P=0.745)、環(huán)境聲音識(shí)別(χ2=0.600,P= 0.439)、聽覺詞-圖匹配(χ2=1.053,P=0.305)、聽覺語(yǔ)義知識(shí)(χ2=0.000,P＞0.05)沒有明顯改善。聽覺詞-圖匹配與視覺詞-圖匹配有非常高度顯著性差異(χ2=68.837, P＜0.001)；聽覺語(yǔ)義知識(shí)與視覺語(yǔ)義知識(shí)比較有非常高度顯著性差異(χ2=64.421,P＜0.001)；視覺語(yǔ)義知識(shí)完全恢復(fù)(χ2=7.754,P=0.005)；詞匯分類和圖畫分類完全恢復(fù)；看圖命名較發(fā)病4周改善(χ2=6.050,P= 0.014)；口型提示詞復(fù)述較發(fā)病4周改善(χ2=4.320,P= 0.038)；詞復(fù)述得分仍很低，與口型提示詞復(fù)述有顯著性差異(χ2=6.405,P=0.011)；詞朗讀基本恢復(fù)，較發(fā)病4周明顯改善(χ2=11.114,P=0.001)；聽寫得分仍為0/ 40，看圖書寫較發(fā)病4周進(jìn)步(χ2=6.667,P=0.010)。見表1。

表1 患者漢語(yǔ)失語(yǔ)癥心理語(yǔ)言評(píng)定相關(guān)檢查結(jié)果

3 討論

3.1 語(yǔ)言障礙的診斷

感覺性失語(yǔ)癥是最常見的以聽理解障礙為主的語(yǔ)言障礙，其特點(diǎn)是口語(yǔ)聽理解障礙，自發(fā)語(yǔ)言呈流利性，口語(yǔ)表達(dá)有適當(dāng)語(yǔ)法結(jié)構(gòu)但缺乏實(shí)質(zhì)詞，表現(xiàn)為語(yǔ)量多、講話不費(fèi)力，但伴有錯(cuò)語(yǔ)、新詞、雜亂語(yǔ)，常常答非所問，使人難以理解；復(fù)述、命名、閱讀及聽寫存在不同程度障礙[11-12]。本例患者復(fù)述嚴(yán)重受損，與感覺性失語(yǔ)癥的復(fù)述相對(duì)保留不同；發(fā)病后4周時(shí)自發(fā)言語(yǔ)稍微欠流利，隨后進(jìn)展為流暢的有意義的陳述句，無(wú)錯(cuò)語(yǔ)和雜亂語(yǔ)，文字理解和朗讀能力較好，命名及書寫能力保留，故排除感覺性失語(yǔ)癥。

臨床上，純?cè)~聾、皮質(zhì)聾、聽失認(rèn)都屬于皮質(zhì)性聽覺障礙。三者均以詞語(yǔ)的聽理解及復(fù)述障礙，而自發(fā)言語(yǔ)、閱讀和書寫基本正常為特點(diǎn)，故容易混淆[2]。Buchman等對(duì)這3種類型的皮質(zhì)性聾進(jìn)行分析總結(jié)[13]。見表2。

表2 皮質(zhì)性聽覺障礙的類型和特點(diǎn)

純?cè)~聾又稱為聽詞語(yǔ)失認(rèn)(auditory verbal agnosia)，是一種少見的綜合征。患者聽力未見異常，但不能辨識(shí)口語(yǔ)語(yǔ)言，也不能理解口語(yǔ)的意思，復(fù)述和聽寫障礙，而自發(fā)言語(yǔ)、命名、閱讀和書寫能力保留較好[14]。其特點(diǎn)是對(duì)言語(yǔ)聲音的選擇性辨識(shí)障礙，即不能理解口語(yǔ)語(yǔ)言，但對(duì)非語(yǔ)音聲音仍可辨識(shí)，如鳥鳴聲、電話聲等[15-16]。這可能與言語(yǔ)感知、非言語(yǔ)聽覺處理和中樞語(yǔ)言處理分離有關(guān)。若為雙側(cè)大腦損害，其病灶多位于左、右側(cè)顳上回的前部和中部的皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)；若為單側(cè)大腦損害，其病灶多為左側(cè)顳葉的皮質(zhì)下白質(zhì)，破壞了左側(cè)聽放射及來(lái)自對(duì)側(cè)聽覺區(qū)的胼胝體纖維[17-18]。本例患者有較多純?cè)~聾的臨床特征，但對(duì)非語(yǔ)音聲音，如鑰匙聲、貓叫聲等不能辨識(shí)，因此不符合純?cè)~聾的診斷。

