張曉菊 胡雁 薛嵋 戴宏琴 李全磊 陸箴琦

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海200032；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032）

通過以證據(jù)為基礎(chǔ)的方法，對中心靜脈導(dǎo)管頭端最佳位置即上腔靜脈下1／3段至上腔靜脈與右心房連接處的影像學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，尋找頭端位置在影像成像中的最佳判斷方法。

1 對象與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入對象類型（Population） 研究對象為成人患者，排除新生兒、嬰幼兒。

1.1.2 暴露因素（Exposure） 采用影像學(xué)判定標(biāo)志，評價上腔靜脈下1／3段或上腔靜脈與右心房連接處的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 對照因素（Control） 無暴露因素。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)（Outcome） 上腔靜脈下1／3段或上腔靜脈與右心房連接處在影像學(xué)資料中的判斷標(biāo)識，以及與相關(guān)判斷標(biāo)志的對應(yīng)關(guān)系。

1.1.5 納入研究的設(shè)計(jì)（Design） 所有探討上腔靜脈下1／3段或上腔靜脈與右心房連接處影像學(xué)標(biāo)識的隊(duì)列研究（Cohort study）、病例對照研究（Case-controlled study）及描述性研究（Descriptive study）。

1.2 檢索策略

1.2.1 檢索數(shù)據(jù)庫 于2012年10-12月系統(tǒng)地檢索了中文／英文公開發(fā)表的各類研究。檢索數(shù)據(jù)庫包括 Cochrane圖書館、Joanna Briggs（JBI）循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館（Joanna Briggs Institute Library，1998-2012）、EMbase、Elsevier（1990-present）、Web of knowledge、Ovid、CBM、CNKI（1990-2011）和萬方數(shù)據(jù)庫。除JBI和CNKI外，檢索時限均從1990-2012年。同時，網(wǎng)絡(luò)檢索相關(guān)指南網(wǎng)站、專業(yè)團(tuán)體網(wǎng)站：National Guideline Clearinghouse（NGC）和 Registered Nur-ses’Association of Ontario（RNAO）。

1.2.2 檢索詞 英文檢索詞“peripherally inserted central catheter＊／PICC，central venous catheter＊／CVC，x-ray，computed tomographic／CT，magnetic resource image／MRI”；中文檢索詞“PICC／外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管／外周穿刺中心靜脈置管／外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管／外周中心靜脈置管／外周靜脈至中心靜脈置管／外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管／外周靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管／CVC，X線胸片、CT、MRI”。主題詞和自由詞檢索結(jié)合，盡量檢索各同義詞，及時參考檢索的文章，不斷補(bǔ)充同義檢索詞。

1.2.3 檢索步驟（1）檢索Cochrane圖書館和JBI循證護(hù)理中心圖書館是否有相關(guān)的系統(tǒng)評價、Meta分析；檢索NGC、RNAO等網(wǎng)站是否有相關(guān)的臨床實(shí)踐指南。（2）在EMbase、Elsevier、Web of knowledge、Ovid、CBM、CNKI、萬方等數(shù)據(jù)庫中檢索相關(guān)的原始論文，并對所查詢到的論文題目、摘要、所用關(guān)鍵詞以及主題詞進(jìn)行分析，進(jìn)一步確定文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵詞。（3）運(yùn)用所有相關(guān)的主題詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，如摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文。（4）閱讀檢索得到的論文參考文獻(xiàn)，進(jìn)一步檢索。

檢索式舉例：CBM檢索策略

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 所有研究質(zhì)量的評價均由兩位經(jīng)過JBI循證衛(wèi)生保健國際合作中心培訓(xùn)的核心研究員完成。首先，每人按照澳大利亞JBI描述性研究的評價標(biāo)準(zhǔn)對每一篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評價，獨(dú)立評價文獻(xiàn)質(zhì)量后，2人根據(jù)上述評價標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識后，形成最終納入還是剔除該文獻(xiàn)的決定。

