周策 唐太春 余樂來(lái) 龍浩然 黃德銓#

（1成都中醫(yī)藥大學(xué)2009級(jí)七年制中醫(yī)學(xué) 四川成都610075；2成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 四川成都610072）

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種以反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便、腹痛為主要臨床表現(xiàn)[1]，病變主要累及直腸、結(jié)腸黏膜及黏膜下層的慢性非特異性炎癥，屬炎癥性腸病（IBD）范疇。本病可歸屬于中醫(yī)“痢疾、腸僻、泄瀉”等范疇，特別是與中醫(yī)的“休息痢、久痢”最為接近。近年來(lái)該病在我國(guó)的患病率和發(fā)病率有明顯增加趨勢(shì)[2]。由于本病是由多種病因引起的慢性及復(fù)發(fā)性炎癥且具有終身復(fù)發(fā)傾向，故又有病程長(zhǎng)、難治愈、停藥復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。病久多虛，久病則氣損及陽(yáng)，故臨床上多見脾腎陽(yáng)虛證型。患者多表現(xiàn)為病久遷延不已、反復(fù)發(fā)作、臍腹冷痛時(shí)作、喜溫喜按、食少納差、形寒肢冷、舌淡苔白或有齒痕、脈沉細(xì)。本文對(duì)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2013年5月～2014年9月收集的87例脾腎陽(yáng)虛型UC患者分別采用自擬真人養(yǎng)臟湯和美沙拉嗪治療，并對(duì)兩種治療療效進(jìn)行比較，旨在尋求對(duì)脾腎陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎的最佳治療方案?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例均為2013年5月～2014年9月在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科就診的脾腎陽(yáng)虛型潰瘍性結(jié)腸炎患者共90例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為治療組與對(duì)照組各45例。試驗(yàn)過(guò)程中，治療組有1例因經(jīng)濟(jì)原因退出，1例因無(wú)法按時(shí)口服中藥湯劑退出；對(duì)照組有1例因不良反應(yīng)退出故最后完成研究者共87例，治療組43例和對(duì)照組44例。治療組：男24例，女19例，年齡（37.65±11.36）歲，病程（4.34±0.91）年；對(duì)照組：男 21 例，女23例，年齡（36.23±10.15）歲，病程（3.72±0.83）年兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組關(guān)于中國(guó)炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為潰瘍性結(jié)腸炎的患者；年齡18～65歲；具有良好的依從性；自愿參加并簽署知情同意書的患者。中醫(yī)辨證屬于脾腎陽(yáng)虛證[4]，主癥：（1）久瀉不止，夾有白凍，甚則完谷不化，滑脫不禁；（2）形寒肢冷。次癥：（1）腹痛喜溫喜按；（2）腹脹，食少納差；（3）腰酸膝軟；（4）舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白潤(rùn)；（5）脈沉細(xì)。上述證候確定：主癥必備，加次癥2項(xiàng)以上即可辨證為脾腎陽(yáng)虛型。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜18歲或＞65歲者；（2）妊娠期、哺乳期或近期有妊娠計(jì)劃的患者；（3）有水楊酸類藥物過(guò)敏史及過(guò)敏體質(zhì)者；（4）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑藥物停藥時(shí)間＜4周者；（5）有活動(dòng)性胃或十二指腸潰瘍者；（6）合并嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病以及血液疾病、消化道腫瘤、精神疾病患者；（7）不愿意配合參加研究者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用自擬真人養(yǎng)臟湯加減治療?；A(chǔ)方：黨參30 g、炙黃芪40 g、炒白術(shù)30 g、茯苓15 g、肉豆蔻 10 g、肉桂 6 g、干姜 10 g、烏梅 15 g、五味子 9 g、白芍20 g、生地黃 12 g、白頭翁 15 g、黃連 6 g、炙甘草6 g。加減用藥原則：瀉下赤多白少者，生地黃用量加至20 g，易白芍為赤芍20 g，或加用地榆15 g；腹痛甚者，白芍用量加至30 g，或加用高良姜12 g、延胡索9 g；里急后重者，加用木香9 g、檳榔12 g；畏寒肢冷甚者，肉桂、干姜用量加至20 g，或加用炮附片15 g（宜先煎1 h，至口嘗無(wú)麻辣感為度）；兼食少納差者，加用炒谷芽15 g、焦山楂15 g；兼情緒抑郁者，加用柴胡15 g、郁金12 g；患者處于月經(jīng)期間者，減少具有活血化瘀功用藥物的用量。每2日1劑，水煎3次，共取汁約900 ml，分早、中、晚3次溫服，每次約150 ml，連用6周。

1.5.2 對(duì)照組 采用美沙拉嗪腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字H19980148），每日 3次，每次 0.5 g（2 片），急性發(fā)作期每日4次，每次1 g（4片），病情相對(duì)穩(wěn)定后再逐漸減量；連用6周。

1.5.3 注意事項(xiàng) 兩組患者在治療期間均不再服用與治療本病相關(guān)的藥物；重視患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，建議患者治療期間食用富含維生素、易消化、少纖維食物，忌辛辣、肥甘厚味食物，避免刺激性食物。

