金玉明* 洪桂榮 孫望星

（上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院超聲室，上海 200093）

73例肛瘺患者的腔內(nèi)超聲影像分析

金玉明* 洪桂榮 孫望星

（上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院超聲室，上海 200093）

目的探討Morris肛瘺分級法在肛瘺腔內(nèi)超聲診斷中的應(yīng)用。方法回顧性分析73例經(jīng)手術(shù)證實的肛瘺瘺管、內(nèi)口及伴隨膿腫的腔內(nèi)超聲表現(xiàn)，用Morris分級法進行分級。結(jié)果原發(fā)性肛瘺72例，復(fù)發(fā)性肛瘺1例，其中1級30例，超聲漏診瘺管與內(nèi)口2例；2級21例，超聲同時漏診瘺管與內(nèi)口1例，單純漏診內(nèi)口6例；3級9例，4級12例，超聲無漏診；5級1例，內(nèi)口漏診。超聲診斷瘺管總正確率為95.89%，內(nèi)口總正確率為86.30%。結(jié)論可以應(yīng)用Morris分級法進行腔內(nèi)超聲肛瘺分級，便于臨床交流、決定手術(shù)方法。

肛瘺；經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲

對于肛瘺的分類，超聲領(lǐng)域目前應(yīng)用最多的還是Parks分類方法。隨著現(xiàn)代影像醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)公認的Parks分類[1]已經(jīng)不能完全適應(yīng)目前的實際，CT、MRI、腔內(nèi)超聲等相互交流缺乏一種通用的分級系統(tǒng)。本文借鑒Morris的磁共振肛瘺分級方法，嘗試應(yīng)用于腔內(nèi)超聲的肛瘺分級。

1 資料與方法

1.1 研究對象：2013年6月至2014年4月我院肛腸外科手術(shù)證實為肛瘺的住院患者73例，其中男性61例，女性12例，年齡最小22歲，最大86歲，平均（47.35±17.52）歲。

1.2 儀器與方法。腔內(nèi)超聲檢查儀器：Aloka SSD-4000彩色多普勒超聲診斷儀，雙平面線陣探頭頻率7.5 MHz，小凸陣5.0 MHz。讓患者朝左側(cè)屈髖屈膝臥式體位，探頭用避孕套保護隔離，置入肛門直腸掃查。記錄肛瘺外口時鐘點位及其與肛緣距離，內(nèi)口時鐘點位及其與內(nèi)括約肌末端距離，肛瘺長短、內(nèi)徑、走行路徑與括約肌及肛周間隙的關(guān)系，伴隨膿腫的大小、數(shù)目、點位區(qū)間及所在間隙的名稱與高低。最終診斷以手術(shù)結(jié)果為評判標(biāo)準(zhǔn)。

肛瘺分級方法。1級：單純性括約肌間瘺，瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，起自齒狀線附近，終于肛緣周圍的外口。2級：括約肌間瘺伴肛周膿腫或繼發(fā)瘺管，膿腫位于內(nèi)外括約肌間隙或肛周圍間隙。3級：經(jīng)括約肌瘺，瘺管跨過內(nèi)外括約肌，走行于坐骨直腸間隙，不伴膿腫。4級：經(jīng)括約肌瘺伴坐骨直腸間隙膿腫，可存在多根瘺管，內(nèi)口、膿腫、外口或呈現(xiàn)復(fù)雜交通。5級：括約肌上和括約肌外瘺，瘺管或膿腫延伸至肛提肌上，或來源于盆腔，突破盆隔向下擴散。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析：統(tǒng)計分析由SPSS Statistics軟件完成。各計量資料均值以()表示。P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié) 果

本組共73例，原發(fā)性肛瘺72例，復(fù)發(fā)性肛瘺1例。肛瘺內(nèi)徑最小值1.0 mm，最大值10.0 mm，均值（4.11±2.23）mm。分級結(jié)果見表1。

腔內(nèi)超聲顯示內(nèi)口分布：1點鐘12例，2點鐘6例，6點鐘27例，7點鐘3例，9點鐘3例，11點鐘6例，12點鐘6例。

測量內(nèi)口至內(nèi)括約肌末端距離,即內(nèi)口高度，本組最小值5.0 mm，最大值25.0 mm，均值（10.97±4.43）mm。

不同級別肛瘺聲像圖見圖1～5。

3 討 論

肛瘺是一種非常普遍的肛周炎性疾病，嚴(yán)重者給患者帶來非常大的困擾。大多數(shù)肛瘺需要及時手術(shù)治療，但有些僅僅需要保守治療。不僅專業(yè)的肛腸外科醫(yī)師要正確處理此類疾病，內(nèi)科、婦科等醫(yī)師也同樣會遇到這些患者，而后者對肛腸區(qū)域的解剖不那么熟悉，需要一種合適的分級標(biāo)準(zhǔn)來評估肛瘺的嚴(yán)重性。

