李 杰，段艷霞，徐 心，王志亮(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，西安 710004;通訊作者，E-mail:wangzhiliang626@sina．com)

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC，簡(jiǎn)稱肝癌)發(fā)病率在全世界各種惡性腫瘤中居第五位，在惡性腫瘤導(dǎo)致死亡中居第三位，嚴(yán)重威脅人類生命健康［1］。巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC)分類建議極早期或早期患者(僅占全部患者的20%－30%)適合于包括手術(shù)切除、肝移植、射頻消融、局部酒精注射或放射治療等。對(duì)于終末期肝癌，特別是有大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者建議使用一線分子靶向藥物治療［2］。經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是目前治療進(jìn)展期肝癌的主要方法，許多研究報(bào)道都證實(shí)能夠有效延長(zhǎng)患者生命并改善患者臨床癥狀［3］。但并非所有進(jìn)展期肝癌患者都能夠通過普通TACE治療取得良好療效，新的TACE治療方法仍在不斷探索更新，例如:高選擇性TACE、藥物栓塞TACE以及放射性栓塞等。甚至將射頻消融、介入栓塞、手術(shù)切除等幾種方法的聯(lián)合序貫使用，采用個(gè)體化綜合治療的方式，試圖達(dá)到更加有效的治療效果［4］。本研究采用常規(guī)化療藥物混和放射性膠體磷，通過碘化油充分乳化后注入腫瘤血管內(nèi)，并使用自體毛發(fā)顆粒進(jìn)行輔助栓塞，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 基本資料

本組患者為2012－01～2012－11西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科三病區(qū)收治的28例肝癌患者，男18例，女10例，年齡(53±15．25)歲，共介入栓塞43次，具體信息見表1。本實(shí)驗(yàn)研究由倫理委員會(huì)審查通過，患者均簽署醫(yī)療知情同意書。

1．2 材料

膠體磷(32P)酸鉻由北京原子高科股份有限公司生產(chǎn)，綠色懸濁液約2 ml，放射劑量10 mCi，體內(nèi)釋放β射線，半衰期14．3 d，膠體微粒大小直徑約25－100 μm(見圖1)。自體毛發(fā):采用患者自體毛發(fā)顆粒(男性為自體胡須、女性為后發(fā)際頭發(fā)，取24 h內(nèi)生長(zhǎng)出，長(zhǎng)度約為100 μm)，總重量約100 mg，經(jīng)高壓蒸汽滅菌后保存使用(見圖2)。

表1 28例肝癌患者基本資料 (例)Table 1 General clinical data of 28 cases of HCC (cases)

圖1 32P磷酸鉻微膠粒Figure 1 Radioactive colloidal chromium phosphate 32

1．3 栓塞方法

圖2 自體毛發(fā)顆粒Figure 2 Autologous hair

Seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管至腹腔動(dòng)脈造影，超選擇插管至肝葉或肝段腫瘤供應(yīng)動(dòng)脈，造影確認(rèn)后將表柔吡星、碘化油及膠體磷(32P)酸鉻充分乳化后注入，最后將自體毛發(fā)約100 mg、羥喜樹堿及造影劑混合注入，電視監(jiān)視下動(dòng)脈內(nèi)流速減慢或出現(xiàn)逆流時(shí)停止灌注。退出導(dǎo)管后穿刺點(diǎn)壓迫止血，患肢制動(dòng) 24 h，術(shù)后3，7，14，28 d 復(fù)查血常規(guī)、肝功能，術(shù)后7，28 d復(fù)查上腹部CT，間隔1－2月重復(fù)治療一次。

2 結(jié)果

2．1 臨床癥狀緩解

術(shù)前28例患者中共有10例出現(xiàn)肝區(qū)疼痛及后背部放射性疼痛表現(xiàn)，術(shù)后1周均有明顯緩解。術(shù)后24 h內(nèi)患者均出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐，經(jīng)對(duì)癥處理后，均在72 h逐漸緩解。65%患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，一般為37．5－38．5 ℃，發(fā)熱持續(xù)3－7 d，經(jīng)對(duì)癥處理后自行消退。全部患者未出現(xiàn)同位素過敏反應(yīng)。圖3為一例患者介入術(shù)前、介入術(shù)后1周、1月及1年的CT對(duì)比圖。該患者為67歲男性，肝右葉巨塊型肝癌，共接受放射性栓塞治療3次，腫瘤體積縮小明顯，碘化油沉積良好。

