陳麗，陸斌，吳安生，李軍

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325200）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

右美托咪定對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者肝功能的影響

陳麗1，2，陸斌2，吳安生2，李軍1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325027；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325200）

目的：評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者肝功能的影響。方法：腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)患者60例，性別不限，年齡18～60歲，體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg·m-2，ASA分級(jí)I或 II級(jí)，預(yù)計(jì)氣腹時(shí)間在0.5～1 h，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組（n=30）：對(duì)照組（C組）和右美托咪定組（D組）。D組靜脈泵注10 min右美托咪定1 μg/kg，隨后以0.3 μg·kg-1·h-1速率輸注至術(shù)畢，C組靜脈輸注等容量0.9%氯化鈉溶液。于麻醉前即刻（T0）、解除氣腹后1 h（T1）和24 h（T2）采集肘靜脈血，測定血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）活性，血漿IL-6、TNF-α、丙二醛（MDA）濃度和超氧化物歧化酶（SOD）活性。結(jié)果：與T0比較，2組T2時(shí)ALT和AST水平均升高（P＜0.05）；與C組比較，D組T2時(shí)ALT和AST水平降低，血漿IL-6和TNF-α濃度降低，T1、T2時(shí)血漿MDA濃度降低，T1時(shí)SOD濃度升高（P＜0.05）。結(jié)論：右美托咪定可減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)中二氧化碳?xì)飧拐T發(fā)的肝臟功能損傷，其機(jī)制與抑制炎性反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān)。

右美托咪啶；腹腔鏡；膽囊切除

腹腔鏡手術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，包括減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間以及良好的美容效果。然而二氧化碳?xì)飧箍娠@著增加腹內(nèi)壓，持續(xù)壓迫腹腔內(nèi)臟器，從而可影響肝微循環(huán)灌注。研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)可使天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，誘發(fā)肝功能損害[1-2]。右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其具有抑制炎癥及器官保護(hù)作用[3-4]。本研究擬評(píng)價(jià)右美托咪定對(duì)腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)患者肝功能的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 搜集2014年1月至2014年10月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院擇期全麻下行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者60例，性別不限，年齡18～60歲，體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg·m-2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiology，ASA）分級(jí)I或 II級(jí)，預(yù)計(jì)0.5 h≤氣腹時(shí)間≤1 h，術(shù)前無肝腎功能異常及慢性肝腎疾病，無高血壓、冠心病，6個(gè)月內(nèi)未使用抗氧化藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為2組（n=30）：對(duì)照組（C組）和右美托咪定組（D組）。本研究已獲溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食水8 h，無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP和SpO2，開放上肢靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液8 mL·kg-1。全麻誘導(dǎo)采用靜注依托咪酯0.3 mg·kg-1，芬太尼5 μg·kg-1，順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg·kg-1。氣管插管完成后行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。術(shù)中吸入七氟烷維持BIS值在40～55，按需間斷靜注芬太尼1 μg·kg-1，順苯磺酸阿曲庫銨5 mg維持麻醉。術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓在基礎(chǔ)值的±20%內(nèi)。收縮壓（SBP）＜90 mmHg時(shí)靜脈注射麻黃堿6 mg；心率（HR）＜50次/min時(shí)靜脈注射阿托品0.5 mg。氣管插管后D組靜脈輸注右美托咪定1 μg·kg-1（批號(hào)：12121234，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）10 min，隨后以0.3 μg·kg-1·h-1速度輸注至術(shù)畢，C組輸注等容量0.9%氯化鈉溶液。術(shù)中二氧化碳?xì)飧箟毫?5 mmHg。術(shù)畢采用0.5%羅哌卡因20 mL切口局部阻滯鎮(zhèn)痛。術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹、探查膽總管，膽囊化膿、壞疽、穿孔，電凝止血時(shí)間超過60 s者剔除本研究。

于麻醉前即刻（T0）、解除氣腹后1 h（T1）和24 h（T2）采集肘靜脈血4 mL，取2 mL血樣離心后取上清液，-20 ℃保存。采用ELISA法測定血漿IL-6和TNF-α濃度，采用硫代巴比妥酸法測定血漿丙二醛（MDA）濃度，采用黃嘌呤氧化酶法測定血漿超氧化物歧化酶（SOD）活性。另2 mL血樣采用LX20型自動(dòng)分析儀檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）活性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者各有2例剔除本研究，其中C組2例中轉(zhuǎn)開腹，D組1例化膿性膽囊炎，1例膽總管探查。2組患者一般情況各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組患者各時(shí)點(diǎn)炎性反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)比較 與T0比較，C組T2時(shí)血漿IL-6濃度升高，T1、T2時(shí)血漿TNF-α和MDA濃度升高，SOD濃度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；D組T2時(shí)血漿IL-6濃度升高，T1、T2時(shí)TNF-α和MDA濃度升高，SOD濃度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與C組比較，D組T2時(shí)血漿IL-6和TNF-α濃度降低，T1、T2時(shí)血漿MDA濃度降低，T1時(shí)SOD濃度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者肝功能比較 與T0比較，2組T2時(shí)ALT和AST水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與C組比較，D組在T2時(shí)ALT和AST水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 2組患者一般情況的比較（n=28，）

表1 2組患者一般情況的比較（n=28，）

組別年齡（歲）體質(zhì)量指數(shù)（kg·m-2）氣腹時(shí)間（min）性別構(gòu)成情況（例，男/女）ASA分級(jí)構(gòu)成情況（例，I/ II）C組41±1523±245±1513/1522/6 D組42±1422±346±1412/1623/5

表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)炎性反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)各指標(biāo)比較（n=28，）

表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)炎性反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)各指標(biāo)比較（n=28，）