1.6 觀察指標(biāo) 治療6周后，對(duì)兩組患者的主要癥狀和綜合療效進(jìn)行評(píng)價(jià)；囑患者繼續(xù)服藥并隨訪臨床治愈和顯效的患者3個(gè)月以觀察復(fù)發(fā)率。

1.7 療效指標(biāo) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)（2009）》[4]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。（1）主要癥狀的記錄與評(píng)價(jià)：主要癥狀指腹瀉、黏液膿血便、腹痛、形寒肢冷、里急后重臨床控制：癥狀消失；顯效：癥狀分級(jí)減少2級(jí)；有效：癥狀分級(jí)減少1級(jí)；無(wú)效：達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)者（主要癥狀分級(jí)記錄：0級(jí)：沒有癥狀，積0分；Ⅰ級(jí)：癥狀輕微，不影響日常生活，積1分；Ⅱ級(jí)：癥狀中等部分影響日常生活，積2分；Ⅲ級(jí)：癥狀嚴(yán)重，影響到日常生活，難以堅(jiān)持工作，積3分）。（2）綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失為臨床治愈，癥狀改善百分率≥80%為顯效，50%≤癥狀改善百分率＜80%為有效癥狀改善百分率＜50%為無(wú)效，癥狀改善百分率負(fù)值時(shí)為惡化。其中，總有效率=（臨床治愈+顯效）本組總例數(shù)×100%；復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)/（臨床治愈+顯效）×100%。

1.8 安全性 治療前后檢測(cè)血、便常規(guī)及肝、腎功能。記錄并評(píng)價(jià)治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，描述特征包括：類型、嚴(yán)重程度、發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻率等。

1.9 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)符合正態(tài)分布、方差齊性的計(jì)量資料進(jìn)行單因素方差分析，不符合者采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（復(fù)發(fā)率）的比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料（主要癥狀療效、綜合療效）的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后主要癥狀的療效比較 治療6周后，治療組腹瀉、黏液膿血便、腹痛、形寒肢冷里急后重癥狀療效均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）。表明治療組在改善脾腎陽(yáng)虛型UC患者的主要癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。見表1

表1 兩組患者治療后主要癥狀的療效比較（例）

2.2 兩組患者治療后綜合療效比較 治療6周后治療組的綜合療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.983，P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者治療后綜合療效比較

2.3 兩組患者治療后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較 治療后3個(gè)月內(nèi)治療組復(fù)發(fā)率為27.03%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為35.48%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.565，P＞0.05）。說(shuō)明脾腎陽(yáng)虛型UC的復(fù)發(fā)率較高，在防止復(fù)發(fā)方面治療組與對(duì)照組的差異不明顯（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較

2.4 安全性評(píng)價(jià) 治療期間，對(duì)照組有1例患者因服藥后，多次出現(xiàn)惡心、腹瀉加重、乏力、頭暈等不適，考慮為藥物的不良反應(yīng)，患者退出試驗(yàn)；治療組無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

“潰瘍性結(jié)腸炎”過(guò)去被認(rèn)為是歐美多見、亞非地區(qū)較少見的一種疾病。但現(xiàn)在研究表明，UC在我國(guó)也是一種較常見的消化系統(tǒng)疾病，并在逐漸成為一個(gè)新熱點(diǎn)。中國(guó)炎癥性腸病協(xié)作組[5]通過(guò)回顧性分析3 100例UC住院病例，提示我國(guó)患病率約為11.62/105，且發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重程度以輕、中度為主，疾病類型以慢性復(fù)發(fā)型和初發(fā)型為主，暴發(fā)型少見，可能與診療手段的改進(jìn)與普及、生活水平的提高、生活方式的西化有關(guān)；可見地域因素在UC發(fā)病中起一定作用[6]。目前西醫(yī)藥物治療主要有氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及其他輔助治療藥物如抗感染藥物、抗膽堿能藥物等；但一些藥物可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉加重甚至過(guò)敏等不良反應(yīng)，可能導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，且停藥后存在較高的復(fù)發(fā)率。

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中雖無(wú)“潰瘍性結(jié)腸炎”這一病名，但據(jù)該病的臨床表現(xiàn)當(dāng)屬“休息痢、久痢和腸僻”等范疇，歷代醫(yī)家對(duì)此類病證的認(rèn)識(shí)則頗為豐富。其病因、病機(jī)歸納起來(lái)多由先天稟賦不足、脾胃虛弱，或外感邪毒，或飲食不節(jié)，或情志不暢而誘發(fā)，導(dǎo)致脾胃受損、濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)腸中，阻滯脈絡(luò)，腑氣壅塞，血腐肉敗而罹患該病。早在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中就有“濕勝則濡瀉”、“清氣在下，則生饗泄”之論，認(rèn)為濕邪是導(dǎo)致泄瀉的重要原因。劉河間在《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中有云：“瀉而便膿血，氣行而血止，行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”，強(qiáng)調(diào)調(diào)氣和血對(duì)痢疾治療的重要性?！峨s病源流犀燭·泄瀉源流曰：“是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也”?！毒霸廊珪ば篂a》中也有所論述：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”，脾為后天之本，主運(yùn)化，脾虛則濕盛濕盛則泄瀉。本病雖病位在大腸，但與脾肺關(guān)系密切，病久則遷及肝、腎，多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。這與西醫(yī)學(xué)認(rèn)為UC屬于心身疾病且具有終身復(fù)發(fā)傾向的觀點(diǎn)相符。

