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初探醫(yī)院預算管理

天津市第二人民醫(yī)院張鳳敏

摘要:醫(yī)院預算管理越來越受到各方的重視，要想?yún)栃泄?jié)約，就必須對其進行預算管理。預算管理是一個不斷摸索，不斷改進編制方法，尋找更為適合醫(yī)院發(fā)展的管理模式。預算執(zhí)行結(jié)果的監(jiān)控和分析是預算管理成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞:預算管理執(zhí)行預算監(jiān)督管理成本核算

醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，不以營利為目的。其預算管理能夠很好的控制資金的動向，并為其合理使用提供可靠的保證。醫(yī)院預算包括收入預算和支出預算，醫(yī)院所有收支應全部納入預算管理。全面的預算管理包括預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。建立成熟的預算管理系統(tǒng)，需要一個較為完備的成本核算系統(tǒng)，負責分析原因的小組，堅持跟蹤檢查。沒有監(jiān)督，預算管理猶如虛設(shè)。以下是我們工作中總結(jié)的一些經(jīng)驗和方法，以此與同仁共同探討。

一、醫(yī)院經(jīng)濟管理組織機構(gòu)及流程

醫(yī)院經(jīng)濟管理的部門設(shè)置主要包括：財務科、審計科、器材科、藥劑科、檢驗科、總務科。其中器材科、藥劑科、檢驗科、總務科兼負本領(lǐng)域的供應工作。財務計劃流程和績效目標管理示意圖如下：

預算執(zhí)行結(jié)果的監(jiān)控和分析是預算管理成功的關(guān)鍵。對照醫(yī)院現(xiàn)有情況的分析，我們對預算管理流程的現(xiàn)狀，逐項進行檢查和探討，發(fā)現(xiàn)我們存在的問題：

(1)預算監(jiān)控、分析及調(diào)控措施不及時

(2)可控成本劃分不準

(3)績效考核點設(shè)計、評估粗獷

(4)激勵機制存在缺陷等管理漏洞，是造成管理效果不明顯的主要問題。

鑒于上述存在的問題，建議從以下方面調(diào)整改進，以提高本院的預算管理能力。

(1)做好預算監(jiān)控、考核、分析、調(diào)整、激勵等經(jīng)濟管理的細節(jié)處理，力求預算的合理性及可行性相對科學。為做到這一點，就要深入研究成本動因，細致劃分可控和不可控成本的界線。規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，從而使預算編制科學化。

(2)規(guī)范成本信息的收集程序和途徑，以準確的成本核算數(shù)據(jù)，保證預算監(jiān)控效果。

(3)細化績效考核的重點環(huán)節(jié)，引導全院參與預算的積極性。

(4)改進激勵、約束機制，使其發(fā)揮應有的激勵作用。

通過上述四點達到增收節(jié)支的財務目的。

二、財務管理的流程如何符合醫(yī)院的總體戰(zhàn)略與運營規(guī)劃流程

在醫(yī)院方面一直秉承“老百姓標準”，即老百姓標準是醫(yī)院發(fā)展、技術(shù)進步、科學經(jīng)營、資源開發(fā)利用等醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)相互作用的結(jié)果。凡事預則立，不預則廢。在市場競爭日趨激烈，衛(wèi)生改革步入攻關(guān)階段，醫(yī)院要想發(fā)展，對外必須保持對未來醫(yī)療市場、供需關(guān)系、技術(shù)發(fā)展趨勢等重要因素的分析和判斷。對內(nèi)保持對業(yè)務狀態(tài)、規(guī)模，科技進步程度，服務質(zhì)量、水平，成本控制效果等內(nèi)涵建設(shè)的關(guān)注。根據(jù)分析和判斷及時調(diào)整策略，主動迎接機會。實現(xiàn)老百姓標準，解決“看病難”“看病貴”問題是醫(yī)院工作目標。要達到上述目標，必須牢固樹立科學發(fā)展觀，夯實經(jīng)濟基礎(chǔ)，以支持上述目標。

