劉軍賢 王志東 黃潤霞河北保定市第三中心醫(yī)院內(nèi)二科 保定 071051 河北遵化市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 遵化 064200

缺血性腦血管病并腦微出血相關(guān)因素分析及認(rèn)知功能臨床研究

劉軍賢1）王志東2）黃潤霞1）
1）河北保定市第三中心醫(yī)院內(nèi)二科 保定 071051 2）河北遵化市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 遵化 064200

目的 分析缺血性腦血管?。↖CVD）合并腦微出血（CMBs）的相關(guān)因素及對(duì)認(rèn)知功能的影響。方法 選取240例ICVD患者為研究對(duì)象，根據(jù)是否合并CMBs分為CMBs組和非CMBs組，分別納入62例和178例患者，應(yīng)用簡易精神狀況檢查表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估患者的認(rèn)知功能。結(jié)果 CMBs組患者的年齡、合并高血壓比例、腦白質(zhì)疏松（LA）比例、腔隙性梗死（LI）比例和既往卒中史比例均顯著高于非CMBs組患者（P＜0.05），高齡（OR=1.376）、合并高血壓（OR=3.965）、合并LI（OR=3.562）是ICVD患者合并CMBs的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；CMBs組MMSE總分、MoCA總分和視空間/執(zhí)行、注意、延遲回憶等評(píng)分均顯著低于無CMBs組（P＜0.05），累及皮層-皮層下CMBs患者的MMSE總分、MoCA總分及視空間/執(zhí)行、注意、語言、延遲回憶等評(píng)分均顯著低于無累及皮層-皮層下CMBs患者（P＜0.05）。結(jié)論 ICVD患者合并CMBs的發(fā)病與多種因素具有相關(guān)性，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)顯著的認(rèn)知功能障礙，可能與累及皮層-皮層下CMBs病灶具有相關(guān)性。

缺血性腦血管病；腦微出血；相關(guān)因素；認(rèn)知功能

近年來，大量研究證實(shí)，缺血性腦血管?。╥schemic cerebral vascular disease，ICVD）與腦微出血（cerebral microbleeds，CMBs）具有密切關(guān)系，CMBs是腦內(nèi)微小血管病變所致的、以微小出血為主要特征的腦實(shí)質(zhì)亞臨床損害，與腔隙性梗死（lacunar infarction，LI）、腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病（Binswange disease）等同屬于腦小血管?。╯mall vessel disease，SVD）［1］。SVD引發(fā)的相關(guān)認(rèn)知功能障礙是血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）的重要亞型，約50％的VCI由SVD引起，而VCI對(duì)老年人群認(rèn)識(shí)功能的影響僅次于阿爾茨海默病，近年來，CMBs與VCI的相關(guān)性受到學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注［2］。本研究針對(duì)ICVD合并CMBs的相關(guān)因素及對(duì)患者認(rèn)知功能的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011-01—2013-12我院就診的ICVD患者240例為研究對(duì)象，均符合第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭部MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)，排除既往有出血性腦卒中史、合并腦外傷、血管瘤、血管炎、血管畸形及重要器官功能不全、精神異常、其他原因所致認(rèn)知功能障礙、嗜酒或精神性藥物濫用的患者。納入患者中男142例，女98例，年齡44～84歲，平均（65.6±10.8）歲。均行常規(guī)序列頭顱MRI檢查和T2＊梯度回波加權(quán)磁共振成像掃描，對(duì)患者合并CMBs情況進(jìn)行檢查和記錄，根據(jù)是否合并CMBs分為CMBs組和非CMBs組，分別納入62例和178例患者。

1.2 觀察指標(biāo) 對(duì)2組患者的性別、年齡、合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥情況、既往腦卒中史、吸煙史、服用抗血小板聚集藥物情況、LA情況、LI情況、頸動(dòng)脈狹窄及斑塊形成情況和NHISS評(píng)分等進(jìn)行比較；應(yīng)用簡易精神狀況檢查表（mini mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，二分類變量的多因素分析應(yīng)用Logistic回歸，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦血管病合并微出血的單因素分析 CMBs組患者的年齡、合并高血壓、LA、LI比例和既往卒中史比例均顯著高于非CMBs組患者（P＜0.05），2組其他觀察指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者合并微出血的單因素分析 ［n（％）］

2.2 缺血性腦血管病患者合并微出血的多因素分析 以是否合并CMBs為因變量，以單因素分析中篩選出的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，進(jìn)行Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，高齡（OR=1.376）、合并高血壓（OR=3.965）、合并LI（OR=3.562）是ICVD病患者合并CMBs的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