描述性研究的評價標(biāo)準(zhǔn)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心2009年提出的質(zhì)量評價表［1］，包括9個方面：隨機(jī)抽樣、樣本的納入標(biāo)準(zhǔn)、控制混雜因素、客觀性的結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)立對照組、隨訪時間、是否對象納入分析、結(jié)果的測評方法和資料的分析方法。評價者對每個項(xiàng)目做出“是”、“否”或“不清楚”的判斷。如果研究完全滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生各種偏倚的可能性小，質(zhì)量等級為A；如果部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；如果完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性高，質(zhì)量等級為C。

1.4 資料的提取 閱讀全文后進(jìn)行資料提取，提取的資料內(nèi)容包括：研究的場所、樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、資料收集時間、研究對象的基本資料、影像學(xué)方法、判斷指標(biāo)及評價方法、結(jié)果和結(jié)論等。由于本系統(tǒng)評價涉及到影像學(xué)資料，在文獻(xiàn)質(zhì)量評價和資料提取后，特邀請影像學(xué)專家對評價結(jié)果進(jìn)行校對和指導(dǎo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出836篇文獻(xiàn)。通過閱讀題目或摘要，剔除文獻(xiàn)620篇，包括重復(fù)的文獻(xiàn)。剔除不符合研究設(shè)計(jì)類型或研究對象的文獻(xiàn)（如健康教育、個案報(bào)告、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、綜述、研究對象是嬰幼兒等）170篇，初納入46篇。閱讀全文，剔除干預(yù)措施不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、表述含糊、無結(jié)局指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)不明、質(zhì)量低下的文獻(xiàn)43篇；同時又通過查閱所查論文的參考文獻(xiàn)，增加文獻(xiàn)1篇，最終納入文獻(xiàn)4篇，其中，英文文獻(xiàn)3篇，中文文獻(xiàn)1篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果，見圖1；納入研究的一般情況，見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 頭端定位影像識別納入研究的一般情況

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評價 本次系統(tǒng)評價共納入研究4項(xiàng)，均為橫斷面研究［2-5］。根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對描述性研究的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價，4篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評價均為B級［2-5］，其具體的評價指標(biāo)和結(jié)果，見表2。

表2 描述性研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評價

2.3 判斷中心靜脈導(dǎo)管頭端位置影像學(xué)標(biāo)識的內(nèi)容及效果分析 美國INS指南［6］指出：中心靜脈導(dǎo)管頭端的最佳位置在上腔靜脈下1／3到上腔靜脈與右心房連接處，但如何從影像學(xué)角度判斷導(dǎo)管頭端位于該位置沒有明確定論。由于符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)均為橫斷面研究，因此采用描述性分析的方法對中心靜脈導(dǎo)管頭端位置的影響學(xué)判斷標(biāo)志作系統(tǒng)評價。

2.3.1 影像學(xué)方法的選擇 納入的4項(xiàng)橫斷面研究均討論了在影像學(xué)資料中找到合適、清晰、容易判斷的顯影標(biāo)志，幫助提高中心靜脈導(dǎo)管頭端最佳位置的到位率，減少相關(guān)并發(fā)癥。劉倩等［5］研究的影像學(xué)資料是X線胸片，也是目前國內(nèi)所普遍使用的導(dǎo)管頭端位置判斷依據(jù)。另外3項(xiàng)研究［2-4］采用的影像學(xué)資料分別是胸部MRI和增強(qiáng)CT，這些影像學(xué)方法能夠相對清晰地觀察到中心靜脈導(dǎo)管頭端、上腔靜脈（Superior Vena Cava，SVC）、右心房的具體位置，其研究結(jié)果有助于判斷X線胸片上的導(dǎo)管頭端位置提供科學(xué)依據(jù)，但由于輻射、造影劑過敏、成本高等原因，目前不作為常規(guī)的影像學(xué)檢查。

2.3.2 判斷頭端位置影像學(xué)標(biāo)識的選擇和差異在納入的4項(xiàng)研究中，所測量指標(biāo)和選擇的投影標(biāo)志比較一致，主要包括SVC的長度、右主支氣管角、氣管隆凸、心影右上緣、奇靜脈弓、上腔靜脈與右心房連接處（Superior Vena Cana／Right Atrium，SVC／RA）、胸椎椎體以及各標(biāo)志間的對應(yīng)關(guān)系等［2-5］。其中3項(xiàng)研究［2-3，5］比較了評估專家的觀察者間差異，以區(qū)分各個投影標(biāo)志的穩(wěn)定性，有助于提高判斷導(dǎo)管頭端位置的準(zhǔn)確性。

