趙惠榮 郭 晶 鄭秀芬 元小冬 郭慶樂河北聯合大學附屬開灤總醫(yī)院 唐山 063000

·論著·

64層螺旋CT灌注成像和血管成像在急性缺血性腦卒中的應用

趙惠榮 郭 晶 鄭秀芬 元小冬 郭慶樂
河北聯合大學附屬開灤總醫(yī)院 唐山 063000

目的 探討64層螺旋CT灌注成像（CTP）、CT血管成像（CTA）在急性缺血性腦卒中的應用價值。方法 對30例急性缺血性腦卒中患者，于發(fā)病12h內行頭CT平掃、CTP、CTA檢查，分析平掃及灌注CT表現，計算灌注缺損區(qū)CBF、CBV、MTT各參數值，與對側相應區(qū)灌注參數進行比較，重建頸段和腦內動脈CTA圖像，并于發(fā)病2～7d復查CT平掃。結果 30例急性缺血性腦卒中患者，15例CT平掃未發(fā)現異常，14例可見腔隙梗死灶或軟化灶，1例可見腦梗死早期低密度改變。10例CTP未見明顯異常，20例CTP發(fā)現與臨床癥狀相對應的大小不等的灌注減低區(qū)，18例可見不同范圍缺血半暗帶。CTA顯示12例未見明顯異常，18例可見血管狹窄或閉塞。結論 CTP、CTA能夠快速準確反映缺血部位及范圍，顯示缺血半暗帶，判斷閉塞血管，對早期診斷急性腦梗死和指導溶栓治療具有重要價值。

CT灌注成像；CT血管成像；急性缺血性腦卒中；半暗帶

腦卒中是威脅人類生命健康的神經系統常見病，其中67％～80％為急性缺血性卒中［1］。常規(guī)CT平掃是鑒別缺血性梗死和出血的重要工具，然而在缺血性梗死早期，其異常改變輕微或無異常。研究表明［2］，64層螺旋CT平掃、CT灌注成像（CTP）、CT血管成像（CTA）聯合應用，能夠在缺血性腦梗死發(fā)病的超早期發(fā)現病變，明確梗死灶存在及其范圍、位置，預測半暗帶區(qū)域，了解相應供血動脈的情況。本文應用64排螺旋CT對我院神經內科住院的30例急性缺血性腦卒中患者同時行CT平掃、CTP、CTA檢查，探討3項聯合檢查對缺血性腦卒中的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取在開灤醫(yī)院神經內科住院，發(fā)病12h內的急性缺血性腦卒中患者30例。全部病例均符合1995年全國第4屆腦血管病學術會議制訂的診斷標準［3］，男24例，女6例，年齡41～71歲，平均（57.50±8.42）歲。30例患者中，22例診斷為頸內動脈系統腦梗死，表現為不同程度的言語不利、中樞性面舌癱、肢體癱瘓，其中5例發(fā)病前有TIA發(fā)作史。6例診斷為椎基底動脈系統腦梗死，表現構音障礙、共濟失調及肢體癱瘓。2例患者臨床特點為反復發(fā)作的言語不利，肢體麻木力弱考慮為TIA發(fā)作。

1.2 CT平掃、CTP、CTA檢查

1.2.1 頭顱CT平掃：除外腦出血及明顯責任病灶。

1.2.2 CTP檢查：使用GE公司的64層螺旋CT機行CTP檢查，據臨床表現疑為頸內動脈系統梗死以基底節(jié)層面為中心，椎基底動脈系統梗死以腦橋層面為中心。使用高壓注射器，以5.0mL/s的流率經肘靜脈團注非離子型造影劑（優(yōu)維顯370）45mL。開始注射后延遲5s進行同步動態(tài)CT軸面掃描，掃描參數為80kV，200mA，間隔時間1s，總掃描時間50s，層厚5mm，由此進行8個層面、共4cm范圍的腦血流灌注情況的評價，將獲得的CTP數據傳至工作站，使用GE公司的CT perfusion 3灌注軟件進行處理。采用人工手動方法，選取感興趣區(qū)，以中線為鏡面對稱性測量病變區(qū)和健側相應區(qū)的CBF、CBV、MTT等血流動力學參數值，以不同色彩表示不同部位的腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）的程度，獲得相應參數的CTP圖像。

