管華琴，謝賽麗，孫學(xué)成，陳仁聘，陳超，吳建勝

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.消化內(nèi)科；2.超聲影像科）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

成人先天性膽管擴(kuò)張癥合并急性胰腺炎的危險因素分析

管華琴1，謝賽麗2，孫學(xué)成1，陳仁聘1，陳超1，吳建勝1

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.消化內(nèi)科；2.超聲影像科）

目的：探討成人先天性膽管擴(kuò)張癥（CBD）合并急性胰腺炎（AP）的危險因素。方法：回顧性分析2002年2月至2014年4月我院收治的96例成人CBD患者，分為CBD合并AP組（AP組）和CBD不合并AP組（NAP組），通過單因素分析和logistic回歸分析成人CBD合并AP的危險因素。結(jié)果：單因素分析顯示，膽管結(jié)石、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）與AP的發(fā)生有相關(guān)性（P＜0.05），logistic回歸分析顯示膽管結(jié)石是CBD并發(fā)AP的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。設(shè)CBD合并膽管結(jié)石為A組（大結(jié)石為A1組，小結(jié)石為A2組），單純膽管結(jié)石為B組（大結(jié)石為B1組，小結(jié)石為B2組），A2組AP發(fā)病率最高，顯著高于B2組和A1組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：膽管小結(jié)石是CBD合并AP的危險因素。

先天性膽管擴(kuò)張癥；急性胰腺炎；危險因素；膽管結(jié)石

先天性膽管擴(kuò)張癥（congenital billary dilatation，CBD）又稱先天性膽總管囊腫，是先天性膽道系統(tǒng)疾病，肝內(nèi)或肝外膽管均可能累及。該病多發(fā)生在兒童時期，約20%～25%直到成年才被確診[1-2]。CBD合并膽囊炎、膽管結(jié)石多見，也可繼發(fā)急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）。國內(nèi)外對CBD合并AP陸續(xù)有小樣本報道[3-5]，本研究通過收集96例CBD患者臨床資料以分析CBD并發(fā)AP的相關(guān)危險因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2002年2月至2014年4月在我院收治的成人CBD患者96例，年齡18～79歲，平均（41.62±15.35）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②除外合并癌變；③均經(jīng)臨床癥狀結(jié)合兩種或兩種以上影像學(xué)（B超、CT、MRCP）檢查、ERCP或者手術(shù)病理明確診斷。96例CBD按Todani’s等[6-7]分類法分型：I型為肝外膽管囊腫呈囊狀或柱狀擴(kuò)張82例，Ⅲ型為膽總管末端囊腫2例，IV型為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張9例，V型為肝內(nèi)膽管擴(kuò)張2例。所有患者未見Ⅱ型膽總管憩室。96例CBD中并發(fā)AP患者14例，發(fā)病率為14.6%。AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照亞特蘭大急性胰腺炎分類與定義國際共識2012修訂版[8]符合下列3項(xiàng)指標(biāo)中的2項(xiàng)：①上腹部持續(xù)疼痛（發(fā)病急、重，向后背部放射）；②血清脂肪酶或淀粉酶≥正常值上限3倍；③增強(qiáng)CT顯示特征性AP表現(xiàn)。

1.2 分組方法和檢測指標(biāo) 將96例CBD患者分為合并AP組（AP組，14例）和不合并AP組（NAP組，82例），通過分析比較2組患者性別、年齡、分型、臨床癥狀、肝功能指標(biāo)如總膽紅素（TBIL）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）、γ谷氨肽轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT），探討CBD合并AP的危險因素；同時比較CBD合并膽管結(jié)石與單純膽管結(jié)石患者的AP發(fā)病率。通過ERCP術(shù)或者手術(shù)對取出的結(jié)石進(jìn)行測量，膽管多發(fā)結(jié)石直徑取平均直徑，直徑＜0.5 cm為小結(jié)石，≥0.5 cm為大結(jié)石。96例CBD患者合并膽管結(jié)石44例為A組（27例合并大結(jié)石為A1組，17例合并小結(jié)石為A2組），以88例單純膽管結(jié)石為B組（51例大結(jié)石為B1組，37例小結(jié)石為B2組）。1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用±s表示，CBD合并AP的危險因素分析采用單因素方差分析和多因素logistic回歸分析，CBD合并膽管結(jié)石和單純膽管結(jié)石的AP發(fā)病率采用x2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成人CBD合并AP的危險因素 比較AP組和NAP組各基本因素，膽管結(jié)石、ALT和AST與CBD合并AP發(fā)生有相關(guān)性（均P＜0.05）；而性別、年齡、囊腫分型、黃疸、總膽紅素、AKP、γ-GT與CBD合并AP發(fā)生無相關(guān)性（均P＞0.05），見表1。多因素logistic回歸分析顯示膽管結(jié)石是CBD并發(fā)AP的獨(dú)立危險因素（P＜0.05，OR=0.099），見表2。

2.2 CBD合并膽管結(jié)石與單純膽管結(jié)石AP發(fā)病率比較 CBD合并膽管小結(jié)石（A2組）AP發(fā)病率為64.7%，系最高，顯著高于單純膽管小結(jié)石（B2組）的16.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=12.69，P＜0.05），顯著高于CBD合并膽管大結(jié)石（A1組）的3.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=12.62，P＜0.05）。CBD合并膽管結(jié)石（A組）AP發(fā)病率為27.3%，顯著高于單純膽管結(jié)石（B組）的11.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=5.35，P＜0.05），見表3。

