黃冠峰，朱海勇，王小同，霍鑫龍

（1.溫嶺市第四人民醫(yī)院 內科，浙江 臺州 317511；2.臺州中心醫(yī)院 急診科，浙江 臺州 317700；3.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 康復中心，浙江 溫州 325027；4.溫嶺市第一人民醫(yī)院 神經內科三，浙江 臺州 317511）

·臨 床 經 驗·

遠程指導型家庭病床對腦卒中偏癱患者康復的作用

黃冠峰1，朱海勇2，王小同3，霍鑫龍4

（1.溫嶺市第四人民醫(yī)院 內科，浙江 臺州 317511；2.臺州中心醫(yī)院 急診科，浙江 臺州 317700；3.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 康復中心，浙江 溫州 325027；4.溫嶺市第一人民醫(yī)院 神經內科三，浙江 臺州 317511）

目的：探討綜合性醫(yī)院康復科主導的遠程指導型家庭病床對腦卒中患者的康復療效。方法：將60例卒中偏癱患者隨機分為家庭病床組和對照組，家庭病床組由本院康復科通過定期的遠程視頻指導患者及其陪護人員進行相關的醫(yī)療護理、康復訓練及心理輔導，對照組僅接受常規(guī)社區(qū)康復治療。分別于治療前及治療6個月后采用改良Barther指數(shù)評定（MBI）、Fugl-Meyer運動功能評分（FMA）、Berg平衡量表評分（BBS）評定肢體功能恢復狀況；采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分評價患者心理狀況；于治療14 d時運用調查問卷對2組患者的康復護理滿意度進行評估。結果：治療6個月后家庭病床組MBI、FMA、BBS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；同時HAMA評分、HAMD評分結果顯示家庭病床組焦慮、抑郁程度較輕，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療14 d時滿意度調查顯示對照組相比遠程指導型家庭病床組患者在疾病相關信息獲取、夜間護理狀況方面表現(xiàn)較差，且夜間安全感缺乏較明顯，2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：綜合性醫(yī)院康復科遠程視頻指導下個體化家庭病床對腦卒中患者 肢體功能與心理狀態(tài)的恢復都優(yōu)于單純社區(qū)康復，新型網絡指導技術作為醫(yī)療輔助手段值得推廣。

腦卒中；家庭病床；康復模式；運動功能；心理干預

隨著社會人口老齡化和生活模式改變，腦卒中發(fā)病率有增加趨勢。腦卒中患者的發(fā)病率、病死率、致殘率均較高，渡過卒中急性期的患者約60%～80%有不同程度的殘疾，其中40%為嚴重殘疾。因此早期的康復治療越來越引起重視。正確、積極的康復治療能促進卒中患者的功能恢復、減少并發(fā)癥、降低致殘率、提高生活質量[1-2]。隨著網絡技術的普及，新型的與網絡結合的遠程指導型康復治療手段引起人們關注。本研究就遠程指導型家庭病床在腦卒中康復期患者進行社區(qū)康復中的作用進行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2014年2月我院神經內科住院的60例患者，男35例，女25例，年齡52～87歲。均符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標準，經顱腦CT或MRI確診為出血性或缺血性腦卒中初次發(fā)病者，其中腦梗死48例，腦出血12例?；颊叱鲈簳r神志清醒、生命體征平穩(wěn)，存有肢體功能障礙，偏癱肢體Brunnstrom分級2級以上，無嚴重心、肝、腎等臟器病變，護理人員必須是患者直系親屬或長期護工。排除標準：發(fā)生腦卒中前有精神病史、失語、智能障礙、其他腦器質性病變合并心功能衰竭、其他疾病急性期。將患者隨機分為新型家庭病床組和對照組各30例，2組在性別、病因、年齡、既往病史、受教育程度方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況比較（n=30，±s）