1.2.3 CTA檢查：灌注掃描10min后追加造影劑進行頭頸血管CTA檢查。觀察頸段和顱內大血管有無狹窄或閉塞。

1.2.4 頭CT復查：所有患者于入院2～7d內復查頭CT和（或）頭MR檢查，以明確最終病灶大小及位置。

1.2.5 缺血半暗帶判定標準：CBF明顯下降而CBV保持正常、輕度上升或輕度下降，MTT延長，CBF參考閾值14.1～35mL/（100g·min）［4］。CBF比值即用低灌注區(qū)一側感興趣區(qū)（ROI）CBF值除以對側對稱ROI的CBF值0.20～0.66［5］。

1.3 統計學方法 使用SPSS 13.0軟件包進行統計分析，計量資料均以±s表示，組間比較采用t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頭CT平掃 30例患者中15例未見明顯異常，1例有腦梗死早期稍低密度改變、腦溝變淺。14例可見基底節(jié)單發(fā)或多發(fā)腔隙梗死灶或軟化灶。

2.2 CTP檢查 30例患者中10例未見明顯異常，2例診斷考慮為短暫性腦缺血發(fā)作，2例為腦干梗死，感興趣區(qū)未包括病變層面，6例為腔隙性梗死。20例可見與臨床癥狀相對應的大小不等的灌注減低區(qū)，均表現為CBF、CBV減低、MTT延長。其中頸內動脈系統17例，椎基底動脈系統3例。20例中18例顯示不同范圍缺血半暗帶，其CBF、CBV、MTT各灌注參數值及與對側鏡影區(qū)比值見表1。病側梗死中心區(qū)與半暗帶區(qū)CBF、CBV、MTT數值比較差異有統計學意義。15例行溶栓治療，11例癥狀明顯好轉，其中1例見圖1。2例CTP檢查證實為大腦中動脈主干閉塞，雖發(fā)病＜3h，無缺血半暗帶存在，其中1例見圖2。

圖1 病例1發(fā)病3h急性腦梗死患者CT平掃、CTP、CTA及復查CT結果

圖2 病例2發(fā)病3h急性腦梗死患者CT平掃、CTP、CTA及復查CT結果

表1 18例CT灌注CBF、CBV、MTT灌注參數結果 （±s）

表1 18例CT灌注CBF、CBV、MTT灌注參數結果 （±s）

注：比值=病側半暗帶區(qū)參數值（CBF、CBV、MTT）/健側相應參數值

部位 CBF［mL/（100g·min）］ CBV（mL/100g）MTT（s）病側 健側 病側 健側 病側 健側梗死區(qū) 7.67±2.12 52.2±19.21 1.62±0.36 3.19±0.63 17.00±4.34 3.77±2.27半暗帶區(qū)24.54±4.51 63.48±8.17 2.47±0.43 3.06±0.43 7.73±1.35 3.72±1.59 t值-6.743 -3.647 4.991 P值 0.001 0.004 0.001比值0.39±0.78 0.81±0.99 2.36±0.82

2.3 CTA檢查 12例頸內動脈或大腦中動脈閉塞，1例大腦前動脈狹窄，4例椎動脈狹窄或閉塞，1例大腦后動脈狹窄，12例CTA未見明顯異常。

2.4 復查CT或MRI 2例病灶較CTP低灌注區(qū)域有所擴大，3例無明顯變化，15例明顯縮小。其中12例行MR檢查，發(fā)現腦橋梗死1例，延髓梗死1例。

3 討論

隨著螺旋CT的發(fā)展，CTP和CTA已成為診斷腦血管病重要手段之一。CTP利用對比劑團注和快速掃描技術，通過CBF、CBV、MTT等多個灌注參數，在形態(tài)學發(fā)生改變之前發(fā)現異常，準確反映組織血管化程度和血流灌注情況。聯合應用CT平掃、CTP、CTA掃描時間明顯縮短，一次檢查即可獲得CT平掃、腦血流灌注、供血動脈情況等全面信息，全過程20min內完成，適用于臨床急癥患者［6］，改變以往單純根據時間窗而無客觀依據的溶栓指征，實現個體化溶栓治療方案。