圖3 放射性栓塞治療前后CT圖像Figure 3 CT images of a 67-year old HCC patient before and after radioembolization

2．2 血清AFP改變

術(shù)前28例患者中20例甲胎蛋白升高，術(shù)后3月8例患者甲胎蛋白降低超過50%，9例患者降低在20%－49%，剩余3例降低小于20%。其中2例患者血清AFP降低超過90%。

2．3 腫瘤體積改變

腫瘤體積估算根據(jù)患者CT片中同一層面腫瘤最大直徑及最小直徑，依據(jù)公式:V=1/2ab2(a為腫瘤截面最大徑;b為腫瘤截面最小徑)進(jìn)行估算，介入治療術(shù)后3月有13例腫瘤體積縮小了30%－49%，8例患者腫瘤體積縮小超過50%，剩余7例患者術(shù)后腫瘤無進(jìn)展。

2．4 生存期統(tǒng)計(jì)

6個(gè)月生存率為100%(28例)，1年生存率為67．9%(19 例)，2 年生存率為42．9%(12 例)。

3 討論

肝細(xì)胞癌是一種常見的惡性腫瘤，全世界患者中約有一半來自中國(guó)［1］。目前為止手術(shù)切除及肝移植術(shù)仍是肝癌最為有效的治療方法。醫(yī)學(xué)工作者不斷探索及嘗試各種新的手術(shù)方式來提高晚期腫瘤切除率，如半離體或離體肝切除聯(lián)合自體肝移植術(shù)、聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎二步肝切除法(ALPPS)等，這些方法可提高晚期肝癌患者的切除率，但也因患者殘余肝功能差、手術(shù)創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較高而備受爭(zhēng)議。因此，對(duì)于中晚期肝癌通過局部或全身綜合治療以達(dá)到降期，使得不可切除肝癌變?yōu)榭汕谐蚩山邮芨我浦?，為晚期患者帶來長(zhǎng)期生存希望［5］。

TACE術(shù)被公認(rèn)為是不可切除肝癌非手術(shù)治療中的首選，通過腫瘤動(dòng)脈栓塞，有效抑制腫瘤生長(zhǎng)，盡可能保存殘余肝組織，也為二期再手術(shù)切除提供可能［6］。TACE治療過程中栓塞是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，臨床大多采用碘化油作為栓塞劑。碘化油是一種液體栓塞劑，可以直接栓塞到動(dòng)脈末端和微小血管，但是臨床研究發(fā)現(xiàn)碘化油會(huì)隨著血流的海潮式灌注而逐漸被沖刷廓清，導(dǎo)致栓塞的血管再通，腫瘤血供恢復(fù)，最終導(dǎo)致腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，臨床上常用其他栓塞劑進(jìn)行輔助栓塞，如:明膠海綿、海藻酸鈉微球等，對(duì)這些材料均有研究并取得良好療效［7］。同時(shí)，臨床上也因?yàn)樽泽w毛發(fā)顆粒取材方便、不良反應(yīng)輕、與化療藥物共同注入延緩血流沖擊化療藥物等優(yōu)勢(shì)，亦常被用在臨床動(dòng)脈栓塞治療中［8］。如自體毛發(fā)顆粒應(yīng)用于脾動(dòng)脈栓塞研究發(fā)現(xiàn)，自體毛發(fā)顆粒較凝膠海綿、聚乙烯醇顆粒栓塞劑(particle cmbolie agent，PVA)，栓塞效果滿意，且栓塞后疼痛、發(fā)熱等并發(fā)癥程度較輕、反應(yīng)時(shí)間較短。本研究在進(jìn)展期肝癌的TACE術(shù)中嘗試使用自體毛發(fā)顆粒，栓塞效果較好。