在各類輔助檢查中，MRI因其對軟組織的良好分辨率及多切面成像的優(yōu)勢，一般被視為影像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。2000年，Morris[3]提出了5級分型法，在國內(nèi)放射領(lǐng)域亦得到認可[4]。本文借鑒該分級法，應(yīng)用于肛瘺的腔內(nèi)超聲診斷。

本組肛瘺內(nèi)徑最小值1 mm，最大值10 mm。有作者認為內(nèi)徑＞10mm即可歸為膿腫[2]。

本組結(jié)果從內(nèi)口分布看，大多數(shù)位于后正中6點位，其次主要位于1點鐘，總體看前后區(qū)間分布基本相當(dāng)，與Goodsall[5]法則吻合。

1級單純性括約肌間瘺，最常見，如圖1a、1b，這與目前廣泛認可的“隱窩腺學(xué)說”相符，Eisenhammer認為，幾乎所有的肛瘺都可歸因于位于括約肌間的肛腺感染[6]。本組瘺管與內(nèi)口漏診率6.67%，分析漏診原因，這2例肛瘺手術(shù)結(jié)果為低位肛瘺，管徑偏小，提示本腔內(nèi)探頭分辨率還不夠，另外低位肛瘺特別位于后正中部位者，周圍襯托組織缺乏，容易漏診。

2級括約肌間瘺伴肛周膿腫或繼發(fā)瘺管，如圖2a、2b。膿腫可多發(fā)，呈上下分布或環(huán)肛周分布。如果膿腫未突破皮膚，外口尚未形成，表現(xiàn)為一種嚴(yán)格意義上只能稱之為竇道的形式，亦歸于此類。該型的特點是，所有病變均未突破外括約肌界限?？偨Y(jié)經(jīng)驗，完全漏診瘺管和內(nèi)口的1例肛瘺，僅診斷出其位于后正中的伴隨膿腫，但遺漏內(nèi)口與瘺管，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)細長瘺管和位于偏前正中的內(nèi)口，提示不能只在膿腫或外口所在的一側(cè)尋找內(nèi)口，而要環(huán)整個肛周仔細掃查，重視Goodsall法則，但不能固守該法則。

表1 肛瘺Morris分級結(jié)果

圖1a 1級肛瘺，瘺管位于內(nèi)外括約肌間隙，內(nèi)括約肌連續(xù)性中斷

圖1b 1級肛瘺，同一患者，橫斷面顯示內(nèi)口位于黏膜下

圖2a 2級肛瘺，瘺管位于內(nèi)外括約肌間

圖2b 2級肛瘺，同一患者，合并內(nèi)外括約肌間膿腫

圖3 3級肛瘺，瘺管跨過括約肌后走行于坐骨直腸

圖4 4級肛瘺，瘺管跨外括約肌，入坐骨直腸間隙，下游形成膿腔

圖5a 5級肛瘺，瘺管頂部至肛提肌與直腸縱行肌交界的三角區(qū)

3級與4級屬經(jīng)括約肌瘺，不伴或伴坐骨直腸間隙膿腫。本組瘺管與內(nèi)口全無漏診，估計與管道較粗有關(guān)。

5級括約肌上或括約肌外瘺。如圖5a、5b、5c，本組1例，占比最少。瘺管延伸至肛提肌與直腸縱肌相延續(xù)略上的水平?？傮w來看，1級、2級、5級內(nèi)口漏診率相對較高，而3級、4級無內(nèi)口漏診，估計與1、2級肛瘺內(nèi)口范圍小有關(guān)，而5級這1例屬復(fù)發(fā)性肛瘺，其內(nèi)口原始解剖遭手術(shù)破壞。

Moris之所以提出該有別于Parks的分級方法，是基于MR在軸向成像方面的特點，能定位膿腫與肛瘺的高低，而Parks分類僅呈現(xiàn)冠狀面的解剖特點。以類似作者所用腔內(nèi)小凸陣探頭，亦可進行部分軸向掃查，如圖1b，對較大的膿腫或較粗的瘺管尚不成問題，但由于頻率偏低，分辨率不夠，對于靠近探頭表面的病變或細小的瘺管則容易漏診。不過對于病變高低的定位，利用腔內(nèi)高頻率探頭可以判斷。因為內(nèi)括約肌在高頻超聲顯示為容易確認的厚薄均勻的長條狀低回聲，其末端離肛緣的距離較固定，當(dāng)瘺管經(jīng)過或臨近有病變時容易辨認。測量內(nèi)口或膿腫頂部水平到內(nèi)括約肌末端水平的垂直距離，以判斷內(nèi)口的高度或膿腫的高低比較可靠。由于肛提肌經(jīng)直腸超聲并不是每個角度都清晰，對于5級肛瘺，作者采用游標(biāo)定位，旋轉(zhuǎn)探頭至肛提肌清晰的切面，間接測量其高度的方法來解決。