Aslamy等［2］的研究結(jié)果顯示：相對于奇靜脈弓而言，右主支氣管角的位置100%位于SVC下端，該研究為42例患者的小樣本研究，其研究結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性需進(jìn)一步探討。Mahlon等［3］研究者認(rèn)為：在中心靜脈導(dǎo)管頭端位置的判斷時，以氣管隆凸為標(biāo)識更具穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性，建議導(dǎo)管頭端位置到達(dá)氣管隆凸下4cm水平為宜，依據(jù)是研究結(jié)果中氣管隆凸至SVC／RA距離的95%CI為3.78～4.28cm。Baskin等［4］研究發(fā)現(xiàn)：氣管隆凸至SVC／RA平均距離2個胸椎椎體單元±0.4cm，95%CI為1.8～2.0個椎體單元，且與患者的身高、體重、體表面積或性別無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，建議導(dǎo)管頭端到達(dá)氣管隆凸下2個胸椎椎體單元左右（約4cm），靠近 SVC／RA 處。劉倩等［5］研究結(jié)果推斷出PICC頭端放置于心影右上緣或氣管隆凸下約4cm水平位置時，正好處于鄰近SVC／RA而不會進(jìn)入右心房。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量分析 本次納入的4項(xiàng)描述性研究［2-5，7］的方法學(xué)質(zhì)量比較一致，均未采用隨機(jī)抽樣的方法，而對研究對象的疾病診斷，尤其是影像學(xué)資料的清晰度設(shè)定了詳細(xì)的準(zhǔn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)，因此能夠較好地控制一些主要的混雜因素。橫斷面調(diào)查研究在單一的時間點(diǎn)收集資料，因此不存在研究對象的失訪。各研究均采用了客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)即測量距離，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有研究都詳細(xì)闡述了入選患者的年齡、性別、診斷等基線資料?？傮w而言，所納入的文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較高。

3.2 氣管隆凸可作為中心靜脈頭端位置的影像學(xué)判斷標(biāo)識 PICC導(dǎo)管內(nèi)血栓形成與導(dǎo)管頭端位置有直接相關(guān)性［8］。從INS指南確定的導(dǎo)管頭端最佳位置來看，上腔靜脈與右心房交界處（Cavoatrial junction，CAJ）的位置判斷顯得尤為重要，但這一位置在常規(guī)X線胸片上無法清晰辨別，因此許多研究使用其他可見的標(biāo)識［9］來代替，例如氣管隆凸、右主支氣管角、第6胸椎椎間隙等，但始終未得出一致的結(jié)論。另外，由于受患者的個體因素（如肥胖、肺部疾病、呼吸、安裝心臟起搏器）、放射診斷科醫(yī)生間的判斷標(biāo)準(zhǔn)不一致等因素的影響，X線胸片的定位往往有一定的局限性：定位沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)或判斷者間存在視差［10］。但X線胸片簡單、方便、經(jīng)濟(jì)，同時，患者接受的X線量照射也相對較少，不會給患者帶來痛苦。所以，在今后幾年內(nèi)，導(dǎo)管頭端的定位仍然會以X線定位為主導(dǎo)［11］。因此，如何判定上腔靜脈及其下段在胸片上的投影是研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。