CT灌注成像能在超早期發(fā)現缺血范圍和程度，并從影像學方面證實半暗帶的存在。應用CBV、CBF可以區(qū)分梗死灶和缺血半暗帶，CBV、CBF均明顯降低，提示腦組織發(fā)生不可逆性梗死［7］，CBF降低，而CBV無明顯變化，提示為缺血半暗帶。由表1可見，18例患者存在缺血半暗帶，半暗帶區(qū)CBF減低至（24.54±4.51）mL/（100g·min），CBV略降低。而在缺血中心區(qū)CBF減低至（7.67±2.12）mL/（100g·min），CBV明顯下降至（1.62±0.36）mL/100g。Klotz等［8］發(fā)現，腦缺血區(qū)病灶中心CBF減低較邊緣部分明顯，測量兩側CBF比值可區(qū)分可逆與不可逆性缺血區(qū)。CBF比值0.20，是缺血腦組織存活的最低限值。CBF比值在0.20～0.35溶栓效果明顯。CBF比值＜0.20無論采取任何療法，腦組織均無法存活。本組患者半暗帶區(qū)與對側CBF比值0.39±0.78。與文獻［5］報道一致。其中15例行靜脈溶栓治療，11例癥狀明顯好轉，可見缺血半暗帶存在是溶栓治療成功的前提。Eastwood等［9］的一項回顧性研究表明，在急性大腦中動脈供血區(qū)卒中患者，病灶側的CBF、CBV、MTT與對側相比存在顯著差異，其中MTT函數圖最敏感，CBF、CBV的特異性最高，CBV對預測梗死灶意義較大。也有研究指出［10］，梗死核心區(qū)CBF值、CBV值、TTP值與缺血半暗帶區(qū)比較均有下降趨勢，但無顯著性差異，僅梗死核心區(qū)MTT值與缺血半暗帶區(qū)比較差異明顯，與本研究有所差別。

64層螺旋CT掃描速度快，空間分辨率高，每次灌注掃描范圍為4cm，避免了由于掃描范圍有限而造成小病灶漏診。但本組2例小腦、腦干梗死患者因感興趣層面定在基底節(jié)層面，未包括病灶而漏診，可見CT灌注檢查病灶定位相當重要。同時也提示我們腦灌注成像對低灌注區(qū)病灶檢出是敏感的，但未見異常并不表示完全正常，本組CTP未見異常者可有以下原因：（1）病灶部位不在掃描層面。（2）大腦白質中空間分辨率較低，以及低信噪比，使腔隙梗死的小病灶不易檢出。（3）或為TIA發(fā)作患者。CTA檢查范圍包括從主動脈弓至顱頂的范圍，重建出頸段和顱內動脈，能夠很好顯示缺血區(qū)供血動脈的狹窄或閉塞，明確腦缺血的原因。本組30例患者，12例頸內動脈或大腦中動脈閉塞，1例大腦前動脈狹窄，4例椎動脈狹窄或閉塞，1例大腦后動脈狹窄，12例CTA檢查未見明顯異常。其中13例狹窄血管與梗死病灶相對應。本組患者CTP及CTA陰性結果較相關報道為多［11］，主要與病例選擇有關，可與多例短暫性腦缺血發(fā)作、腔隙性梗死小血管受累有關。

總之，64層螺旋CT平掃、CTP、CTA聯合應用，能夠在缺血性腦卒中發(fā)病的早期發(fā)現病變，明確梗死灶存在及其范圍、位置，預測半暗帶區(qū)域，了解相應供血動脈情況，為急性腦缺血患者提供全面、詳細的影像學信息，對腦梗死的早期診斷和治療有重要價值，并可早期鑒別TIA，但對感興趣區(qū)以外的病灶及腔隙梗死灶敏感性不高。

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（收稿2014-07-25）

The application of 64-multidetector spiral CT cerebral perfusion imaging and CT angiography in patients with acute ischemic stroke

Zhao Huirong，Guo Jing，Zheng Xiufen，Yuan Xiaodong，Guo Qingle
Kailuan General Hospital Affiliated to Hebei United University，Tangshan063000，China

Objective To evaluate the application value of CT perfusion imaging and CT angiography in acute ischemic stroke.Methods Routine CT scan，CTP and CTA were performed in 30patients with acute ischemic stroke within 12hours after symptom onset，perfusion parameters of CBF，CBV and MTT were measured and the parameters were compared with the opposite sides of brain regions.CTA was constructed to show carotid and intra cerebral arteries.All patients were re-examined cerebral plain CT after 2-7days.Results Conventional plain CT of the 30cases found negative results in 15cases，small lacunar infarction in 14cases and early low density change sign in 1case.CTP was not seen the exception in 10cases.CTP found differ perfusion reduce area corresponding to clinical symptoms in 20patients，18cases were seen different area penumbra.CTA showed apparently unusual has not seen in 12patients，the vascular narrowing or block in 18cases.Conclusion CTP can quickly and accurately show the position，area and the range of the ischemic lesion and penumbra.CTP should be meaningful for the early diagnosis of acute cerebral infarction and guiding thrombolytic treatment.

CT Perfusion；CT angiography；Acute ischemic stroke；Penumbra

R743.3

A

1673-5110（2015）11-0001-03