表1 2組患者一般情況比較（n=30，±s）

1.2 康復訓練方法 2組患者出院前家屬或陪護人員均接受培訓指導，先觀摩再操作。介紹患者功能恢復的相關康復訓練及一般護理常識，現(xiàn)場邊演示邊介紹，力求其掌握康復要領。偏癱患者注意健側帶動患側主動運動，全癱患者應給予被動運動，同時配合穴位按摩以防肌肉廢用性萎縮。出院后家庭病床組接受第1個月每周1次、第2～第6個月每2周1次，共14次，每次45 min的視頻指導。家庭病床組每次由具有專業(yè)老年醫(yī)學、康復醫(yī)學知識的醫(yī)師團隊給予相應視頻指導及監(jiān)督。每次指導為實時視頻指導，患者根據(jù)指導醫(yī)師要求展示康復進展，由指導醫(yī)師根據(jù)康復程度指導下一步康復訓練，力求患者及家屬掌握要點。交談中發(fā)現(xiàn)患者不良心理狀態(tài)的存在，及時予以心理輔導。對照組僅接受常規(guī)治療，未給予接繼性醫(yī)療指導。觀察時間為6個月，指導內容包括：醫(yī)療護理、康復訓練糾正、心理輔導。在本階段的康復過程中，運用相關量表進行測評，并采集數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.2.1 醫(yī)療護理指導：①糾正不良的生活行為：適當運動鍛煉，戒煙戒酒，建立合理飲食結構，低鹽、低脂、低糖，控制體質量在標準范圍內。②飲食服藥：盡量坐位，難起床者可半臥位，避免誤咽誤嗆，多食易消化食物，保持大便通暢；吸入性肺炎：勤翻身、勤拍背，指導自行咳痰，必要時吸痰；褥瘡：勤按摩、勤翻身、勤換衣，保持皮膚清潔干燥。③專業(yè)治療：控制高血壓、強化降脂，控制血糖，適當抗凝；用藥方面：遵循個體化，及時調整劑量，盡量消除再次發(fā)病風險。

1.2.2 訓練內容：出院后家庭病床組予以簡化康復 訓練，具體操作由康復醫(yī)師參照Brunnstrom治療法 簡化后進行指導，力求患者及家屬掌握要點[3]，Bru-nnstrom分期由醫(yī)師根據(jù)視頻中患者表現(xiàn)來判斷。① Brunnstrom I I期的治療：練習呼吸吞咽進食，取良肢位，勤練床上被動及自我輔助運動，保持肩肘手和 髖膝踝的活動，練習坐位平衡；②Brunnstrom I I I期 和IV期的治療：囑家屬予患者勤做按摩，每天練習上 肢支撐直至能支撐軀體坐起，下肢抬、蹬腿直至逐 漸站立，后練習站立平衡及邁步訓練，嘗試日常生 活活動訓練，家屬可適當予以協(xié)助；③Brunnstrom V 期和VI期的治療：改善步態(tài)、側方行走，加強患肢的精細動作能力、頻率、速度[4]。囑家屬學習醫(yī)師手法治療，從遠端逐漸向近端按摩。康復期間要注意防治各種偏癱并發(fā)癥，如半脫位、痛肩、誤用綜合征。運功功能康復訓練完成后，根據(jù)患者不同階段所需訓練，以郵件傳遞形式發(fā)送本科室錄制康復訓練視頻以鞏固指導內容。對照組僅接受常規(guī)內科治療，綜合醫(yī)院康復醫(yī)師不參與后期康復指導。

1.2.3 心理輔導：針對卒中康復患者通常會出現(xiàn)的震驚期、否認期、抑郁期、反對獨立期和適應期5個階段[5]，醫(yī)護人員掌握后應予針對性指導。①震驚期：一般采用解釋、安慰的支持療法，保持患者冷靜，對康復抱有信心；②否認期：不宜將疾病的不良后遺癥過早透露，應當鼓勵患者積極參加康復訓練，此過程中患者會對自身病情產生認識；③抑郁期：卒中患者抑郁主要表現(xiàn)為控制情緒能力較差，但由于多數(shù)伴有認知功能障礙，故思維廣度受限，對自身軀體及周邊事情感覺過敏，但易轉移注意力，應當加強陪伴及轉移其注意力，或投其所好專注于其他事情；④反對獨立期：患者對軀體功能的殘缺感到不公，轉而依賴于社會或他人，應當鼓勵患者加強康復鍛煉減少并發(fā)癥，家人及護理人員應改變引起患者無效情緒和行為的內部語言，使其產生新的行為基礎，醫(yī)護人員還可讓康復較好的病友通過視頻傳授患者正面的信息；⑤適應期：患者有一定認知功能的改善，應當鼓勵檢查鍛煉，鞏固療效。