本系統(tǒng)評價納入的3項(xiàng)研究［3-5］均建議以氣管隆凸作為判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，氣管隆凸在X線胸片上的顯影相對較清晰和易識別。Baskin等［4］研究者建議，氣管隆凸下2個胸椎椎體單元±0.4cm是中心靜脈導(dǎo)管頭端達(dá)到上腔靜脈與右心房連接處，又未進(jìn)入右心房的位置。與 Mahlon［3］和劉倩［5］的2項(xiàng)研究結(jié)果一致。Albrecht等［12］解剖了39例新鮮尸體后認(rèn)為，隆凸水平與上腔靜脈橫向交界處在心包上方0.8cm。雖然心包在X線下顯影不清，但研究認(rèn)為它很少會高于隆凸水平。這種相對關(guān)系與胸部長度、身高或者性別沒有關(guān)系。氣管隆凸下4cm或2個胸椎椎體單元是一個較安全和穩(wěn)定的判定標(biāo)準(zhǔn)，是較理想的影像學(xué)判斷標(biāo)志。

3.3 中心靜脈導(dǎo)管頭端位置定位方法的其他嘗試

中心靜脈導(dǎo)管頭端位置的定位方法除了X線胸片、CT等，國內(nèi)外的臨床工作者也嘗試了一些其他的定位方法，例如動態(tài)觀察的X線透視法，包括數(shù)字減影血管造影（DSA）、模擬定位機(jī)法，以及經(jīng)食管超聲心動圖。這些方法的優(yōu)點(diǎn)在于更直觀，可利用靜脈注射對比劑清晰顯示靜脈的走形與狀態(tài)，置管過程可實(shí)時觀察、實(shí)時調(diào)整，能及時調(diào)整導(dǎo)管頭端位置，且深淺度掌握準(zhǔn)確，杜絕導(dǎo)管頭端異位，減少并發(fā)癥發(fā)生，延長PICC導(dǎo)管的留置時間。但由于輻射、工作人員、場地等的局限，目前不可能成為PICC置管的常規(guī)方法。

目前，國際上對腔內(nèi)心電圖導(dǎo)引的PICC置管得到越來越多的重視?；谛碾妶D系統(tǒng)的血管通路工具運(yùn)用腔內(nèi)電極、連接傳感器，通過心電圖上P波的變化進(jìn)行PICC導(dǎo)管頭端定位，Smith等［13］和馮畢龍等［14］進(jìn)行了心電圖高P波引導(dǎo)PICC定位的研究，結(jié)果顯示：PICC導(dǎo)管頭端位于最大P波振幅部位或略后撇0.5～1cm，可確保其位于所要求的上腔靜脈與右心房交界處或上腔靜脈下段。此定位法簡單易行，且可以在導(dǎo)管放置過程中實(shí)時監(jiān)測，隨時調(diào)整導(dǎo)管位置，使PICC穿刺和導(dǎo)管定位一次性完成。保證患者用藥的及時性，同時也減輕了護(hù)士的工作量，可由PICC專職護(hù)士獨(dú)立完成。置管操作和定位可于床邊一次完成，導(dǎo)管異位也可得到及時調(diào)整，而不需要移動患者，且所需設(shè)備簡單，普通的心電監(jiān)護(hù)儀即可。此方法還避免了X線對患者的輻射，且成本較低，節(jié)約醫(yī)療資源。盡管心內(nèi)心電圖定位法有許多優(yōu)點(diǎn)，但該方法目前在國內(nèi)還未廣泛使用。一方面可能是由于對該方法的研究尚不夠深入，另一方面可能因?yàn)橹霉軐Ｂ氉o(hù)士的心電圖專業(yè)知識還不能滿足該方法的需要［15］。無論如何，腔內(nèi)心電圖將是PICC導(dǎo)管頭端位置定位的發(fā)展趨勢。

3.4 本研究的局限性與對臨床及未來研究的啟示

由于本研究結(jié)局指標(biāo)的特殊性，未能納入隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列研究、病例對照研究等，納入的研究均為橫斷面調(diào)查研究，雖然彌補(bǔ)了隨機(jī)對照試驗(yàn)等研究數(shù)量不足的缺陷而幫助客觀地反映事實(shí)，但因其證據(jù)力度欠缺，因此本研究的研究結(jié)論仍具局限性，臨床應(yīng)用中需謹(jǐn)慎。

本系統(tǒng)評價可作為構(gòu)建本土化PICC置管臨床實(shí)踐指南的證據(jù)支持，以進(jìn)一步規(guī)范和完善我國PICC導(dǎo)管的臨床使用。

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