章瑜，梅海炳

（寧波市婦女兒童醫(yī)院 放射科，浙江 寧波 315012）

·臨 床 經(jīng) 驗·

卵巢甲狀腺腫的影像學(xué)診斷

章瑜，梅海炳

（寧波市婦女兒童醫(yī)院 放射科，浙江 寧波 315012）

目的：總結(jié)卵巢甲狀腺腫（SO）的影像學(xué)表現(xiàn)。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的8例SO的MR、超聲表現(xiàn)，結(jié)合病理表現(xiàn)，分析其影像學(xué)特征。結(jié)果：8例病例均為單側(cè)，邊界清楚，囊實性腫瘤。最大徑范圍5.1～19.3 cm。MR：實性區(qū)呈T2等信號、DWI高信號；囊性區(qū)不同囊腔信號不均等，所有病例均可見T2WI極低信號區(qū)，其在DWI圖像上呈低信號。囊壁、囊間隔及實性區(qū)強(qiáng)化。超聲于7例腫瘤實性部分發(fā)現(xiàn)“甲狀腺腫突起”。結(jié)論：SO表現(xiàn)為邊界光整腫塊，MR上的T2極低信號區(qū)和超聲圖像上的“甲狀腺腫突起”具有相對特征性，MR及超聲檢查對其診斷有重要價值。

卵巢甲狀腺腫； 磁共振成像； 超聲檢查

卵巢甲狀腺腫（struma ovarii，SO）是一種少見的畸胎瘤，完全或大部分由甲狀腺組織構(gòu)成，是最常見的單胚層腫瘤，占卵巢全部畸胎瘤的2.7%[1-2]。SO大部分為良性，術(shù)前影像學(xué)檢查有利于制訂合理的治療方案，特別是對于育齡期婦女，保留子宮很重要。SO病例較罕見，綜合描述其在MR、超聲上表現(xiàn)的研究不多，在DWI序列中影像表現(xiàn)的報道更少。本研究搜集8例經(jīng)病理證實的SO病例，探討其影像表現(xiàn)特征。

1 資料和方法

1.1 一般資料 搜集從2011年1月到2014年7月我院收住的8例SO，均經(jīng)手術(shù)病理證實，均為良性?；颊吣挲g30～69歲，平均48歲。患者均無特異性的臨床癥狀及體征，5例為體檢B超發(fā)現(xiàn)，1例因尿頻行婦科檢查發(fā)現(xiàn)，1例因尿路結(jié)石疼痛發(fā)作行B超檢查發(fā)現(xiàn)，1例為患者捫及包塊。所有病例甲狀腺均未及腫大，其中1例患者有甲狀腺功能亢進(jìn)病史10年，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）減低，血清CA125升高。其余7例患者血液腫瘤標(biāo)記物實驗室檢查均正常，未行甲狀腺功能的實驗室檢查。

1.2 影像學(xué)檢查 MR檢查采用Philips 1.5T Achieva磁共振掃描，使用體線圈，層厚5 mm，層距6 mm，矩陣320×336，NEX=2。掃描序列為：平掃包括橫斷面T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制序列，冠狀面T2WI，矢狀面T1WI、T2WI；掃描參數(shù)：T1WI TR 640 ms，TE 7 s；T2WI TR 3 500 ms，TE 80 ms；T2WI脂肪抑制序列TR 3 270 ms，TE 80 ms。增強(qiáng)掃描包括橫斷面T1WI，矢狀面、冠狀面T1WI脂肪抑制（TR 590 ms，TE 8 ms）。對比劑采用釓噴酸葡胺（GDDTPA），經(jīng)高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注。其中3例加掃矢狀面DWI序列，采用SE/EPI序列，層厚5 mm，層距6 mm，矩陣116×88，NEX=4，b值=0，600 s/mm2，TR 1 119 ms，TE 58 ms。超聲檢查采用ALOKA F75彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭頻率4 MHz，經(jīng)陰道探頭頻率8 MHz。