醫(yī)院應按照國家有關(guān)預算編制的規(guī)定，對以前年度預算執(zhí)行情況進行全面分析，根據(jù)年度事業(yè)發(fā)展計劃以及預算年度收入的增減因素，測算編制收入預算；根據(jù)業(yè)務活動需要和可能，編制支出預算，包括基本支出預算和項目支出預算。編制收支預算必須堅持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點的原則。不得編制無依據(jù)、無標準、無項目及赤字預算。

針對醫(yī)院經(jīng)營中的存在的：財政補助不足、收費標準偏低、經(jīng)營機制老化、資源利用不足、采購中間環(huán)節(jié)過多等經(jīng)濟問題，以爭取政策之外，醫(yī)院主要應從自身內(nèi)涵建設(shè)入手，則增強經(jīng)濟實力，確定醫(yī)院財務戰(zhàn)略為“集約型經(jīng)濟管理”。即通過預算管理、監(jiān)控、績效評估考核，有效的激勵機制等配套財務管理手段，監(jiān)控可控成本、組織合理收入、調(diào)動人力資源中的潛在能力，用“集約型”的財務管理流程爭取“成本領(lǐng)先”的競爭優(yōu)勢，以保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標的順利實現(xiàn)。這一銜接的關(guān)鍵點在于較好的解決以前的年度的主要方面的管理缺陷。

三、組織的預算管理

(一)所使用的方法

根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取的數(shù)據(jù)資料，我們認為用增量預算的編制方法，依據(jù)性更強。預算編制過程采用自下而上，綜合平衡后形成討論稿，下發(fā)各部門進行討論，充分挖掘潛力后再匯總至預算編制小組，經(jīng)辦公會討論后定稿，下發(fā)執(zhí)行。

(1)收入預算：以業(yè)務量（月門診人次、月床日數(shù)）和單位收費標準（每門診人均費用、每床日平均費用）為基礎(chǔ)，確定部門和醫(yī)院總的業(yè)務收入預算。如業(yè)務量中的門診人次是在上年實際數(shù)的基礎(chǔ)上，考慮成本領(lǐng)先戰(zhàn)略對業(yè)務量的影響調(diào)整確定。住院床日數(shù)是根據(jù)現(xiàn)有床位數(shù)考慮病床使用率后確定。單位收費標準是衛(wèi)生局下達的局控指標。

(2)支出預算：以《醫(yī)院會計制度》規(guī)定的2個支出項目為基礎(chǔ)，按其支出性質(zhì)

匯總為七大類，根據(jù)醫(yī)院對成本動因的把握，考慮調(diào)整因素后確定部門和醫(yī)院總的支出預算。

(3)根據(jù)總收支預算的實際需要，確定物資采購預算和設(shè)備購置計劃。

(4)根據(jù)總收支預算、物資采購預算和設(shè)備購置計劃，確定現(xiàn)金流預算。

(二)確定預算的方法

1、總收支預算的編制：

收支預算:財政補助預算經(jīng)常補助預算和專項補助預算，其這兩項為預計損益表的編制起到了基礎(chǔ)作用。專項補助預算也是設(shè)備購置預算的重要組成部分。

醫(yī)院經(jīng)營預算包括醫(yī)療費用預算、醫(yī)技費用預算、后勤保障費用預算和管理費用預算，其四項內(nèi)容是編制預計損益表、外購物資預算、設(shè)備購置預算的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。外購物資預算、設(shè)備購置預算是現(xiàn)金預算編制的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源。也是醫(yī)院正常運行的合理保證。預計損益表、現(xiàn)金預算和收支預算合力為預計資產(chǎn)負債表提供基礎(chǔ)。

2、部門收支預算的編制（以醫(yī)療科室為例）

部門預算份收入預算和支出預算，其中收入預算又分為醫(yī)療收入預算和藥品收入預算。支出預算分為人人員經(jīng)費、衛(wèi)生材料費、藥品費、固定資產(chǎn)折舊費、無形資產(chǎn)攤銷費、提取風險基和其他費用。

