龔偉，方偉建，陳國榮，馮婭琴

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 麗水市中心醫(yī)院 病理科，浙江 麗水 323000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 麗水市中心醫(yī)院 B超室，浙江麗水 323000）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

B超聯(lián)合細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)在評價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

龔偉1，方偉建1，陳國榮2，馮婭琴3

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 麗水市中心醫(yī)院 病理科，浙江 麗水 323000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 病理科，浙江 溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院 麗水市中心醫(yī)院 B超室，浙江麗水 323000）

目的：探討超聲聯(lián)合細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)（FNA）在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中的價(jià)值。方法：回顧性分析2010年2月至2014年7月甲狀腺手術(shù)病例2 491例，其中甲狀腺癌249例，分析其甲狀腺B超和FNA的特點(diǎn)，前者包括甲狀腺體積的大小、結(jié)節(jié)的多少和大小、回聲以及邊緣情況、微鈣化狀況、縱橫比失調(diào)情況，后者包括核溝和核內(nèi)包涵體、玻璃樣染色質(zhì)和乳頭狀結(jié)構(gòu)。分析甲狀腺B超和FNA單獨(dú)及聯(lián)合診斷甲狀腺癌的敏感性和特異性。結(jié)果：甲狀腺B超提示惡性的單個(gè)指標(biāo)分別是結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化、單個(gè)結(jié)節(jié)大于2 cm和縱橫比失調(diào)，但是不能直接判定良惡性。FNA診斷甲狀腺癌的敏感性和特異性分別為88%和77%。超聲聯(lián)合FNA的診斷敏感性和特異性為71%和96%。結(jié)論：在術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性方面，B超聯(lián)合FNA仍是一線的經(jīng)濟(jì)有效的檢測方法。

甲狀腺腫瘤；超聲檢查，多普勒；活組織檢查，針吸；細(xì)胞病理學(xué)

隨著高清B超的應(yīng)用，越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌被發(fā)現(xiàn)[1]，其中很多是微小癌，最常見的癌癥類型是甲狀腺乳頭狀癌[2]。B超和細(xì)針穿刺細(xì)胞病理學(xué)（fine-needle aspiration cytopathology，F(xiàn)NA）是甲狀腺結(jié)節(jié)檢查的首選項(xiàng)目[3-4]。單純的B超檢查在區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的敏感性和特異性已經(jīng)不能滿足臨床的需要，而單純的徒手觸診的甲狀腺結(jié)節(jié)FNA檢查對于許多微小癌而言，也是無法進(jìn)行的。本研究旨在探討超聲聯(lián)合FNA在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年2月-2014年7月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附屬第五醫(yī)院中曾經(jīng)行術(shù)前B超定位下細(xì)胞學(xué)檢查的甲狀腺手術(shù)病例2 491例（其中甲狀腺癌249例），女1 816例，男675例，年齡14～76歲，平均（55±16.1）歲。

1.2 甲狀腺超聲檢查 采用日立HI VISION preius檢查甲狀腺結(jié)節(jié)，主要觀察指標(biāo)包括鈣化、結(jié)節(jié)數(shù)量、結(jié)節(jié)邊緣、結(jié)節(jié)的縱橫比等情況。當(dāng)結(jié)節(jié)的回聲低于正常的甲狀腺回聲，定義為低回聲；結(jié)節(jié)的前后徑大于橫切面直徑稱為縱橫比失調(diào)。

1.3 B超定位下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺 患者取仰臥位，暴露頸部，局部碘伏消毒后鋪巾，由B超醫(yī)師用高清B超儀觀察甲狀腺結(jié)節(jié)情況后，在B超引導(dǎo)下用22G的介入穿刺針進(jìn)行無負(fù)壓穿刺，頻率保持3次/s左右，持續(xù)約3～7 s。一般行3～5針，由細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師現(xiàn)場采用壓片法涂片后，迅速固定于95%的乙醇。剩余材料打入英碩力公司的非婦科液基保存瓶中。最后采用巴氏染色，由細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師根據(jù)甲狀腺TBS分類診斷。