所有病例的影像學(xué)描述包括：位置（左、右），大小（最大徑），邊界（清楚、不清），形狀（分葉狀、橢圓形、圓形），內(nèi)部結(jié)構(gòu)，構(gòu)成（囊性、實性、囊實性），胸、腹、盆腔積液。MR重點觀察病灶信號特點、是否有脂肪信號、強(qiáng)化特點。MR信號強(qiáng)度的確定：T1WI上低于肌肉的信號強(qiáng)度為低信號，與肌肉相同的信號強(qiáng)度為等信號，高于肌肉的信號強(qiáng)度為高信號。T2WI上低于或等于肌肉的信號強(qiáng)度為低信號，高于肌肉的信號強(qiáng)度但低于膀胱內(nèi)尿液的信號強(qiáng)度為等信號，等于或高于膀胱內(nèi)尿液的信號強(qiáng)度為高信號[3]。超聲重點觀察病變部位、大小、邊界、回聲特點及血流情況。

2 結(jié)果

所有病例均為單側(cè)，左側(cè)4例，右側(cè)4例。腫瘤最大徑為5.1～19.3 cm，所有腫瘤邊界清楚。6例為分葉狀，1例為橢圓形，1例為圓形。8例病例均為多房、囊實性混合結(jié)構(gòu)。5例少量盆腔積液，1例少量腹腔積液，2例無胸、腹、盆腔積液。

SO的MR信號復(fù)雜，不同囊腔信號可不均等（見圖1-2），包括5種信號：①T2WI極低信號區(qū)。即T2極低信號，T1等或低信號。8例中均出現(xiàn)，無強(qiáng)化。這種信號位于病灶中心，或多個囊之間，范圍一般較小，呈小囊狀或不規(guī)則形。加掃DWI的3例，在b= 600的圖像上，均為低信號。②T2WI等信號區(qū)。即T2等信號，T1等、稍高信號，脂肪抑制信號無變化。8例均出現(xiàn)，3例DWI b=600的圖像上，均為高信號。4例未見強(qiáng)化，其形態(tài)呈囊狀。4例出現(xiàn)強(qiáng)化，其中2例為實性區(qū)，2例為增厚的囊間隔。③近似稀薄液體（水）的信號。即T2高信號，T1低或等信號。8例中均出現(xiàn)，呈囊狀，無強(qiáng)化。3例DWI b=600圖像上，其中2例為低信號，1例為高信號。④T1高信號，T2壓脂高信號。8例中2例出現(xiàn)，呈斑點狀或小囊狀，無強(qiáng)化。⑤脂肪信號。即T1高，T2高或等信號，壓脂序列低信號。8例中2例出現(xiàn)明顯囊狀脂肪信號，最大徑分別為2.1、2.7 cm，4例出現(xiàn)少許斑點狀或弧線形脂肪信號，2例無任何脂肪信號。

超聲聲像圖：8例均為囊實性結(jié)構(gòu)。1例以實性為主，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不均，CDFI掃查周邊及內(nèi)部血供豐富；7例囊性部分中見到邊界清楚的實性部分（見圖3），其中3例CDFI掃查未見明顯血流信號，1例實性部分血供豐富，1例實性部分見少量血流信號，2例見星點狀血流信號（見圖1d）。3例病灶內(nèi)見多條分隔，分隔處厚薄不均。

圖1 患者，女，59歲。a-c為同一層面MR矢狀位圖像，分別為T2WI、T1WI、T1WI壓脂增強(qiáng)后圖像，3個大囊的囊腔內(nèi)信號不均等。a、b箭頭所示為小囊狀T2極低信號區(qū)，T1WI為低信號。c見病灶中央?yún)^(qū)、多發(fā)小囊的囊壁、囊間隔環(huán)形強(qiáng)化，呈葡萄串樣。d超聲示腫瘤實性部分內(nèi)見星點狀血流信號

圖2 患者，女，37歲。圖a、b為同一層面MR矢狀位圖像，分別為T2WI、DWI b=600的圖像。箭頭所示為囊狀T2極低信號區(qū)，在DWI b=600圖像上為低信號，其他3個囊腔的信號不均等，在DWI圖像上為高信號