皮質(zhì)聾是皮質(zhì)性聽覺障礙中嚴(yán)重的一種，在沒有腦干和耳蝸神經(jīng)損傷的情況下，表現(xiàn)出對(duì)所有的聽覺刺激均無(wú)反應(yīng)，純音測(cè)聽也有異常，自發(fā)言語(yǔ)、閱讀和書寫正常，但無(wú)法復(fù)述別人的話，無(wú)法聽寫[19-20]。其特點(diǎn)是既不能理解詞語(yǔ)語(yǔ)音，也不能理解非詞語(yǔ)音，僅保留對(duì)聲音的注意，如對(duì)拍手有反應(yīng)。多數(shù)患者病變部位位于雙側(cè)的顳橫回，起病初期是突然聾，隨著病情的發(fā)展，患者能聽到聲音，但不能辨識(shí)聲音[2]。本例患者對(duì)各種聲音的刺激均有反應(yīng)，只是不能辨識(shí)和理解聲音的意義，因此不符合皮質(zhì)聾的診斷。

聽失認(rèn)又稱為聽覺失認(rèn)癥，是一種不能認(rèn)識(shí)和分辨聲音的失認(rèn)癥，在純音聽力相對(duì)正常情況下，患者能聽到聲音，但是不能辨識(shí)是什么聲音[21-22]。有時(shí)可用一些無(wú)關(guān)的術(shù)語(yǔ)描述所聽到的聲音，常為一些環(huán)境的聲音，如把發(fā)動(dòng)機(jī)起動(dòng)的聲音描述為 “噗噗聲”，但無(wú)法把這個(gè)聲音與 “汽車”或 “引擎”聯(lián)系起來(lái)[23]。此外，復(fù)述和聽寫障礙，但仍可自發(fā)言語(yǔ)、閱讀和書寫[21]。

聽失認(rèn)有3種類型：選擇性詞語(yǔ)聽失認(rèn)(即純?cè)~聾)僅不能識(shí)別口語(yǔ)語(yǔ)音；選擇性非語(yǔ)音聽失認(rèn)局限于不能感知環(huán)境聲音；廣泛性聽失認(rèn)對(duì)語(yǔ)音和非語(yǔ)音均不能感知和識(shí)別；3種類型癥狀易混淆[2,24]。聽失認(rèn)最常見的病因是腦損傷，如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤等[25]。聽失認(rèn)一般由優(yōu)勢(shì)半球Heschl回或雙側(cè)顳上回?fù)p傷引起，非語(yǔ)音聽失認(rèn)多為右側(cè)顳葉損傷；而廣泛性聽失認(rèn)則由初級(jí)聽覺皮層及聽覺關(guān)聯(lián)皮層損傷引起[26-27]；也有由皮層下受損引起聽失認(rèn)的報(bào)道[28-30]。從患者發(fā)病后4周的檢查結(jié)果可知，聲母韻母聲調(diào)聽辨別、最小差異單字聽判斷、環(huán)境聲音識(shí)別嚴(yán)重困難(正確率均低于12.5%)，而聽覺詞-圖匹配(2.5%)與視覺詞-圖匹配(95.0%)、聽覺語(yǔ)義知識(shí)(5.6%)和視覺語(yǔ)義知識(shí)(80.6%)存在顯著性差異(P＜0.05)；提示非語(yǔ)音的聽辨識(shí)差、語(yǔ)音感知和言語(yǔ)聽理解嚴(yán)重受損，而閱讀理解能力保留，語(yǔ)義系統(tǒng)基本完整。結(jié)合MR結(jié)果兩次腦梗死造成的雙側(cè)顳島葉及基底節(jié)區(qū)損害，此患者的語(yǔ)言障礙診斷為聽失認(rèn)。