與T0時(shí)比：aP＜0.05；與C組比：bP＜0.05

D組T0T1T2T0T1T2IL-6（pg/mL）2.8±1.23.3±2.1a22.4±8.1a2.7±2.13.0±1.79.2±5.4abTNF-α（pg/mL）5.1±0.17.5±0.1a9.3±0.2a4.9±0.16.9±0.1a8.3±0.2abMDA（nmol/mL）6.1±2.18.1±2.3a9.6±2.1a6.1±2.27.1±1.5ab8.2±2.3abSOD（U/mL）.95±7.065±12a89±11a97±481±9ab90±8a項(xiàng)目指標(biāo)C組

表3 2組患者肝功能指標(biāo)的比較（n=28，）

表3 2組患者肝功能指標(biāo)的比較（n=28，）

與T0時(shí)比：aP＜0.05；與C組比：bP＜0.05

項(xiàng)目指標(biāo)C組D組T0T1T2T0T1T2ALT（IU/L）23±7 26±5 48±10a23±9 25±8 39± 9abAST（IU/L）22±8 25±7 45±11a21±6 24±7 33±10ab

3 討論

本研究結(jié)果顯示，氣腹下膽囊切除術(shù)后24 h，患者ALT和AST水平均升高，說明肝功能受損。其機(jī)制可能有：①二氧化碳?xì)飧购螅箖?nèi)壓增高使肝動(dòng)脈和門靜脈受壓，引起肝血流減少；術(shù)畢解除氣腹，內(nèi)臟血流突然增加，肝臟發(fā)生缺血再灌注損傷[5]；②氣腹壓力可以直接作用于肝表面，影響肝臟微循環(huán)，從而導(dǎo)致高灌注壓力，毛細(xì)血管滲漏，組織水腫[6]；③術(shù)中電刀熱損傷局部肝組織可影響術(shù)后肝功能，膽囊床創(chuàng)面過多用電凝、電灼者術(shù)后血清轉(zhuǎn)氨酶偏高[7]，本研究中將電凝止血時(shí)間超過60 s者剔除以減少熱損傷對(duì)結(jié)果的影響。D組患者術(shù)后24 h時(shí)ALT和AST水平較C組下降，表明右美托咪定可減輕二氧化碳?xì)飧箷r(shí)肝臟缺血再灌注損傷。

MDA是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的產(chǎn)物，其濃度可反映機(jī)體氧自由基水平的變化。SOD是氧自由基清除劑，其活性可反映機(jī)體清除自由基的能力。2組患者解除氣腹后1 h，血漿MDA濃度升高，SOD活性降低；與C組比較，D組血漿MDA濃度降低，SOD活性升高，說明右美托咪定可抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，與文獻(xiàn)[4，8-9]的研究結(jié)論一致。

肝臟是TNF-α作用的主要靶器官，同時(shí)TNF-α可誘發(fā)其他炎性因子如IL-6的釋放。研究顯示，減少TNF-α的產(chǎn)生和活化，可減輕肝臟缺血再灌注損傷[10]。2組患者在解除氣腹后IL-6和TNF-α濃度均升高；與C組比較，D組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)降低，說明右美托咪定可抑制炎性反應(yīng)。右美托咪定對(duì)二氧化碳?xì)飧箷r(shí)肝臟損傷保護(hù)作用的機(jī)制，除了上述抑制脂質(zhì)過氧化和炎性反應(yīng)外，還可能與降低血漿中兒茶酚胺濃度有關(guān)[4]。右美托咪定可減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)中二氧化碳?xì)飧拐T發(fā)的肝臟功能損傷，與抑制炎性反應(yīng)和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān)。

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（本文編輯：吳彬）

Effect of dexmedetomidine on hepatic function in patients undergone laparoscopic cholecytectomy withCO2pneumoperitoneum

CHEN Li1,2, LU Bin2, WU Ansheng2, LI Jun1. 1.Department of Anesthesiology, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Anesthesiology, the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325200

Objective: To evaluate the effect of dexmedetomidine on hepatic function in patients undergone laparoscopic cholecystectomy with CO2pneumoperitoneum. Methods: Sixty patients aged 18–60 years, whose pneumoperitoneum duration varied from 0.5 to 1 h and matched ASA I-II, were randomly divided into two groups: control group (group C, n=30) and dexmedetomidine group (group D, n=30). In group D, dexmedetomidine was infused intravenously at a rate of 1 μg?kg-1for 10 min, followed by 0.3 μg?kg-1?h-1until the end of the operation, while in group C equal volume of 0.9% sodium chloride solution was infused after trachea intubation. Peripheral vein blood samples were collected immediately before anesthesia (T0, baseline), 1 h (T1) and 24 h (T2) after pneumoperitoneum released for measurement of serum alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), plasma IL-6, TNF-α, malondialdehyde (MDA) and superoxide dismutase (SOD) levels. Results: Compared with T0point, the serum ALT, AST activities were signifcantly increased at T2in both groups. Compared with group C, the serum ALT, AST, plasma TNF-α and IL-6 were signifcantly descreased at T2and the serum MDA was signifcantly descreased at T1,T2and the levels of plasma SOD at T1was signifcantly increased in group D (P＜0.05). Conclusion: Hepatic injury in patients undergone laparoscopic cholecystectomy with CO2pneumoperitoneum can be attenuated by dexmedetomidine via inhibiting infammatory responses and lipid peroxidation.

dexmedetomidine; laparoscopic; cholecystectomy

R614

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.09.014

2015-03-06

陳麗（1984-），女，浙江溫州人，主治醫(yī)師，在職碩士生。

李軍，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：lijun 0068@163.com。