內(nèi)照射治療是近年來治療中晚期肝癌中應(yīng)用較多的一種方法，它是把發(fā)射β射線的放射性核素標(biāo)記物輸注到腫瘤內(nèi)部，從腫瘤內(nèi)部進(jìn)行照射治療。由于β射線在組織內(nèi)的射程較短，吸收劑量隨著距離的增大而迅速跌落，因此，內(nèi)照射治療可使腫瘤獲得較大的吸收劑量，而正常肝組織則受照射較少，從而避免了放射性肝炎等缺點(diǎn)。肝癌內(nèi)照射治療主要采用兩種途徑:經(jīng)肝動(dòng)脈灌注或CT/超聲引導(dǎo)下肝穿刺，將放射性核素標(biāo)記物直接注入腫瘤組織間質(zhì)內(nèi)，對(duì)腫瘤進(jìn)行內(nèi)照射治療。常用于肝癌內(nèi)照射治療的放射性核素有90Y，32P，131I，125I，166Ho，186Re 和188Re等，目前用于臨床的有90Y，32P，131I，125I［9］。Salem等研究報(bào)告291例肝癌患者，共接受526次90Y放射性栓塞治療，總反應(yīng)率為57%，全部無進(jìn)展生存期(TTP)為 7．9 個(gè)月［10］。

本研究通過使用自體毛發(fā)顆粒聯(lián)合膠體磷(32P)酸鉻進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療，經(jīng)肝動(dòng)脈超選將32P微膠粒注入腫瘤局部，其大部分可停留在注射局部，或均勻附著于管腔內(nèi)壁及腫瘤病灶中，并釋放純?chǔ)律渚€進(jìn)行局部?jī)?nèi)照射治療，患者治療后腫瘤較前明顯縮小。同時(shí)輔以自體毛發(fā)栓塞，腫瘤局部去動(dòng)脈化明顯，碘化油較以往沉積良好，藥物反應(yīng)及副作用無明顯增加，是一種臨床上可以信賴的放射性栓塞治療方法。

［1］Jemal A，Bray F，Center MM，et al．Global cancer statistics［J］．CA Cancer J Clin，2011，61(2):69－90．

［2］Llovet JM，Brú C，Bruix J．Prognosis of hepatocellular carcinoma:the BCLC staging classification［J］．Semin Liver Dis，1999，19(3):329－338．

［3］Meza-Junco J，Montano-Loza A，Liu DM，et al．Locoregional radiological treatment for hepatocellular carcinoma;which，when and how［J］．Cancer Treatment Reviews，2012，38(1):54－62．

［4］Dufour JF，Bargellini I，De Maria N，et al．Intermediate hepatocellular carcinoma:current treatments and future perspectives［J］．Ann Oncol，2013，24(Suppl2):ii24－29．

［5］劉允怡，賴俊雄，劉曉欣．手術(shù)切除在肝癌多學(xué)科綜合治療中的地位［J］．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2014，34(8):677－680．

［6］Murata S，Mine T，Sugihar F，et al．Interventional treatment for unresectable hepatocellular carcinoma［J］．World J Gastroenterol，2014，20(37):13453－13465．

［7］薛元領(lǐng)．不同栓塞模式在介入治療原發(fā)性肝癌中的應(yīng)用［J］．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9(2):229－231．

［8］薛元領(lǐng)．原發(fā)性肝癌介入治療應(yīng)用不同栓塞劑的研究進(jìn)展［J］．醫(yī)學(xué)信息，2011，24(12):702－703．

［9］高文，張東生，劉璐，等．放射性核素在腫瘤內(nèi)照射治療領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展［J］．東南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2004，23(5):344－346．

［10］Salem R，Lewandowski RJ，Mulcahy MF，et al．Radioembolization for hepatocellular carcinoma using Yttrium-90 microspheres:a comprehensive report of long-term outcomes［J］．Gastroenterology，2010，138(1):52－64．