3.2 語(yǔ)言加工損害的分析

認(rèn)知神經(jīng)心理學(xué)起源于19世紀(jì)70年代末[31]，對(duì)失語(yǔ)癥的評(píng)估和治療有重要作用，主要通過計(jì)算機(jī)心理結(jié)構(gòu)模型，重點(diǎn)分析缺陷，為患者的認(rèn)知和語(yǔ)言能力提供全面的評(píng)價(jià)[32]。這種計(jì)算機(jī)化語(yǔ)言分析是神經(jīng)心理學(xué)較新穎的評(píng)估方法[33]，可運(yùn)用于各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦卒中后的命名性失語(yǔ)、運(yùn)動(dòng)型失語(yǔ)等[34-35]；神經(jīng)影像學(xué)數(shù)據(jù)對(duì)功能心理語(yǔ)言學(xué)模式更有用[36]。無(wú)論過去、現(xiàn)在還是將來(lái)，認(rèn)知心理語(yǔ)言學(xué)對(duì)失語(yǔ)癥都至關(guān)重要[32]，因?yàn)樾睦碚Z(yǔ)言分析可分析傳統(tǒng)失語(yǔ)癥評(píng)估無(wú)法揭示的語(yǔ)言加工損害機(jī)制[7]。

語(yǔ)言加工理論認(rèn)為聽輸入通路涉及若干加工模塊[9]，包括：語(yǔ)音感知(聽到聲音)—聽覺分析(音位或音節(jié)識(shí)別)—語(yǔ)音輸入緩沖(語(yǔ)音的工作記憶)—語(yǔ)音輸入詞典(語(yǔ)音在記憶詞匯表征對(duì)照)—詞匯語(yǔ)義(語(yǔ)音與語(yǔ)義聯(lián)系)。

聽理解的過程首先是語(yǔ)音感知，通過聽覺器官接收到外部傳入的語(yǔ)音聲波信號(hào)，經(jīng)過腦干傳遞到初級(jí)聽覺皮層，此時(shí)上顳葉Heschl回產(chǎn)生感覺，再上傳到次級(jí)聽覺皮層(頂枕顳聯(lián)合區(qū))與儲(chǔ)存的記憶對(duì)比，最后上傳到優(yōu)勢(shì)半球顳上回進(jìn)行整合，產(chǎn)生詞義的理解[37-38]。每個(gè)語(yǔ)音的聲學(xué)結(jié)構(gòu)和發(fā)音動(dòng)作形成了言語(yǔ)區(qū)別性特征，音位或音節(jié)識(shí)別是在記憶中的音位系統(tǒng)支持下，對(duì)感知到的語(yǔ)音信息進(jìn)行分析識(shí)別。其中聲母韻母聲調(diào)聽辨別檢查用于評(píng)估音位和聲調(diào)識(shí)別，最小差異單字聽判斷檢查用于單音節(jié)識(shí)別；均屬于聽理解通路的早期階段。

環(huán)境聲音識(shí)別是判斷患者能否將聽到的非言語(yǔ)聲音與聲源進(jìn)行匹配，如喇叭聲、狗叫聲等；由于對(duì)這類非語(yǔ)音的感知通路與語(yǔ)音的感知通路不同，環(huán)境聲音失認(rèn)可繼發(fā)于右半球外側(cè)裂上部和頂葉下部或雙側(cè)顳頂葉損傷[39-41]。除了語(yǔ)音識(shí)別缺陷，語(yǔ)義系統(tǒng)缺陷的患者可以存在環(huán)境聲音識(shí)別困難，因?yàn)槁曇羰鞘挛锏囊环N屬性，如狗語(yǔ)義屬性包括四條腿、一條尾巴、“汪汪”叫聲等。語(yǔ)義缺陷可對(duì)聲音屬性判斷困難，如把狗叫聲與其他動(dòng)物叫聲混淆。本例患者后面兩次閱讀檢查發(fā)現(xiàn)視覺詞-圖匹配、視覺語(yǔ)義知識(shí)和詞匯分類基本正確，表明語(yǔ)義系統(tǒng)正常；而聽覺詞-圖匹配和聽覺語(yǔ)義知識(shí)正確率很低，這種聽覺音位性詞匯與語(yǔ)義系統(tǒng)的分離表明了聽覺通路語(yǔ)義系統(tǒng)加工前已損害；患者聲母韻母聲調(diào)聽辨別和最小差異單字聽判斷檢查結(jié)果很差，表明語(yǔ)音感知和分析嚴(yán)重受損；同時(shí)也確定了環(huán)境聲音識(shí)別缺陷是由于聲音識(shí)別障礙造成的，而非語(yǔ)義缺陷造成的。

