李 媛 文 薏 劉宇慧

（遼寧省大連市友誼醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

下壁心肌梗死合并左前分支傳導(dǎo)阻滯（附8例病例報(bào)道）

李 媛 文 薏 劉宇慧

（遼寧省大連市友誼醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

下壁心肌梗死；傳導(dǎo)阻滯；心電圖；報(bào)告

下壁心肌梗死又稱隔面心肌梗死（DMI），是臨床常見的梗死病變，典型者依據(jù)病史及心電圖診斷并不困難。但部分患者由于病史不典型，尤其當(dāng)合并左前分支傳導(dǎo)阻滯時（以下簡稱LAH）常易導(dǎo)致誤診，造成診斷困難。對于可疑病例，若在做心電圖檢查的同時運(yùn)用心電向量圖做對照，則對診斷有一定幫助[1]。本文就本院經(jīng)心電向量證實(shí)的8例DMI合并LAH病例，參閱有關(guān)文獻(xiàn)就其心電圖表現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

8例患者中，男6例，女2例，年齡51～70歲（平均60.4歲）。全部病例臨床均診斷為冠心病，其中5例有明確的心肌梗死病史。全部檢查對象均采用Frank體系，以日本FukuDA-3G型直描式心電向量圖機(jī)，采用第五肋間常規(guī)描記額面、右例面和橫面、心電向量圖，并同時記錄常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。其向量圖采用目前國外常用DMI合并LAH的標(biāo)準(zhǔn)，即額面起始向量向上環(huán)體離心支順鐘轉(zhuǎn)，其向上向量時間＞20 ms，回心支在離心支上且呈逆鐘轉(zhuǎn)，QRS最大向量＜+10°，心電圖結(jié)果分析見表1。

2 結(jié) 論

圖1 女性，心肌梗死病史，心電圖Ⅱ、ⅢavF導(dǎo)聯(lián)里、rSr'S'型，心電向量額面呈DHI合并LAH改變

圖2 男性，心肌梗死病史，面心向量圖呈典型DMI合并聯(lián)LAH改變。心電圖ⅢavF導(dǎo)聯(lián)起始部粗鈍Ⅱ?qū)С蕅rj型

眾所周知，DMI可發(fā)生在LAH的基礎(chǔ)上，進(jìn)而可掩蓋其梗死的圖型，對于急性期者，依據(jù)典型的ST-T演變過程，診斷并不難。陳舊性者則常易漏診。這主要是由于DMI的病理性指向上方的起始40 ms向量，可因LAH起始向右下的20 ms向量的影響，而消除或變更梗死的病理性Q波。一般認(rèn)為LAH患者發(fā)生DMI可出現(xiàn)下列兩種情況：①單純LAH的起始向量在+120°左右，因而在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)上形成起始小r波，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波。這是由于左室后部，即后下壁接近后乳頭肌根部區(qū)域早期激動所造成的。如果梗死累及整個下壁，即前區(qū)加上后區(qū)，則使此初始向下向量消失，致起始向量向上。因而，在心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)上形成QS波。這時DMI便可掩蓋LAH圖形。②如果梗死主要累及下壁前區(qū)，而未受損的下壁后區(qū)，由于合并LAH而使其起始向下向量仍然保留，則此向量可傾向于對抗DMI的Q向量，因而可消除或變更起始的病理性Q波，則在下壁ⅡⅢavF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)起始r波[2-3]。

表1 心電圖分析結(jié)果（r波幅以mm為單位）

因此，單從心電圖圖形對二者進(jìn)行鑒別，有時很困難。例如，當(dāng)LAH時Ⅱ、Ⅲ、avF呈QS型是由于廣泛DMI還是LAH合并DMI所致？又當(dāng)呈rs型時能否排除DMI？這是臨床經(jīng)常遇到的問題，在這種情況下，心電向量圖在診斷上則顯示其突出的優(yōu)越性。在心電向量圖上，由于梗死主要影響起始向量及離心支，而LAH則影響回心支和終末向量，因此二者的心電向量圖特征可在同一額面上表現(xiàn)出來。在額面上，QRS環(huán)可因DMI而使起始向量和離心支向上移位，呈順鐘轉(zhuǎn)，有時起始向量雖開始向下但很細(xì)小，一般不超過10 ms瞬即轉(zhuǎn)向上方。其向上運(yùn)行時窄未展開。心電圖Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)，可呈QS、rS、QrS、rsr?Sā四種波形。與Schamroth所描述圖形相似。其中Ⅱ?qū)?lián)具有除rS波形外的其他三種波形。各導(dǎo)聯(lián)r波的振幅均＜0.1 mV。Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)的S波多數(shù)具有不同組合的明顯切跡。且其S波未見明顯增深。avR的r波振幅均較小（平均在0.06 mV）三個導(dǎo)聯(lián)r波振幅比較結(jié)果，其中rⅢ＞ravF＞rⅡ2例；rⅢ＞ravF，Ⅱ呈QS成qrS 2例；r波基本相等2例，系由于起始向量逆轉(zhuǎn)所致。