1.2.4 觀察指標評定：2組于治療前及治療6個月后采用改良Barther指數(shù)評定（modified barther index，MBI）、Fugl-Meyer運動功能評分（fugl-meyer assessment scale，F(xiàn)MA）、Berg平衡量表（berg balance scale，BBA）評價肢體功能恢復狀況；于治 療前及治療6個月后采用漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）評分和漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評分評價心理狀況；于治療后14 d運用康復護理滿意度調查問卷針對患者在家庭病床康復中各項感受進行評估，比較兩種康復方式對患者心理上的影響差異[6-9]。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，2組間計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組肢體運動功能恢復狀況 康復治療前，2 組MBI、FMA、BBS評定，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2組與自身治療前比較，各評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；家庭病床組治療后MBI、FMA、BBS評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

2.2 2組心理狀況變化 2組治療前HAMA評分和HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2組HAMA評分和HAMD評分均低于自身治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；家庭病床組治療后HAMA評分和HAMD評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 2組患者治療前后MBI、FMA、BBS評分比較（n=30，±s）

表2 2組患者治療前后MBI、FMA、BBS評分比較（n=30，±s）

與同組治療前比：aP＜0.05；與同期對照組比：bP＜0.05

表3 2組患者治療前后HAMA及HAMD評分比較（n=30，±s）

表3 2組患者治療前后HAMA及HAMD評分比較（n=30，±s）

與同組治療前比：aP＜0.05；與同期對照組比：bP＜0.05

2.3 2組家庭護理滿意度情況 治療14 d時分別從服藥管理、疾病相關信息獲取、翻身翻背、白天護理狀況、夜晚護理狀況、白天安全感、夜晚安全感、陪護時間、康復訓練強度、康復訓練時間十個方面進行比較評價2組的護理滿意度，結果顯示家庭病床組在疾病相關信息獲取情況、患者夜間護理狀況和夜間安全感方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；其余七項指標差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表4。

3 討論

近年來，隨著腦卒中發(fā)病率的升高，我國腦卒中患者的康復問題受到廣泛關注。由于卒中后康復訓練和心理輔導對患者的致殘率、發(fā)病率和病死率，以及長期的心理功能康復都有顯著影響，這使得如何建立有效的腦卒中三級康復治療網絡顯得尤為重要[10]。隨著21世紀互聯(lián)網的普及，互聯(lián)網在醫(yī)療指導上的應用引起關注。本研究探索的是遠程指導下家庭病床對患者功能康復和心理康復上的作用。家庭病床是以家庭作為護理場所，選擇合適的病種，讓患者在熟悉的環(huán)境中接受醫(yī)療和護理，既有利于促進患者的康復，又可減輕家庭經濟和人力負擔[11]。而遠程指導型家庭病床，在原有基礎上增加了專業(yè)性的康復、護理、心理輔導，使得家庭病床更具科學性和針對性。

表4 2組患者治療14 d家庭護理滿意度調查評分比較（n=30）

Brunnstrom法綜合應用了中樞促進、外周和本體刺激，從協(xié)同動作入手，過渡到脫離協(xié)同，使四肢、手和手指逐步恢復其功能，深受神經生理學家肯定。本研究中，綜合醫(yī)院的康復醫(yī)師及治療師可通過遠程視頻了解患者康復進展，針對患者Brunnstrom不同分期特點，及時調整患者康復訓練計劃。對于I期 和I I期患者，康復治療的首要目的是防止肢體腫脹、肌肉萎縮和關節(jié)活動度受限等并發(fā)癥的出現(xiàn)。對于I I I期和IV期患者的患者，康復治療的目的是抑制患側軀體的痙攣，打破患肢的共同運動模式，盡量促進部分關節(jié)的獨立運動。而對于V期和VI期患者，康復治療的目的則是在原有基礎上促進患側肢體分離運動轉化為正常運動模式，邊鞏固邊熟練掌握生活技能。由于Brunnstrom分期治療法對于家庭治療患者有一定難度，本研究中采取簡化方式指導患者，盡量使患者獲得不同階段較有針對性的訓練即可。研究結果表明，新型家庭病床組患者治療6個月時的肢體運動、軀體平衡能力較對照組提高，表明由綜合醫(yī)院遠程指導的家庭病床康復訓練可有效提高患者的肢體功能恢復，提高日后生活適應能力。