1.4 組織病理診斷 根據(jù)2006年人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)分泌器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的組織病理學(xué)醫(yī)師確診。其中乳頭狀癌的核應(yīng)當(dāng)包括增大的、卵圓形、長的和重疊的核，染色質(zhì)為毛玻璃樣，具有核溝和核內(nèi)包涵體，結(jié)構(gòu)的異性表現(xiàn)為乳頭狀結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)復(fù)雜分支，有時(shí)可見沙礫體。濾泡性腫瘤本身的結(jié)構(gòu)或者細(xì)胞形態(tài)不能區(qū)分良惡性，只能根據(jù)該腫瘤的侵襲性來區(qū)分，如包膜侵犯和血管侵犯。髓樣癌組織學(xué)形態(tài)多樣，特征性的形態(tài)包括片狀、巢狀或梁狀，由多角形、圓形或梭形細(xì)胞組成，被不等量的纖維血管間質(zhì)分隔，細(xì)胞核圓形規(guī)則，含粗染色質(zhì)，胞漿顆粒狀，嗜酸或嗜雙色，可見淀粉樣間質(zhì)。未分化癌可由梭形細(xì)胞、多形巨細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞混合組成，成分和比例各不相同，核分裂常見，可見壞死和破骨巨細(xì)胞，當(dāng)梭形細(xì)胞為主時(shí)，可呈肉瘤樣表現(xiàn)。

1.5 分析指標(biāo) 根據(jù)組織病理診斷結(jié)果分為良性組與惡性組，比較2組患者性別、年齡差異，以及B超特征。計(jì)算B超和FNA分別獨(dú)立及聯(lián)合診斷甲狀腺癌的敏感性和特異性。當(dāng)FNA診斷不能明確時(shí)，計(jì)算相應(yīng)B超各種特點(diǎn)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS16.0軟件。良性組與惡性組之間B超特征的單個(gè)變量比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及B超超聲圖像特點(diǎn) 由表1可見，患者性別、年齡以及結(jié)節(jié)數(shù)量在良、惡性之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），提示惡性可能的指標(biāo)是結(jié)界內(nèi)點(diǎn)狀微鈣化、單個(gè)結(jié)節(jié)大于2 cm以及縱橫比失調(diào)（均P＜0.01）。

表1 2 491例患者一般資料及B超超聲圖像特點(diǎn)

2.2 甲狀腺癌患者FNA檢查結(jié)果 根據(jù)組織病理檢查結(jié)果，249例被確診為甲狀腺癌，其FNA檢查結(jié)果見表2，乳頭狀癌最常見，其次是濾泡癌、髓樣癌和未分化癌。在FNA中，未分化癌和乳頭狀癌診斷特異性相對較好，濾泡癌和髓樣癌診斷較困難。見表2。

表2 249例甲狀腺癌的FNA檢查結(jié)果 n（%）

2.3 診斷敏感性和特異性 單獨(dú)B超檢查判定甲狀腺癌的敏感性和特異性分別為80%和70%，F(xiàn)NA檢查則為88%和77%，二者聯(lián)合診斷的敏感性和特異性為71%和96%。

2.4 FNA不能明確意義的B超特征 由于FNA檢查的局限性，在本次研究中，有473例是FNA不能明確意義的診斷。在這種情況下，B超影像學(xué)特征具有較高的參考價(jià)值。表3總結(jié)了473例FNA結(jié)果為不能明確意義的B超影像學(xué)特征。

表4 473例FNA不能明確意義的B超特征

在FNA不能明確診斷的情況下，各種B超的惡性特征敏感性不高，但是特異性高，如低回聲、邊界不清等，因此參考B超特征能夠?yàn)榧谞钕偻饪漆t(yī)師提示下一步的診療方案。顯然聯(lián)合各種指標(biāo)可以提高診斷方法的準(zhǔn)確性，但是會(huì)降低敏感性。