聽失認(rèn)在臨床上比較少見，常誤認(rèn)為 “聾”或考慮為純?cè)~聾，因?yàn)榛颊叱Ｖ髟V無(wú)法理解別人講什么，很少主訴無(wú)法辨識(shí)環(huán)境的響聲，因此對(duì)這類聽理解嚴(yán)重障礙的患者要注重各種聽覺刺激的檢查[1,21]。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)無(wú)法理解獨(dú)立的聲音或響聲、無(wú)法理解聲音的順序，應(yīng)該區(qū)別于無(wú)法理解聲音的意義；前兩種情況反映的是對(duì)聲刺激的聲學(xué)結(jié)構(gòu)的辨別困難，稱為對(duì)聲音的感知-辨識(shí)障礙(perceptual-discrim inative)；第3種情況反映的是把接收到聲刺激的聲學(xué)模式與其代表的意義結(jié)合困難，稱為對(duì)聲音的聯(lián)系-語(yǔ)義障礙(associative-semantic)[42]。為了探討聽失認(rèn)這兩方面的障礙，Vignolo等設(shè)計(jì)了兩種檢查方法：無(wú)意義聲音的辨別檢查(meaningless sounds discrim ination test)和有意義聲音的識(shí)別檢查(meaningful sounds identification test)，發(fā)現(xiàn)兩種檢查均是雙側(cè)大腦損傷患者分?jǐn)?shù)最低，其中第1種檢查右側(cè)損傷組差于左側(cè)損傷組，第2種檢查左側(cè)損傷組表現(xiàn)不如右側(cè)損傷組；經(jīng)過篩選后發(fā)現(xiàn)單純第1種檢查差的患者多數(shù)是右側(cè)大腦損傷者，單純第2種檢查差者多為左側(cè)損傷，兩種檢查都差者多為雙側(cè)損傷[42]。由此可知大腦半球?qū)β曇籼幚泶嬖诜菍?duì)稱性模式，右側(cè)半球與非語(yǔ)音的聽覺感知辨別關(guān)系密切，左側(cè)半球則與聽覺識(shí)別以及聽詞語(yǔ)理解有關(guān)。這與Hickok等[43]提出的言語(yǔ)加工雙流模式一致，認(rèn)為言語(yǔ)感知依賴于雙側(cè)半球腹側(cè)流環(huán)路，而言語(yǔ)理解更多依賴于左側(cè)半球腹側(cè)流環(huán)路，腹側(cè)流的解剖位置為顳葉上、中后部。Zatorre等發(fā)現(xiàn)左側(cè)半球?qū)?dòng)態(tài)的聲音刺激反應(yīng)更大，右側(cè)半球?qū)ζ椒€(wěn)和變化小的聲音刺激反應(yīng)更強(qiáng)[26]。大腦中有兩條聽覺通路：初級(jí)(特異性)聽覺通路用于聽覺感知，次級(jí)(非特異性)聽覺通路用于維持覺醒和非特異性聽覺感知[25]。多數(shù)聽失認(rèn)保留了聽力而聽覺感知受損；可能是因?yàn)榇渭?jí)聽覺通路具有保持聽力功能而無(wú)聽覺感知功能[25]。由此可知，本例患者雙側(cè)顳葉受損阻斷了初級(jí)和次級(jí)聽覺通路，造成感知聽覺言語(yǔ)信號(hào)的重度受損，包括語(yǔ)音和非語(yǔ)音刺激，進(jìn)而不能將聽覺信號(hào)映射到概念系統(tǒng)和語(yǔ)義系統(tǒng)，造成聽理解障礙。