圖3 患者，女，48歲。超聲示囊實混合性腫塊，實性部分呈中等回聲，在囊內(nèi)形成“甲狀腺腫突起”（箭頭所示），囊液呈液性無回聲

病理結(jié)果：腫瘤最大徑為5～20 cm，表面呈灰白色，包膜完整，表面光滑，囊內(nèi)壁光滑，未見乳頭狀突起。8例均呈多房、囊實性結(jié)構(gòu)，實性部分為褐黃色或暗紅色組織，囊性部分見多個分隔，部分囊腔內(nèi)為清亮液體、皮脂樣物質(zhì)，部分囊腔內(nèi)為黏稠液體或膠凍樣物質(zhì)。顯微鏡下結(jié)構(gòu)：6例腫瘤大部分由甲狀腺組織組成，2例完全由甲狀腺組織組成。2例合并皮脂及毛發(fā)，1例見鈣化灶?？梢姷骄薮蠹谞钕贋V泡、微小甲狀腺濾泡和實性（胚胎性）結(jié)構(gòu)。濾泡內(nèi)充滿膠凍樣物質(zhì)，膠凍樣物質(zhì)是濾泡上皮細(xì)胞的分泌物，含有甲狀腺球蛋白、甲狀腺激素、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）等物質(zhì)。另可見纖維化、出血、囊性變等。

3 討論

SO的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤完全由甲狀腺組織構(gòu)成；②腫瘤50%以上由甲狀腺組織構(gòu)成；③甲狀腺組織雖未超過50%，但伴有明顯甲亢癥狀；④在成熟畸胎瘤的標(biāo)本中，有肉眼可見的甲狀腺組織[4]。SO的年齡范圍比成熟性囊性畸胎瘤窄，大多數(shù)發(fā)生在生育期，高峰在40歲[1]。臨床表現(xiàn)為非特異性腹部癥狀，腫瘤常為偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者會出現(xiàn)Meigs綜合征（合并胸腔、腹腔積液），甚至伴血清CA125升高[5-6]，但胸、腹腔積液的出現(xiàn)并不一定提示惡性，其在腫瘤切除后迅速消失[7]。本組有5例出現(xiàn)少量盆腔積液，1例出現(xiàn)少量腹腔積液，1例血清CA125升高。5%的患者有甲狀腺功能亢進(jìn)，手術(shù)后甲亢癥狀可消退。甲亢的發(fā)生機(jī)制可能是異位甲狀腺組織以一種類似于毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的方式自動地起作用，并抑制自身甲狀腺組織。

SO在MR上不同囊腔信號不均等。Kim等[8]認(rèn)為SO的多發(fā)小房依據(jù)甲狀腺濾泡內(nèi)黏蛋白液體含量、密度、濃度的不同，而有不同的信號強(qiáng)度。隨著液體黏度的增加，T2信號降低，水分子擴(kuò)散受限，DWI圖像呈高信號。形成膠凍樣物質(zhì)時，T2呈極低信號，因幾乎不含水分子，無氫質(zhì)子成像，DWI上為低信號。T2WI極低信號區(qū)在本研究的所有病例中均出現(xiàn)，是SO的特征性MR表現(xiàn)，這與之前的研究[4-5，9]結(jié)果一致。另外，卵巢甲狀腺腫內(nèi)還可出現(xiàn)甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎等改變，而出血、囊性變是與其相關(guān)的病理特征。囊性變的囊壁中缺乏濾泡上皮細(xì)胞，無甲狀腺激素分泌，囊內(nèi)為清亮液體，在MR圖像上呈類似于水的T1WI低信號T2WI高信號，在DWI上，水分子擴(kuò)散不受限，呈低信號。本組T2WI等信號區(qū)中4例出現(xiàn)強(qiáng)化，其中2例為增厚的囊間隔，2例為實性區(qū)，這些在病理上是富含血管和纖維的甲狀腺組織和基質(zhì)，此區(qū)域水分子擴(kuò)散受限，DWI上呈高信號[10]。2例出現(xiàn)了T1WI、T2WI、壓脂序列高信號區(qū)，這可能與囊內(nèi)蛋白含量較高或出血有關(guān)[9]。2例出現(xiàn)了明顯的脂肪信號。脂肪的出現(xiàn)，是考慮SO的重要線索[3，10]。大部分SO是囊實混合性或?qū)嵭阅[瘤，也有一部分為單純囊性，本組病例均為囊實混合性腫瘤。SO的超聲圖表現(xiàn)多樣，無特異性，不易鑒別其良惡性[11]。“甲狀腺腫突起”[12-13]可能是SO特異性超聲聲像圖表現(xiàn)，即在囊性部分內(nèi)見到邊界清晰的實性組織，其內(nèi)?？蓹z出血流信號，通過對實性組織進(jìn)行病理檢查證實為甲狀腺組織。本組7例囊性部分中檢出邊界清晰的實性部分，其中4例檢測出血流信號。但“甲狀腺腫突起”是否確為SO的特征性表現(xiàn)[14]仍需進(jìn)一步探討。