表1 AP組和NAP組相關(guān)因素對比分析（±s）

表2 CBD合并AP多因素logitic回歸分析

表3 CBD合并膽管結(jié)石與單純膽管結(jié)石AP發(fā)病率

3 討論

CBD為膽管先天發(fā)育畸形，是一種少見病，不僅發(fā)生于膽總管，上至肝內(nèi)膽管下至十二指腸壁段任何膽管均可發(fā)生[9-10]。隨著近幾年MRCP和ERCP的發(fā)展，CBD檢出率有增加的趨勢，成為了臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的常見疾病。其病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與解剖變異和胰膽管合流異常（abnormal pancreaticobiliary duct junction，APBDJ）有關(guān)。成人胰管和膽管在十二指腸壁匯合共同通道≥15 mm即可診斷APBDJ[11-13]。APBDJ導(dǎo)致胰液逆流入膽管激活胰酶，引起炎癥和膽管壁薄弱，導(dǎo)致膽管囊狀擴(kuò)張；反之，膽總管擴(kuò)張囊內(nèi)壓逐漸增高。APBDJ亦使膽總管囊液逆流進(jìn)入胰管，胰蛋白酶激活了胰舒血管素、彈力纖維酶及磷脂酶A等，引起胰腺組織的自體溶解；同時可由于炎癥沿胰管波及擴(kuò)散并發(fā)AP。CBD如不及時正確治療，將引起反復(fù)膽管炎、膽石癥、胰腺炎、肝膿腫甚至膽管癌變。

兒童CBD多有典型的腹痛、腹部包塊、黃疸三聯(lián)征表現(xiàn)[14]。成人臨床表現(xiàn)不典型，多表現(xiàn)為慢性、間歇性上腹部疼痛不適，其次是發(fā)熱和黃疸，很少能觸及腹部包塊，右上腹腫塊并不多見，僅為10%。部分患者急性發(fā)病，表現(xiàn)為急性膽管感染或AP。本資料中AP組患者合并膽管結(jié)石的發(fā)生率為85.7%（12/14），腹痛發(fā)生率為100%（14/14），黃疸發(fā)生率為21.4%（3/14），發(fā)熱發(fā)生率為21.4%（3/14），嘔吐發(fā)生率為28.6%（4/14）。根據(jù)本資料研究提示CBD患者合并有膽管結(jié)石（尤其小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石）、轉(zhuǎn)氨酶（ALT和AST）升高需警惕并發(fā)AP的可能，可進(jìn)行血清淀粉酶、腹部CT等檢查明確診斷。

本研究單因素和多因素分析均提示CBD合并膽管結(jié)石是并發(fā)AP的危險因素，且膽管小或砂樣結(jié)石比大結(jié)石更易并發(fā)AP。國內(nèi)外研究認(rèn)為多發(fā)的微小結(jié)石與AP關(guān)系密切，對于這一現(xiàn)象的解釋，普遍認(rèn)為是微小結(jié)石易于排石，從而造成“膽石移動學(xué)說”所提及的現(xiàn)象而引發(fā)胰腺炎。膽石移動學(xué)說是當(dāng)前急性膽源性胰腺炎最流行的說法，認(rèn)為膽石從膽管移動進(jìn)入十二指腸的過程中刺激Oddi括約肌，致其充血、水腫、痙攣，導(dǎo)致Oddi括約肌功能紊亂，甚至逆向收縮，形成暫時性或功能性的梗阻，引起膽汁或十二指腸內(nèi)容物的反流而引發(fā)AP。

在CBD合并膽管結(jié)石的治療上，對輕型膽總管囊腫合并小或砂狀結(jié)石，可考慮行ERCP微創(chuàng)取石治療；對顯著膽管擴(kuò)張合并膽管多發(fā)大結(jié)石，主張外科手術(shù)；若合并中、重型AP可考慮先行ERCP膽管引流，再擇期行外科手術(shù)。

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（本文編輯：吳彬）

Related risk factors of acute pancreatitis followed by adult congenital biliary dilatation

GUAN Huaqin1,XIE Saili2, SUN Xuecheng1, CHEN Renpin1, CHEN Chao1, WU Jianshen1. 1.Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Ultrasound Imaging, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To identify the potential risk factors of congenital biliary dilatation (CBD) complicated with acute pancreatitis (AP) in adults. Methods: A total number of 96 patients that diagnosed as CBD in our hospital from February 2002 to April 2014 were retrospectively reviewed, which were divided into two groups, CBD with AP (AP group) and CBD without AP (NAP group). Univariate and multivariate Logistic analysis were conducted to evaluate risk factors complicated with AP. Results: In univariate analysis, significant differences were found between these two groups by biliary calculi, ALT, AST (P＜0.05). In logistic regression analysis, only biliary calculi was recognized as the significative factor (P＜0.05). CBD combined bile duct stones of group A (Merge large stones A1 group, Merge small stones A2 group); Simple biliary calculi as control group B (large stones B1 group, small stone B2 group). Incidence of acute pancreatitis in A2 group is highest and is significantly higher than that of B2 group and A1 group (P＜0.05). Conclusion: Biliary small stones with adult CBD in patients is a risk factor of AP.

congenital biliary dilatation; acute pancreatitis; risk factors; biliary calculi

R575

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.06.013

2014-07-15

浙江省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（LQ12H03001）。

管華琴（1981-），女，浙江溫州人，主治醫(yī)師，碩士。

吳建勝，主任醫(yī)師，Email：wzwujs@163.com。