孟慶奇 李斯明?

·診治分析·

腰椎術(shù)后腦脊液漏三種治療方法對(duì)手術(shù)臨床療效的影響分析

孟慶奇 李斯明?

目的 回顧性分析術(shù)后腦脊液漏不同治療方法對(duì)腰椎后路減壓內(nèi)固定融合手術(shù)臨床療效的影響。方法 選取接受腰椎后路減壓融合術(shù)手術(shù)3年隨訪期滿的患者144例，分為兩組。其中A組為硬脊膜漏患者，共15例；B組為未發(fā)生硬脊膜漏患者，共129例。對(duì)兩組的傷口愈合情況、引流時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后3年的JOA評(píng)分，椎間融合率進(jìn)行分析。結(jié)果 A組患者傷口引流時(shí)間與拆線時(shí)間長(zhǎng)于B組患者。術(shù)后1、2、3年JOA評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后3年優(yōu)良率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3年兩組椎間隙融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)后出現(xiàn)的腦脊液漏，會(huì)造成傷口愈合的問(wèn)題，但其對(duì)遠(yuǎn)期的臨床療效及椎間融合率無(wú)影響。

腦脊液漏 椎間融合率 脊柱手術(shù)

硬脊膜的意外損傷是脊柱手術(shù)的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為1%～17%［1］。不同的手術(shù)方式、部位所造成的硬脊膜損傷不同。一旦發(fā)生硬脊膜損傷，后果較嚴(yán)重，出現(xiàn)腦脊液漏的患者還易并發(fā)傷口感染問(wèn)題［2，3］。對(duì)于硬脊膜損傷并發(fā)腦脊液漏的短期并發(fā)癥，臨床上已有較多報(bào)道，但是否會(huì)影響患者的脊柱手術(shù)效果，臨床上分析較少。作者選取2006年1月至2011年6月接受腰椎后路減壓融合術(shù)手術(shù)患者364例，分析術(shù)后腦脊液漏不同治療方式對(duì)傷口愈合及腰椎后路減壓內(nèi)固定融合手術(shù)臨床療效的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 364例患者中發(fā)生術(shù)后硬脊膜漏31例，男14例，女17例；年齡58～72歲，平均（64.2±8.2歲）。分為三組：A組13例單純更換傷口敷料，傷口外局部加壓。B組12例單純延長(zhǎng)傷口引流時(shí)間。C組6例經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管腦脊液引流組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3d傷口引流量仍＞100ml，且引流液逐漸變?yōu)橄”〉耐噶烈海?］。納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎后路減壓融合術(shù)手術(shù)患者；隨訪期滿3年；A組為術(shù)中未發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂，但術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪過(guò)程中失訪者；硬脊膜漏術(shù)中予修補(bǔ)者；術(shù)式不同者。

1.2 治療方法 A組：根據(jù)傷口滲漏情況，單純更換傷口敷料，戴腰圍加壓傷口?；颊哳^低腳高位平臥。B組：術(shù)后第4天，將傷口的負(fù)壓引流管的負(fù)壓去除，改為床邊低位引流，24h內(nèi)傷口引流量＜30ml時(shí)拔出引流管。C組：于腰部行蛛網(wǎng)膜下腔引流術(shù)，導(dǎo)管放入蛛網(wǎng)膜內(nèi)約5cm，根據(jù)滲漏情況，調(diào)節(jié)引流袋高度，待切口腦脊液漏停止5d后，拔出引流管。

1.3 療效觀察 （1）傷口愈合情況：對(duì)兩組患者傷口引流時(shí)間，Ⅰ期愈合情況等進(jìn)行分析。（2）日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分比較。評(píng)分共29分，分為4個(gè)部分：主觀癥狀9分，臨床癥狀6分，日常生活質(zhì)量14分，以及膀胱功能-6～0分。臨床改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（29-治療前評(píng)分）×100%；50%～74%為良，75%～100%為優(yōu)。優(yōu)良率=優(yōu)良例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）末次隨訪椎間融合率：植骨融合率=植骨融合例數(shù)/總植骨例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0 .05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液漏持續(xù)時(shí)間比較 見表1。