當(dāng)無脂肪信號出現(xiàn)時，鑒別診斷包括多種卵巢多房囊性腫瘤，如囊腺瘤、囊腺癌、膿腫、轉(zhuǎn)移瘤、子宮內(nèi)膜樣囊腫等。卵巢囊腺瘤：單囊或多囊，壁及分隔薄，囊內(nèi)為均勻長T1長T2信號，而SO囊壁及分隔較厚，囊內(nèi)信號更為復(fù)雜多變。卵巢囊腺癌：腫瘤邊界不清，囊壁厚薄不均，見軟組織壁結(jié)節(jié)突向腔內(nèi)，可伴腹膜轉(zhuǎn)移、種植。SO則腫瘤邊界清楚，囊壁光滑，單側(cè)發(fā)生，盆腔及腹膜無轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移瘤：有原發(fā)腫瘤病史，常累及雙側(cè)，邊界不清楚，鄰近器官受侵犯，常合并大量腹腔積液及腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)[8]。這些特點易與SO鑒別。卵巢膿腫：炎性癥狀諸如發(fā)熱、觸痛、白細(xì)胞增多等的出現(xiàn)，會使診斷傾向于膿腫。子宮內(nèi)膜囊腫：會出現(xiàn)不同階段的出血信號，在T2WI上的低信號囊性病灶，在T1WI常全部顯示為高信號。

綜上所述，SO影像表現(xiàn)為單側(cè)、邊界清楚腫瘤，囊實性多見。MR實性區(qū)呈T2等信號，DWI上呈高信號；囊性區(qū)每個囊腔的信號及DWI表現(xiàn)不均等。囊壁、囊間隔和實性部分強(qiáng)化。T2WI極低信號區(qū)是特征性表現(xiàn)。超聲聲像圖上，“甲狀腺腫突起”可能為SO的特征性表現(xiàn)。Meigs綜合征（胸、腹腔積液）的出現(xiàn)、甲亢癥狀、血清或胸、腹腔積液中CA125升高，均有助于SO的診斷。

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（本文編輯：丁敏嬌）

Imaging diagnosis of struma ovarii

ZHANG Yu, MEI Haibing. Department of Radiology, Ningbo Women & Children’s Hospital, Ningbo, 315012

Objective: To analyze the MR and ultrasound (US) features of struma ovarii (SO). Methods: MR and US images of 8 patients with pathologically proved SO were retrospectively analyzed. Imaging features were compared with pathological results. Results: All tumors were unilateral, well-defned, mixed solid and cystic. The maximum sizes of the tumors ranged from 5.1 cm to 19.3 cm. MR appearances: The solid components were intermediate intensities on T2-weighted images and high intensities on diffusion-weighted images. The signal intensities of the cystic components were various. The areas of prominent low intensity on T2-weighted images were recognized in all cases, which were low intensities on diffusion-weighted images. Cyst walls, septa and solid components were well enhanced. Ultrasonographic appearances: The solid portion of tumors showed parenchymal echogenicity with “struma pearls” in 7 cases. Conclusion: Struma ovarii appeared as a smooth marginated mass with the areas of prominent low intensity on T2-weighted images on MR, and “struma pearls” on US images. The MR and US characteristic appearances of SO may be of great value for the diagnosis.

struma ovarii; magnetic resonce imaging; ultrasonography

R443

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.09.013

2014-12-05

章瑜（1982-），女，河南南陽人，主治醫(yī)師，碩士。