2.3 2組認(rèn)知功能比較 經(jīng)檢測，CMBs組患者M(jìn)MSE總分、MoCA總分和視空間/執(zhí)行、注意、延遲回憶等評(píng)分均顯著低于無CMBs組（P＜0.05），2組其他認(rèn)知功能項(xiàng)目評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組認(rèn)知功能比較 （±s）

表2 2組認(rèn)知功能比較 （±s）

注：與非CMBs組比較，＊P＜0.05

項(xiàng)目 CMBs組（n=62） 非CMBs組（n=178）MMSE總分 24.91±2.53＊27.16±2.38 MoCA總分 18.85±3.36＊ 24.21±3.61視空間/執(zhí)行 2.75±1.19＊ 3.86±1.31命名 2.49±0.52 2.61±0.58注意 4.38±0.73＊ 5.22±0.85語言 1.72±0.81 1.99±0.92抽象 1.17±0.95 1.19±0.83延遲回憶 1.37±1.27＊ 2.43±1.60定向5.23±0.88 5.46±0.78

2.4 累及皮層-皮層下微出血病灶對(duì)認(rèn)知功能的影響 根據(jù)是否具有累及皮層-皮層下CMBs病灶，分為累及皮層-皮層下CMBs患者和無累及皮層-皮層下CMBs患者，對(duì)其認(rèn)識(shí)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，累及皮層-皮層下CMBs患者的MMSE總分、MoCA總分及視空間/執(zhí)行、注意、語言、延遲回憶等評(píng)分均顯著低于無累及皮層-皮層下CMBs患者（P＜0.05），2組其他認(rèn)知功能項(xiàng)目評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 累及皮層-皮層下CMBs病灶對(duì)認(rèn)知功能的影響 （±s）

表3 累及皮層-皮層下CMBs病灶對(duì)認(rèn)知功能的影響 （±s）

注：與非CMBs組比較，＊P＜0.05

項(xiàng)目 累及皮層-皮層下CMBs（n=55）無累及皮層-皮層下CMBs（n=185）MMSE總分 24.16±2.18＊26.78±2.25 MoCA總分 18.32±3.16＊ 23.85±3.35視空間執(zhí)行 2.72±0.93＊ 3.76±1.16命名 2.52±0.68 2.63±0.61注意 4.55±0.86＊ 5.31±0.72語言 1.31±0.42＊ 2.03±0.64抽象 1.17±0.95 1.19±0.83延遲回憶 1.38±1.35＊ 2.41±1.36定向5.21±0.83 5.39±0.86

3 討論

ICVD不僅能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能缺損、言語障礙、吞咽困難、括約肌功能障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀，還能引起不同程度的認(rèn)知功能障礙，以往研究者更多地關(guān)注如何降低ICVD的發(fā)病率和神經(jīng)功能的康復(fù)等，而對(duì)于其引發(fā)的認(rèn)知功能損害并未給予足夠的關(guān)注［3］。然而，近年來大量研究證實(shí)，VCI是導(dǎo)致癡呆的重要病因之一，人們最初對(duì)VCI的認(rèn)識(shí)只局限于由皮層或皮層下梗死而引起的多發(fā)性腦梗死性癡呆和卒中后癡呆，但隨著研究的深入，皮層下CMBs在VCI中的作用趨勢被揭示出來［4］。CMBs主要是指腦內(nèi)微小血管病變導(dǎo)致的一種亞臨床性腦實(shí)質(zhì)損害，主要病理改變?yōu)檠和ㄟ^損害嚴(yán)重的血管管壁漏出或滲出。由于出血量較少，CMBs一般不具有臨床上的典型癥狀和體征，極易造成誤診及漏診。近年來，隨著MRI技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床上針對(duì)CMBs的檢出率和診斷準(zhǔn)確性不斷提高，目前CMBs已成為神經(jīng)血管疾病研究領(lǐng)域中重要的生物學(xué)標(biāo)志［5］。研究顯示，腦出血患者合并CMBs的患病率最高，且不同部位腦出血患者的CMBs發(fā)生率基本相當(dāng)［6］，腦梗死患者合并CMBs的患病率低于腦出血患者，而短暫性腦缺血發(fā)作患者的患病率最低。針對(duì)CMBs患者的大量研究證實(shí)，高齡、腦卒中、高血壓、糖尿病、高脂血癥、LA、無癥狀LI等因素均可提升CMBs的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［7-9］，而CMBs也可作為反映腦部微出血病變、預(yù)測腦卒中病情進(jìn)展的重要指標(biāo)，從而為疾病的臨床治療提供客觀依據(jù)［10］。