3 討論

甲狀腺超聲檢查操作簡單、無痛、安全，能準(zhǔn)確地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)大體的表現(xiàn)。結(jié)節(jié)內(nèi)點(diǎn)狀微鈣化、單個(gè)結(jié)節(jié)大于2 cm和縱橫比失調(diào)等特點(diǎn)有助于惡性腫瘤的診斷。但是超聲圖像特點(diǎn)對判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率不太高[5-6]。FNA具有微創(chuàng)、簡單易行、安全等特點(diǎn)，其診斷甲狀腺癌具有較高的敏感性和特異性，但受穿刺技術(shù)的限制，據(jù)美國甲狀腺協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，大約有15%～30%的穿刺結(jié)果無法明確診斷。本組2 491例甲狀腺穿刺中，473例無法明確診斷，主要原因可能與取樣不當(dāng)、制片過程中方法不正確、不及時(shí)固定有關(guān)。Grani等[7]研究提示：結(jié)節(jié)小于1 cm、低回聲結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)邊緣模糊、患者年齡偏大以及穿刺過程中大量出血均可導(dǎo)致不能明確診斷。根據(jù)Witt等[8]、Lupo[9]、Zanocco等[10]的研究顯示，現(xiàn)場快速評價(jià)能夠提高甲狀腺病變穿刺的滿意率。Tee等[11]回顧文獻(xiàn)認(rèn)為細(xì)針穿刺甚至可能錯(cuò)過三分之一的甲狀腺癌，因此存在假陰性的可能性。此時(shí)，聯(lián)系患者B超的異常表現(xiàn)可以成為甲狀腺外科醫(yī)師決定是否手術(shù)或者重復(fù)穿刺的重要依據(jù)[12-13]。研究[14-15]顯示，在評估甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)方面，B超定位下的細(xì)針穿刺比徒手定位的細(xì)針穿刺更有優(yōu)勢，表現(xiàn)在對小結(jié)節(jié)上取得更多的足夠的細(xì)胞學(xué)材料，提供更準(zhǔn)確的細(xì)胞學(xué)診斷。在本次研究中B超聯(lián)合FNA診斷的優(yōu)勢在于能大大提高甲狀腺癌診斷的特異性（從77%到96%），同時(shí)不影響其敏感性。因此聯(lián)合診斷可以準(zhǔn)確地分類患者，對于決定手術(shù)或者定期復(fù)查起著關(guān)鍵性的作用，這與邵清等[16]的研究報(bào)道相一致。對甲狀腺結(jié)節(jié)常規(guī)進(jìn)行B超和FNA檢查，將有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌，與以前的研究[17]相比較，患者平均發(fā)病年齡幾乎提前了10年。

對于沒有B超惡性特征的圓形等回聲的實(shí)性結(jié)節(jié)，Kim等[18]提出B超定位的細(xì)針穿刺還是非常有必要的，用以排除惡性的可能，因?yàn)槠鋹盒月始s達(dá)25.9%。甲狀腺結(jié)節(jié)的FNA有較低的假陰性率，平均約為5%[19]，對初次診斷良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，重復(fù)穿刺可能找到先前被忽略的惡性病變，可以進(jìn)一步降低假陰性率。根據(jù)Orland等[20]的經(jīng)驗(yàn)，在缺少臨床懷疑的前提下，三次FNA診斷為良性，則該患者沒有必要繼續(xù)進(jìn)行甲狀腺結(jié)節(jié)的穿刺隨訪。FNA診斷為良性的準(zhǔn)確性很難評定，因?yàn)榇私M患者多是不需要手術(shù)的，因而其假陰性率有被低估的可能。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的B超檢查和B超定位下的FNA檢查具有一定的互補(bǔ)性，聯(lián)合兩種檢查方法可以大大提高區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性，且簡單易行，因此在基層醫(yī)院，B超聯(lián)合FNA的檢測方法值得推廣使用。

[1] Zhao L, Gong Y, Wang J, et al. Ultrasound-guided fne-needle aspiration biopsy of thyroid bed lesions from patients with thyroidectomy for thyroid carcinomas[J]. Cancer Cytopathol, 2013, 121(2): 101-107.

[2] Kamran SC, Marqusee E, Kim MI, et al. Thyroid nodule size and prediction of cancer[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2013, 98(2): 564-570.

[3] Lim DJ, Kim JY, Baek KH, et al. Natural course of cytologically benign thyroid nodules: observation of ultrasonographic changes[J]. Endocrinol Metab, 2013, 28(2): 110-118.

[4] Yoon JH, Kwak JY, Moon HJ, et al. The diagnostic accuracy of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy and the sonographic differences between benign and malignant thyroid nodules 3cm or larger[J]. Thyroid, 2011, 21(9): 993-1000.

[5] Kim JY, Kim SY, Yang KR. Ultrasonographic criteria for fne needle aspiration of nonpalpable thyroid nodules 1-2cm in diameter[J]. Eur J Radiol, 2013, 82(2): 321-326.

[6] Azar N, Lance C, Nakamoto D, et al. Ultrasonographic thyroid findings suspicious for malignancy[J]. Diagn Cyto-Pathol, 2013, 41(12): 1107-1114.

[7] Grani G, Calvanese A, Carbotta G, et al. Intrinsic factors affecting adequacy of thyroid nodule fine-needle aspiration cytology[J]. Clin Endocrinol, 2013, 78(1): 141-144.

[8] Witt BL, Schmidt RL. Rapid onsite evaluation improves the

adequacy of fne-needle aspiration for thyroid lesions: a systematic review and meta-analysis[J]. Thyroid, 2013, 23(4): 428-435.