(三)資本投資的決策與監(jiān)控

醫(yī)院經(jīng)營中的投資方向主要是專用設(shè)備、由設(shè)備委員會負責監(jiān)控。監(jiān)控和決策程序是：

(1)使用部門在提出購置申請的同時上報設(shè)備價格、性能、使用年限、業(yè)務量、收入及相關(guān)成本的“預測報告”。

(2)財務科根據(jù)預測報告，考慮相關(guān)因素后，用凈現(xiàn)值法計算設(shè)備投資的凈現(xiàn)值，出具設(shè)備“投資項目經(jīng)濟效益評價報告”。

(3)將購置申請、預測報告、投資項目經(jīng)濟效益評價報告，一并上報設(shè)備論證委員會討論決策，按決策要求簽署設(shè)備購銷合同。

(4)設(shè)備運行前，按“預測報告”的內(nèi)容編制設(shè)備運行的收支預算，按預算考核使用效益，監(jiān)控預算執(zhí)行效果。

四、預算與實際情況的對比分析

2014年的預算是在2013年實際執(zhí)行結(jié)果的基礎(chǔ)上，考慮相關(guān)調(diào)整因素及醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的實際需要編制的。2014年收入預算比上年實際增長2.69%，支出預算比上年實際增長5.83%，由于利用成本核算軟件對預算執(zhí)行情況實施了監(jiān)控并改進了績效評估方法。因此，取得了較好效果。

(一)損益表差異分析

收支結(jié)余，實際比預算高1.39%，約66.7萬元。主要是由于收入各項均有微差，而主營支出卻又微增造成的。這說明用固定預算下達指標，用彈性預算進行考核，能收到明顯效果。

管理及后勤保障類費用中：

業(yè)務用燃料費、辦公費、維修費、印刷費這四項費用實際比預算都有所壓縮，以上四項費用正是預算編制時考慮有壓縮空間的所在，時間證明該領(lǐng)域的預算思路和執(zhí)行過程的監(jiān)控較為成功，節(jié)約力度較大，基本上完成了預算構(gòu)思。科研費、培訓費兩項費用，實際與預算對比，實際與上年數(shù)據(jù)對比都有所增加。這是預算編制時，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展需要重點提高的?；就瓿闪祟A算目標，必然能為醫(yī)院帶來持續(xù)發(fā)展的良好效果。雖然上述預算目標，監(jiān)控、執(zhí)行的較好，在一定程度上杜絕了以前年度的管理缺陷，但有一個問題預算中沒有把握好：根據(jù)2013年的成本核算資料，我們對醫(yī)院固定成本和變動成本的動因進行梳理、分析，理出了醫(yī)院變動成本率為60.03%，且在2013年業(yè)務增長的幅度內(nèi)，固定成本不必增加。根據(jù)這一經(jīng)濟規(guī)律，在2014年業(yè)務收入預算比上年增長10%的同時，業(yè)務支出僅需增加5%就可以保證組織收入的需要。如果提出2%資金用于業(yè)務量增加的激勵機制，變動成本仍有3%的節(jié)支空間。這是2013年預算編制中沒有進行成本形態(tài)分析造成的失誤，應該在以后年度的預算中加以重點規(guī)劃。

(二)資產(chǎn)負債差異分析

(1)2014年資產(chǎn)總額實際比預算提高5.19%。比上年增長15.7%，主要是應收醫(yī)療款增長29.53%形成的。主要是醫(yī)保病人增加，且醫(yī)?；乜钏俣嚷斐傻摹?/p>

(2)2014年流動資產(chǎn)總額實際比預算高，相關(guān)資金使用效益均向良性循環(huán)方面轉(zhuǎn)化。這是通過有效預算管理取得的進步。