磁共振梯度回波加權(quán)成像掃描是臨床常用的診斷CMBs的方法，具有較高的診斷準(zhǔn)確度。CMBs在MRI下主要表現(xiàn)為圓形點(diǎn)狀低信號(hào)，好發(fā)于皮質(zhì)/皮質(zhì)下區(qū)、基底節(jié)、丘腦等部位，而在腦干和小腦則較少見［11］，其影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性。對(duì)于高危人群進(jìn)行MRI檢查對(duì)于急性ICVD合并CMBs患者的早期診斷、防治和預(yù)后評(píng)價(jià)方面均具有重要意義［12］，無論是慢性病預(yù)防控制部門還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的神經(jīng)內(nèi)科，均應(yīng)積極進(jìn)行ICVD相關(guān)CMBs的預(yù)防工作，早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療是防止患者病情惡化和并發(fā)癥發(fā)生、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［13］。

大量研究證實(shí)，CMBs與認(rèn)知功能障礙之間存在密切的關(guān)系，無神經(jīng)科癥狀體征的短暫性腦缺血發(fā)作及LI患者的CMBs陽性率及數(shù)量與其MoCA評(píng)分具有相關(guān)性，特別是重度CMBs患者的MoCA評(píng)分會(huì)出現(xiàn)更加顯著的下降，CMBs對(duì)患者大腦半球認(rèn)知功能的影響可獨(dú)立于其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，與其他腦血管病危險(xiǎn)因素并存［14］。本研究結(jié)果顯示，CMBs組患者的年齡、合并高血壓、LA、LI比例和既往卒中史比例均顯著高于非CMBs組患者（P＜0.05），高齡（OR=1.376）、合并高血壓（OR=3.965）、合并LI（OR=3.562）是ICVD患者合并CMBs的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），本研究證實(shí)了LA與ICVD患者合并CMBs的發(fā)病可能具有相關(guān)性，這與國內(nèi)近期的研究結(jié)果相吻合［15］，但本研究最終未能證實(shí)LA為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與樣本存在抽樣偏倚有關(guān)，需要進(jìn)一步的研究予以證實(shí)；CMBs組MMSE總分、MoCA總分和視空間/執(zhí)行、注意、延遲回憶等項(xiàng)目的評(píng)分均顯著低于無CMBs組（P＜0.05），累及皮層-皮層下CMBs患者的MMSE總分、MoCA總分及視空間/執(zhí)行、注意、語言、延遲回憶等項(xiàng)目的評(píng)分均顯著低于無累及皮層-皮層下CMBs患者（P＜0.05），說明CMBs可導(dǎo)致ICVD患者出現(xiàn)顯著的認(rèn)知功能障礙，與累及皮層-皮層下CMBs病灶的出現(xiàn)可能具有相關(guān)性。值得一提的是，有研究顯示，CMBs患者的MMSE評(píng)分下降并不顯著，而主要表現(xiàn)為MoCA評(píng)分的下降［16］，MoCA量表在CMBs患者認(rèn)知損害的篩查中具有較高的靈敏度，可作為早期發(fā)現(xiàn)CMBs患者認(rèn)知損害的工具［17］。

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（收稿2014-07-26）

Clinical study on cognitive function and the related factors of patients with ischemic cerebral vascular disease complicated with cerebral microbleeds

Liu Junxian＊，Wang Zhidong，Huang Runxia
＊Department of Internal Medicine，the Third Central Hospital of Baoding，Baoding071051，China

Objective To analyze cognitive function and the related factors of patients with ischemic cerebral vascular disease（ICVD）complicated with cerebral microbleeds（CMBs）.Methods 240cases of ICVD patients were selected as the research objects and were divided into CMBs group and non CMBs group according to whether complicated with CMBs.62patients and 178patients were included respectively.Mini Mental State Examination（MMSE）and Montreal cognitive assessment scale（MoCA）were applied to evaluate and compare the cognitive function of the patients.Results The age and proportions of patients with hypertension，leukoaraiosis（LA），lacunar Infarction（LI），a history of previous stroke in CMBs group were significantly higher than those in non CMBs group（P＜0.05）.The age（OR=1.376），hypertension（OR=3.965），and LI（OR=3.562）were the risk factors for the incidence of ICVD patients complicated with CMBs（P＜0.05）.The total score of MMSE，the total score of MoCA score and the scores of visuospatial/executive，attention，delayed memory items of patients in CMBs group were significantly lower than those of the patients in non CMBs group（P＜0.05）.The total score of MMSE，the total score of MoCA score and the scores of visuospatial/executive，attention，language，delayed memory items of patients with CMBs involving the cortico subcortical areas were significantly lower than those without involving CMBs involving the cortico subcortical areas（P＜0.05）.Conclusion The incidence of ICVD complicated with CMBs is associated with many factors，and can lead to significant cognitive impairment，which may be related with the occurrences of CMBs lesion involving the cortico subcortical areas.

Ischemic cerebral vascular disease；Cerebral microbleeds；Related factors；Cognitive function

R743.33

A

1673-5110（2015）11-0003-04