[9] Lupo MA. Thyroid nodule evaluation: US-FNA and on-site cytology assessment[J]. Endocr Pract, 2013, 19(4): 732-734. [10] Zanocco K, Pitelka-zengou L, Dalal S, et al. Routine on-site evaluation of specimen adequacy during initial ultrasoundguided fne needle aspiration of thyroid nodules: a cost-effectiveness analysis[J]. Ann Surg Oncol, 2013, 20(8): 2462-2467.

[11] Tee YY, Lowe AJ, Brand CA, et al. Fine-needle aspiration may miss a third of all malignancy in palpable thyroid nodules a comprehensive literature review[J]. Ann Surg, 2007, 246(5): 714-720.

[12] Moon HJ, Kim EK, Kwak JY. Malignancy risk stratifcation in thyroid nodules with benign results on cytology: combination of thyroid imaging reporting and data system and bethesda system[J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(6): 1898-1903.

[13] Yoo WS, Choi HS, Cho SW, et al. The role of ultrasound fndings in the management of thyroid nodules with atypia or follicular lesions of undetermined significance[J]. Clin Endocrinol, 2014, 80(5): 735-742.

[14] Cesur M, Corapcioglu D, Bulut S, et al. Comparison of palpation-guided fine-needle aspiration biopsy to ultrasoundguided fne-needle aspiration biopsy in the evaluation of thyroid nodules[J]. Thyroid, 2006, 16(6): 555-561.

[15] 施秉銀, 趙媛. 甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查及臨床應(yīng)用評價(jià)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2004, 20(2): 180-182.

[16] 邵清, 鄒大中, 周斌, 等. 超聲造影聯(lián)合細(xì)針穿刺在甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中的意義[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(17): 77-79.

[17] Lin JD, Chao TC, Huang BY, et al. Thyroid cancer in the thyroid nodules evaluated by ultrasonography and fne-needle aspiration cytology[J]. Thyroid, 2005, 15(7): 708-717.

[18] Kim DW, Jung SJ, Eom JW, et al. Color doppler features of solid, round, isoecholic thyroid nodules without malignant sonographic features: a prospective cytopathological study [J]. Thyroid, 2013, 23(4): 472-476.

[19] Gharib H, Goellner JR. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal[J]. Ann Intern Med, 1993, 118(4): 282-289.

[20] Orlandi A, Puscar A, Capriata E, et al. Repeated fne-needle aspiration of the thyroid in benign nodular thyroid disease: critical evaluation of long-term follow-up[J]. Thyroid, 2005, 15(3): 274-278.

（本文編輯：丁敏嬌）

Application of ultraosonography combined with fine-needle aspiration cytopathology on evaluating thyroidnodules

GONG Wei1, FANG Weijian1, CHEN Guorong2, FENG Yaqin1. 1.Department of Pathology, the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Lishui Municipal Central Hospital, Lishui, 323000; 2.Department of Pathology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 3.Department of Ultrosoundgraphy, the Fifth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Lishui Municipal Central Hospital, Lishui, 323000

Objective: To explore the application of ultrasonography combined with fine-needle aspiration (FNA) cytopathology on evaluating thyroid nodules. Methods: A total of 2 491 cases of thyroid surgery, of whom 249 cases were malignant from 2010 February to 2014 July were analyzed retrospectively, including the characteristics of ultrasonography and FNA cytopatholgoy. The former consisted of thyroid’s volume, number, size, hypoechogenecity, blur margin, microcalcifcation and taller-than-wide shape of thyroid nodule, the later included nuclear grooves, pseudoinclusions, ground glass and papillary architecture. Results: The single marker in thyroid ultrasonography related with malignancy was nodular microcalcifcation, single nodule larger than 2 cm and taller-than-wide nodule (all P＜0.05), but all of which couldn’t tell the nature of thyroid nodules. The diagnostic sensitivity and specifcity of FNA cytopathology on thyroid cancer was 88% and 77%, and the combination of ultrasonography and FNA cytopathology was 71% and 96%. Conclusion: In this regard of distinguishing the difference of benign and malignant nodule of thyroid, ultrasonography combined with FNA cytopathology is the frst line and cost-effective evaluation method.

thyroid neoplasms; ultrasonography, doppler; biopsy, needle; cytopatholgoy

R361

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.09.015

2015-01-15

龔偉（1973-），男，浙江義烏人，副主任醫(yī)師。

陳國榮，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：chen gr1978@aliyun.com。