本組結(jié)果，內(nèi)口至內(nèi)括約肌末端距離的平均值為10.97 mm，屬于齒狀線上下水平，與前述隱窩腺學(xué)說相符，只有2例位于較高位置，1例位于較低位置。當(dāng)然前提是內(nèi)口能夠準(zhǔn)確辨認，對微小內(nèi)口或5級肛瘺的內(nèi)口的分辨腔內(nèi)超聲相對MR還存在差距。

肛管間隙

圖5b 5級肛瘺，同一患者，先以游標(biāo)標(biāo)示瘺管頂端位置

圖5c 旋轉(zhuǎn)探頭至前正中線偏25°位置顯示PA縱切面，測量游標(biāo)至聯(lián)合縱肌起點的距離，以定位瘺管頂端高度

本組腔內(nèi)超聲診斷肛瘺的總體結(jié)果，伴隨膿腫與瘺管方面正確率較高，內(nèi)口正確率稍低。作者體會，只要操作者經(jīng)驗足夠，超聲掃查相對MR更加方便控制，可以根據(jù)瘺管的走行自由定向追蹤，應(yīng)用于斜形或曲折走形的肛瘺優(yōu)勢更加明顯。欠缺在于不能連續(xù)成像和完整呈現(xiàn)整個瘺管的全貌。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，利用動態(tài)存儲與三維成像或能彌補相關(guān)缺陷[7]。超聲相對MR檢查費用更加低廉，設(shè)備要求也日益滿足，適合在一二級醫(yī)院廣泛開展。

Morris肛瘺分級的重要意義在于科學(xué)制定治療方案，1、2級只要選擇簡單的肛瘺切除術(shù)，或膿腫、肛瘺1期切除，而3、4、5級則要選擇更為復(fù)雜的術(shù)式、或分期進行，瘺管切除要慎重，保護肛管括約肌的功能更為重要，以免發(fā)生大便失禁的不良后果。本組1、2級共占65.38%，故多數(shù)病例可選擇1期肛瘺切除手術(shù)。由于本組是最近1年的病例，隨訪周期較短，有待進一步觀察治療效果與分級的關(guān)系。

[1]Parks AG,Gordon PH,Hardcastle JD.A classification of fistula-inano[J].Br J Surg,1976,63(1):1-12.

[2]Michael R,Torkza D,Urban K.MRI for assessment of anal fistula[J].Insights Imaging,2010,1(2):62-71.

[3]Morris J,Spencer JA,Ambrose NS.MR imaging classification of perianal fistula and its implications for patient management[J]. Radiographics,2000,20(3): 623-637.

[4]郭友,陳瞾,劉碧華,等.高分辨MR成像用于肛瘺分級[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(1):100-102.

[5]Goodsall DM,Miles WE.Diseases of the anus and rectum[M]. London: Longman and Green,1900:92.

[6]Eisenhammer S.The internal anal sphincter and the anorectal abscess[J].Surg Gynecol Obstet,1956,103(): 501-506.

[7]Yung K,Young JP.Three-dimensional endoanal ultrasonographic assessment of an anal fistula with and without H2O2enhancement[J]. World J Gastroenterol,2009,15(7): 4810-4815.

Endoanal Ultrasound Imaging Analyzation about 73 Cases of Anal Fistula

JIN Yu-ming, HONG Gui-rong, SUN Wang-xing
(Department of Ultrasound, Shanghai Yangpu District Kongjiang Hospital, Shanghai 200093, China)

ObjectiveTo investigate the Morris anal fistula classification method in the diagnosis of endoanal ultrasound.MethodsFrom June 2013 to April 2014, 73 patients confirmed with findings from the operation were managed with endoanal ultrasound. All patients were classed based-on ultrasound, including the appearances of fistula track, internal opening, and abscess companied.ResultsIn 73 patients with 72 primary fistulas and 1 recurrent fistula, ratio of grade 1 was 41.10%, ratio of grade 2 was 28.77%, ratio of grade 3 was 12.33%, ratio of grade 4 was 16.44%, ratio of grade 5 was 1.30%. Seven cases of internal opening were missed in grade 2 and 5, and three cases of fistula tract together with internal opening were missed in grade 1 and 2.ConclusionThe Morris classification of fistula can be applied in the examination with endoanal ultrasound, it is good for doctors to communicate, giving help for the design of surgery.

Fistula; Endoanal ultrasound

R445.1

B

1671-8194（2015）03-0016-02

*通訊作者:E-mail: chaoshengjym@126.com