表1 腦脊液漏持續(xù)時(shí)間比較（x±s）

2.2 傷口愈合情況 A組3例術(shù)后第13天拔出引流管后出現(xiàn)逆行性感染，表現(xiàn)為腦膜炎癥狀，轉(zhuǎn)感染科，經(jīng)予頭孢替安治療后愈合。2例合并皮下腦脊液潴留，送手術(shù)二次修補(bǔ)硬脊膜后好轉(zhuǎn)。1例患者經(jīng)單純換藥后無(wú)改善趨勢(shì)改為蛛網(wǎng)膜下腔置管引流術(shù)，術(shù)后2d，腦脊液漏停止。余7例患者常規(guī)予二代頭孢預(yù)防感染發(fā)生，拔管后對(duì)管內(nèi)殘留液送細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。術(shù)后愈合時(shí)間為（26.3±3.9）d。未出現(xiàn)傷口不愈合及再次開裂患者。B組2例出現(xiàn)傷口紅腫，予傷口換藥，應(yīng)用二代頭孢類抗生素后，傷口均Ⅰ期愈合，腰椎術(shù)后12～14d拆線，未出現(xiàn)傷口不愈合再次開裂患者。無(wú)腦脊液潴留或逆行性感染發(fā)生。C組行引流術(shù)后1～2d，硬脊膜漏消失。腰椎術(shù)后12d拆線，傷口Ⅰ期愈合。

2.3 JOA評(píng)分優(yōu)良率比較結(jié)果 見表2。

表2 兩組JOA評(píng)分比較（x±s）

2.4 兩組椎間融合率的比較 A組統(tǒng)計(jì)椎間隙24個(gè)，B組統(tǒng)計(jì)椎間隙23個(gè)，C組統(tǒng)計(jì)椎間隙13個(gè)。術(shù)后2年兩組椎間隙融合率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)為治療腰椎管狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，還常用于多階段的腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等。腦脊液漏是腰椎后路減壓融合術(shù)的常見并發(fā)癥之一。腦脊液漏的產(chǎn)生會(huì)延長(zhǎng)傷口愈合的時(shí)間，導(dǎo)致傷口感染率的增加［5］。有相關(guān)文獻(xiàn)就其治療方式大體分為：?jiǎn)渭儞Q藥、延遲拔管時(shí)間、腰大池引流、局部加壓等幾種方式［6，7］。

本資料中作者比較了單純傷口換藥局部加壓，延遲拔出引流管時(shí)間和腰部蛛網(wǎng)膜下腔引流三種方法，發(fā)現(xiàn)單純的傷口換藥腦脊液漏持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而因此該法的傷口愈合均會(huì)受到影響，且增加了逆行性感染、腦脊液潴留的幾率。雖然采用延遲拔出引流管和放置腰部蛛網(wǎng)膜引流兩種方法對(duì)于腦脊液漏的持續(xù)時(shí)間效果無(wú)明顯差異，但在表觀數(shù)值上，放置腰部蛛網(wǎng)膜下腔引流有一定優(yōu)勢(shì)。

本文分析了三種治療術(shù)后腦脊液漏方式對(duì)患者術(shù)后2年JOA評(píng)分的結(jié)果，作者認(rèn)為不同的治療腦脊液漏的方式不會(huì)影響腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)的臨床療效。腰椎融合情況的評(píng)價(jià)是評(píng)估腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)是否成功的重要標(biāo)準(zhǔn)，X線平片仍然作為觀察腰椎融合情況的普遍手段，一般認(rèn)為：（1）相鄰椎體前方及側(cè)方出現(xiàn)骨橋連接，或椎間隙有連續(xù)的骨小梁通過(guò)。（2）未出現(xiàn)植骨階段透亮影、植骨沉降、終板植骨間隙形成、椎間假關(guān)節(jié)形成，或放置的椎間融合器出現(xiàn)松動(dòng)。本文中采用此方法曾對(duì)發(fā)生腦脊液漏的患者及未發(fā)生腦脊液漏的患者的術(shù)后2年椎間融合情況作了相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示對(duì)于術(shù)后發(fā)生腦脊液漏患者經(jīng)過(guò)積極治療，2年期隨訪發(fā)現(xiàn)，其并不影響椎間融合。

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2 Weber C, J． Piek D,Gunawan．Health care costs of incidental durotomies and postoperative cerebrospinal fluid leaks after elective spinal surgery．European Spine Journal, 2014,22(8): 1711～1714．

3 田永剛,江毅．脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療進(jìn)展．臨床醫(yī)學(xué), 2010,30(1): 116～118．

4． 于濱生,鄭召民,莊新明,等．脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療．中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2009,19(2):113～116．

5 Adogwa O, M．I． Huang, P．M． Thompson, et al．No difference in postoperative complications, pain, and functional outcomes up to 2 years after incidental durotomy in lumbar spinal fusion: a prospective, multiinstitutional, propensity-matched analysis of 1,741 patients． The Spine Journal, 2014,14(9):1828～1834．

6 冉學(xué)軍, 鄧長(zhǎng)青, 王顯林．脊柱術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的治療．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2010,25(5): 471～472．

7 程增銀,馬文海,崔建平,等．延長(zhǎng)引流時(shí)間并間斷夾閉引流管治療脊柱術(shù)后腦脊液漏的療效觀察．中國(guó)脊柱脊髓雜志,2010,20(12): 985～987．

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