3.3 語(yǔ)言功能的預(yù)后

患者發(fā)病后4周、8周和3個(gè)月分別進(jìn)行語(yǔ)言評(píng)定，結(jié)果顯示視覺詞-圖匹配、視覺語(yǔ)義知識(shí)、詞匯分類和圖畫分類完全恢復(fù)正常(正確率100.0%)，即文字和圖畫理解能力正常，提示語(yǔ)義系統(tǒng)恢復(fù)正常。聽覺輸入通路相關(guān)檢查沒有任何改善，提示右側(cè)半球密切相關(guān)環(huán)境聲音感知辨別和雙側(cè)顳葉加工的聽覺識(shí)別處于穩(wěn)定狀態(tài)。因?qū)β曇舻母兄孀R(shí)及語(yǔ)義聯(lián)系障礙，故聽輸入通路上后續(xù)的聽覺詞-圖匹配、聽覺語(yǔ)音知識(shí)功能未見改變；涉及到聽覺感知和理解的其他語(yǔ)言功能也得不到恢復(fù)，包括復(fù)述和聽寫。第3次檢查時(shí)口型提示詞復(fù)述比詞復(fù)述得分高(P＜0.05)，因患者視覺理解能力正常，可以通過觀察別人發(fā)音的口型來(lái)推斷部分詞匯，例如雙唇音 “棉衣”、唇齒音 “粉筆”。看圖命名和詞朗讀改善(P＜0.05)，可能與詞匯語(yǔ)義的恢復(fù)有關(guān)；但未完全正常，提示詞匯通達(dá)和/或語(yǔ)音輸出詞典仍有損害?？磮D書寫(正確率87.5%)改善明顯，提示字形輸出詞典尚未完全恢復(fù)；直接抄寫正常，提示字形輸出緩沖恢復(fù)正常。綜上所述可推測(cè)非語(yǔ)音輸入通路的語(yǔ)言功能恢復(fù)較好，而與聽理解相關(guān)的聽覺語(yǔ)音加工則沒有任何改變，提示該患者聽理解恢復(fù)的可能性低，預(yù)后不良。

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Damage Leveland Mechanism of Language Processing in An Auditory Agnosia PatientUsing Psycholinguistic Assessm ent

LIYong-xue1,GU Hai-feng2,ZHANG Tao1,CHENShao-zhen1
1.Department of Rehabilitation,the First A ffiliated Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou,Guangdong 510080,China;2.Department of Gynaecology,Cancer Center of Sun Yat-sen University,Guangzhou,Guangdong 510060,China

Objective To evaluate the damaged levelof auditory processing and diagnose the type of language impairment in an auditory agnosia patientusing Psycholinguistic Assessment in Chinese Aphasia(PACA),and predict the outcome of the language function.Methods A patientwith a bilateraldamage involving the temporal lobe could physically hear the sounds,butwasunable to recognize or differentiate between the sounds.Speech and language evaluationswere taken with PACA 4 weeks,8 weeksand 3months after the onsetof disease. Results At4 weeks,the correct rateswere 2.5%and 95.0%in spoken word-picturematching and w ritten word-picturematching(P＜0.001), and were 5.6%and 80.6%in spoken semantic know ledge and w ritten semantic know ledge(P＜0.001).The scores of auditory input processing function score were low,including phoneme discrimination,spoken word matching with minimal differences,environmental sounds identification.The correct rateswere 67.5%in oralpicture nam ing,0 inword repetition,70.0%in word reading,0 in dictation,100.0%in directly copy w riting.At8 weeks and 3months,therewas complete recovery in w ritten word-picturematching(both 100%)and w ritten semantic know ledge(97.2%,100%),and improvement in oral picture nam ing(87.5%,90%),word repetition(87.5%,97.5%),picture name w riting(77.5%,87.5%)and copy w riting(both 100%)(P＜0.05).Butno changewas found in auditory input processing function exam inations,spokenword-picturematching(5.0%,7.5%),spoken semantic know ledge(2.8%,5.6%),word repetition(0,3.3%)and dictation(both 0).Conclusion The patientwas diagnosed as auditory agnosiawith the inability to distinguish sounds.PACA can well identify the impaired levelof auditory comprehension disorderand theoutcomeof language function recovery foraphasics.

auditory agnosia;auditory comprehension;aphasia;psycholinguistic assessment;pureword deafness;corticaldeafness

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.019

R493

A

1006-9771(2015)08-0960-07

2015-04-08

2015-07-19)

1.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州市510080；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心婦科，廣東廣州市510060。作者簡(jiǎn)介：李詠雪(1987-)，女，漢族，廣東湛江市人，碩士研究生，治療師，主要研究方向：言語(yǔ)語(yǔ)言障礙的治療。通訊作者：陳少貞(1969-)，女，漢族，福建漳州市人，碩士，副主任治療師，主要研究方向：語(yǔ)言治療和作業(yè)治療。E-mail:daichenshaozhen@163.com。