卒中患者在康復階段通常經歷以下幾個心理康 復過程：震驚期、否認期、抑郁期、反對獨立期和 適應期。我們的研究表明，在卒中早期，家庭病床組及對照組患者都存在明顯的焦慮抑郁情緒，但是在治療6個月后，家庭病床組情緒改善較為明顯，顯 示遠程指導組患者能夠較好地減輕焦慮、抑郁帶來的心理負面影響，有利于卒中患者日后的社會功能、人際交往[12]。通過出院14 d后滿意度調查問卷顯示，對照組患者在疾病相關信息獲取、夜晚護理狀況及夜間安全感方面的滿意度不如家庭病床組，這可能是由于脫離醫(yī)護人員后出現(xiàn)的短期不適應和缺乏專業(yè)的醫(yī)護人員宣教，以致家中護理人員夜間護理不足，對疾病認識不清。遠程指導組患者由于獲得了出院后的指導，以及具有對后期接受遠程指導而產生的信心，使得個別項目心理狀態(tài)較對照組要好。本研究通過定期視頻調查，讓醫(yī)療人員能及時發(fā)現(xiàn)患者心理、情感上的波動和隱患，可予針對性的心理輔導，這是傳統(tǒng)社區(qū)康復所不具備的優(yōu)勢。

綜上所述，遠程指導型家庭病床對患者功能性康復和心理康復都具有正面意義，使患者從以往的被動接受治療、護理轉變?yōu)橹鲃訁⑴c，對腦卒中偏癱患者的恢復具有良好的促進作用。同時，及時掌握患者心理變化，做出針對性輔導，對患者的心理康復起到對癥治療的作用，使其最大限度地適應回歸社會。這一新型康復模式既是對現(xiàn)有康復模式的補充，也是未來康復領域的一個探索方向。

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（本文編輯：吳彬）

The rehabilitative effects on stroke patients of hospital at home under remote guidance

HUANG Guanfeng, ZHU Haiyong,WANG Xiaotong,HUO Xinlong.
1.Department of Medcine,the Fourth People’s Hospital of Wenling,Taizhou,317511; 2.Department of Emergency,the Central Hospital of Taizhou,Taizhou,317700; 3.Center of Neurology and Rehabilitation,The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325027; 4.Department of Neurology,the First People’s Hospital of Wenling,Taizhou,317511

Objective:To evaluate the physical and psychological rehabilitative effects on stroke patients in hospital at home service under remote guidance.Methods:Sixty patients were randomly divided into remote guidance group (RG) or normal hospital at home group (NH).The RG patients recieved a termly remote guidance from the physicians after discharge,including medical care,rehabilitation training and psychological counseling.The physical and psychological rehabilitative effects were evaluated by MBI (modified barther index),FMI (fugl-meyer assessment scale),BBA (berg balance scale),HAMA (hamilton anxiety scale) and HAMD (hamilton depression scale) scales after 6 months therapy,and by satisfaction survey after 14 days.Results:The RG group manifested better results of the MBI,FMI,BBA,HAMA and HAMD scales results (P＜0.05).Patients in NH group reflected dissatisfaction of night care and information acquisition,they feel more insecurity at night (P＜0.05).Conculsion:Hospital at home service under remote guidance has better effect in physical and mental rehabilitation on the stroke patients.New network technology as a medical aid guide is worth popularizing.

cerebral vascular accident; hospital at home; rehabilitation mode; motor function; psychological intervention

R743.3

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.05.016

2014-12-18

黃冠峰（1979-），男，浙江臺州人，主治醫(yī)師。