(3)藥品及物資等庫存占用資金實際雖比預算降低16.7%，但比上年降低51.38%。

應收在院病人醫(yī)藥費：實際比預算超0.36%，比上年降低44.74%，雖然業(yè)務量2014年比2013年增加很大，但該科目卻有所下降，是加速病床周轉(zhuǎn)的結(jié)果，同時也是效率和效益的提高。

應收醫(yī)療款：是醫(yī)保病人出院結(jié)算后等待醫(yī)保中心結(jié)算付款的事項。實際比上年超出29.53%，是業(yè)務量增加和醫(yī)保中心推遲付款的結(jié)果，醫(yī)保中心壓款過多影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，應協(xié)商解決。

(4)流動負債：實際比預算提高了2.2%，由于業(yè)務量增長，賒購量必然隨之增長，預算中考慮了這一因素。但以后工作中應加強實際執(zhí)行中加速藥品周轉(zhuǎn)率，縮短還款時間，從而更有效的降低了負債比重。

(5)相關(guān)經(jīng)濟指標的對比分析：病床使用率，百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入，實際比預算略有提高，但是受新增固定資產(chǎn)的影響，縮短了還款時間，從而降低了負債比重。

(三)現(xiàn)金流量表差異分析

(1)2014年現(xiàn)金流入，實際比預算少收，主要是門診收現(xiàn)和其他收入的差量較大。“門診收現(xiàn)“是受醫(yī)院管理年中，未解決”老百姓看病貴“問題，降低單位收費標準的影響。應堅持以先收費標準調(diào)整下年各期預算。其他收入減少，是廢品變價及收取的停車費等沒有及時上賬的原因，應對該類事項加強管理，及時收賬。

(2)現(xiàn)金流出實際比預算少，主要是人員支出和專用材料費、辦公經(jīng)費三項流出減少。人員支出是由于2014年進行人事制度改革，根據(jù)實際需要定崗定薪而產(chǎn)生的結(jié)果。專用材料費的節(jié)約，是由于在糾正2013年管理缺陷，改革操作程序，加大對可控成本監(jiān)控力度基礎(chǔ)上形成的結(jié)果。應繼續(xù)挖掘潛力。

辦公經(jīng)費的節(jié)約，是由于推行集約型經(jīng)濟管理，從點點滴滴節(jié)省經(jīng)費開支的結(jié)果。應形成模式，繼續(xù)挖掘，為構(gòu)建節(jié)約型醫(yī)院打好基礎(chǔ)。

(3)財政補助收入，預算比上年實際增加209.4萬元，財政加大公共投入結(jié)果。實際比預算多收630.6萬，為埃博拉防控設(shè)備購置撥款撥款尚未到位。

(4)購置支出，實際比預算多支，是自籌資金用于設(shè)備投資部分。

(5)貨幣資金期末余額能夠保證運轉(zhuǎn)安全，但還有資金使用的效益空間。應在下年預算細節(jié)中加以規(guī)劃。

五、結(jié)束語

在總結(jié)分析往年預算管理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，改進預算管理缺陷，完善預算管理程序，規(guī)范監(jiān)控、考核、激勵機制等提高預算管理效果的配套措施，我們醫(yī)院經(jīng)濟步入了科學管理的軌道。雖然醫(yī)院在預算管理的征途中，還有諸多問題需要逐步解決，但醫(yī)院業(yè)務收入年年增長。這充分說明了醫(yī)院的發(fā)展，需走一條通過有效的預算獲得成功改革之路。我們將沿著這條科學管理軌跡，不斷總結(jié)經(jīng)驗和規(guī)律，不斷查找、解決運行中出現(xiàn)的管理問題。讓預算在醫(yī)院發(fā)展中，發(fā)揮更大作用。

參考文獻：

[1]英格拉姆奧爾布賴特希爾《管理會計：預算管理與內(nèi)部控制》（第二版）

[2]《天津市醫(yī)院財務制度、會計制度實施辦法》2011年12月