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)UC的治療，多從清熱解毒、健脾化濕、疏肝健脾、調(diào)氣行血、固腸止瀉等立論。田振國(guó)教授[7]創(chuàng)立“宣通氣血、寒熱并用”治則，提出“通”法治療UC，認(rèn)為宣通氣血、祛瘀生新，氣血通暢，腸絡(luò)無(wú)阻，邪毒趨散，才能止瀉痢。楊巍教授[8]提出UC的病因以“濕”為要，可分為發(fā)作期與緩解期，治以祛濕化濕。李乾構(gòu)[9]認(rèn)為中藥內(nèi)服配合灌腸是治療UC的重要手段，使藥物直達(dá)病所，有利于腸黏膜局部炎癥的消退、潰瘍愈合和病變組織恢復(fù)。岳宏等[10]對(duì)1979～2007年有關(guān)UC中醫(yī)辨證的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析共獲取443個(gè)證候類型，經(jīng)證候規(guī)范后為93個(gè)出現(xiàn)頻率大于5%的證候依次為：脾腎陽(yáng)虛、濕熱肝郁脾虛、脾胃虛弱、氣滯血瘀?，F(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn)，在UC的發(fā)病中，腸黏膜炎性細(xì)胞的凋亡減慢和結(jié)腸上皮細(xì)胞的凋亡在UC的形成中起一定的作用，是UC致病的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[11]。

筆者采用自擬真人養(yǎng)臟湯治療脾腎陽(yáng)虛型UC，全方系由《太平惠民和劑局方》中真人養(yǎng)臟湯與《傷寒論》之白頭翁湯的組方思想中化裁而來(lái)，且兼具四神丸之溫腎暖脾、烏梅丸之寒熱并用等特性，故本方的溫陽(yáng)止瀉、寒熱并用治療特點(diǎn)更為明確。方中重用黨參、炙黃芪、炒白術(shù)、茯苓以補(bǔ)氣、健脾、除濕針對(duì)“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”而設(shè)；伍以肉豆蔻肉桂、干姜體現(xiàn)“暖脾胃，固大腸”、“溫腎陽(yáng)”而治本臣以白芍、生地黃、烏梅、五味子養(yǎng)血斂陰、澀腸止瀉，且兼有柔肝止痛、止血之功；佐以白頭翁、黃連清熱解毒、燥濕治?。恢烁什菡{(diào)和諸藥、顧護(hù)脾胃。諸藥合用，補(bǔ)氣健脾、溫陽(yáng)止瀉，寒熱并用，雙向調(diào)節(jié)，標(biāo)本兼顧，證癥同治。《靈樞·口問(wèn)》有云：“邪之所在，皆為不足”，正氣不足是感邪發(fā)病的主要原因，正虛是主要矛盾，正氣抗邪必定消耗正氣，故應(yīng)重視“扶正氣”在慢性病治療中的應(yīng)用。現(xiàn)代藥理研究表明，黨參有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、抗?jié)儭⒖寡椎裙π12]；生地黃有抗炎、抗過(guò)敏等作用[12]；肉桂中桂皮油對(duì)革蘭氏陰性菌及陽(yáng)性菌有抑制作用[12]；黃連對(duì)多種病原微生物有抑制作用，對(duì)痢疾桿菌抑制作用尤強(qiáng)，并有抗炎、抗腹瀉、抗?jié)兊墓π12]，可用于各種炎癥的輔助治療。

此外，UC患者平均病程較長(zhǎng)、常反復(fù)發(fā)病、服藥周期長(zhǎng)，故較多患者會(huì)表現(xiàn)出負(fù)性情緒反應(yīng)。Hauser等[13]通過(guò)漢密爾頓焦慮、抑郁量表對(duì)108例UC患者的心理狀態(tài)進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)UC患者焦慮及抑郁心理狀態(tài)比較明顯，且處于活動(dòng)期UC患者其焦慮、抑郁程度顯著超過(guò)正常人群。所以在UC治療過(guò)程中，必須重視抗抑郁及心理支持治療的作用。只有采取心身并治、重視日常護(hù)理、加強(qiáng)鍛煉、提高機(jī)體抗病力的綜合防治措施，才能有效地提高治愈率，防止該病的復(fù)發(fā)。綜上所述，潰瘍性結(jié)腸炎屬脾腎陽(yáng)虛證者，真人養(yǎng)臟湯在改善腹瀉、黏液膿血便、腹痛、形寒肢冷、里急后重癥狀方面療效確切，安全性高，治療效果優(yōu)于美沙拉嗪；在防止疾病復(fù)發(fā)方面二者無(wú)明顯差異。如何提高UC患者的根治率，降低復(fù)發(fā)率，仍是未來(lái)臨床需要解決的問(wèn)題。

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