DMI合并LAH的心電圖特點(diǎn)呈早有敘述[2,7-8]但對其具體診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性尚未統(tǒng)一。結(jié)合本組8例經(jīng)心電向量圖證實(shí)的心電圖特點(diǎn)，參閱有關(guān)文獻(xiàn)，試提出如下看法：①單純DMI，Ⅱ、Ⅲ、avF的QS波通常見于急性期，進(jìn)入愈合期后Ⅱ、Ⅲ、avF尤其是Ⅱ?qū)?lián)多出現(xiàn)一個晚期的r波，這個r波不論大小如何，總是表示QRS終末向量指向右下，于是便不能認(rèn)為有LAH存在。本組第7例（圖2），雖Ⅲ、avF伴有終末r波，但Ⅱ?qū)型，所以不能考慮為單純DMI。部分廣泛DMI其順轉(zhuǎn)的QRS環(huán)回心支仍在x軸之上，在晚期也可不出現(xiàn)終末r波，這和DMI合并LAH起的QS波從心電圖上往往不易鑒別。有人認(rèn)為Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QS波增深是DMI合并LAH的一個重要指標(biāo)。但這并非特異，本組8例中，5例S波并不深，分析其原因主要是受DMI的影響，環(huán)體未展開所致。在這種情況下，只能通過心電向量圖檢查，才能得到鑒別。②Ⅲ、avF、Ⅱ?qū)?lián)的r波可依次減小，形成rⅢ＞ravF＞rⅡ的傾向，或rⅢ＞ravF，Ⅱ?qū)С蔘S型。這是由于額面QRS環(huán)順鐘轉(zhuǎn)所致，且其r波振幅降低常＜0.1 mV。有人認(rèn)為三者總和常＜0.3 mV[5]，可供參考，此在LAH罕見。由于LAH的起始向量呈逆轉(zhuǎn)，所以其三者r波振幅常相等或依次增加。③Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)，由于受LAH的影響，其額面起始向量可向下，但多不超過10 ms，這在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)尤其是Ⅱ?qū)?lián)，可形成起始部頓挫，呈rsr'S'波型。若其起始向量向上偏左，則可在Ⅱ?qū)鹗疾浚纬杉?xì)小q波而呈qrs型。此點(diǎn)和Castecllanos等（1971年）所觀察相同。其認(rèn)為：“鑒別無合并癥DMI的電軸左偏，與DMI合并LAH的電軸左偏，Ⅱ?qū)?lián)可能是最有用的指標(biāo)。”④由于額面起始向量可向下，故avR可以r波起始，但其振幅較小。有人認(rèn)為：DMI合并LAH的avR多出現(xiàn)顯著r波，其振幅必須達(dá)（1.25± 0.4）mm才有意義。而LAH時，avR和r波往往很小其振幅反（0.3± 0.15）mm，并認(rèn)為此點(diǎn)可作為與陳舊DMI的鑒別點(diǎn)。從本組病例看，并非可靠。除2例達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)外，其余6例r波均較小。因?yàn)橹挥性陬~面起始向量，向右上偏移時，avR的r波，才比較顯著。

綜上所述，我們歸納如下：①DMI、Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)，尤其是Ⅱ?qū)?lián)，導(dǎo)常Q波后，如伴以終末R波，不論其大小如何總是表示其為單純DMI。②DMI進(jìn)入愈合期后，如Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)仍呈QS型，則心電圖檢查不能肯定是否合并LAH。有條件者，可通過心電向量圖檢查。③當(dāng)Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)，均呈rS型時，若起始的r波較?。ㄕ穹?.1mV）且有rⅢ＞ravF＞rⅡ或Ⅱ?qū)?lián)呈QS型傾向時，則提示DMI合并LAH。④Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)，尤其是Ⅱ?qū)?lián)QS波起始部具有小的頓挫，使其呈qrS型，rSr?Sā等波型時，則高度提示DMI合并LAH。⑤急性DMI合并LAH時，可以同時出現(xiàn)的心肌損傷和缺血，所致的ST段抬高和倒置的T波及其演變過程來做出診斷。

總之，對DMI合并LAH的心電圖診斷，必須仔細(xì)慎重，并應(yīng)結(jié)合臨孫資料認(rèn)真分析，有條件最好同時作心電向量圖檢查。對可疑病例，應(yīng)進(jìn)行定期隨訪。DMI合并LAH在心向量圖上有其特征性變化，且較少受其他因素影響，對明確診斷具有指導(dǎo)意義。

[1]Cooksey JD,Dunn M,Massie E.Clinical vecturcardiography and electrocardiography[M].2nd ed.Year Book:Chicago,1997:349.

[2]Leo schamroth JD.The electrocardiology of coronary artery disease[R].2004:98.

[3]Renchimol A.Coexisting left antenar hemiblook and inferior wall myocardcal imfarction vestorcardiographic features[J]. Am J cardial,1972,29:7.

[4]林紹芳.心電向量圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1983:177.

[5]于遂文.左前分支傳導(dǎo)阻滯的診斷問題[J].心電學(xué)雜志,1984,3(3): 146.

[6]張文博.心電圖的鑒別診斷[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1980: 267.

[7]高德恩,潘景韜.實(shí)用心電圖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 1977:267.

[8]孫瑞龍.左前半支阻滯與陳舊性膈面心梗梗死的鑒別[J].國際心血管病雜志,1977,3(1):49.

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1671-8194（2015）04-0230-02