傅蓓蓓，吳金明，徐美，趙周靜，金健威（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

·臨 床 經(jīng) 驗·

高脂血癥性與膽源性急性胰腺炎臨床特點比較

傅蓓蓓，吳金明，徐美，趙周靜，金健威
（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

目的：對比研究高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）與膽源性急性胰腺炎（ABP）的臨床特點。方法：回顧性分析20例HLAP組患者與同期20例ABP組患者臨床資料、血生化指標(biāo)、胰腺炎評分、重癥胰腺炎（SAP）發(fā)病率及影像學(xué)表現(xiàn)等的差異。結(jié)果：HLAP組脂肪肝患病率、胰腺炎復(fù)發(fā)率明顯高于ABP組（P＜0.01），而在年齡上較ABP組?。▁2=-3.783，P=0.001）；HLAP組血清總膽固醇（TC）、總甘油三酯（TG）、空腹血糖（FBG）均顯著高于ABP組（P＜0.05），而血淀粉酶（AMY）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、血鈣濃度、白細(xì)胞數(shù)均低于ABP組（P＜0.05）；HLAP組改良CT評分（MCTSI評分）≥4分、Ranson評分≥3分以及SAP比例均高于ABP組（均P＜0.05）；2組在腎周間隙改變、胰腺受累部位上存在差異。結(jié)論：HLAP患者在基礎(chǔ)疾病、生化指標(biāo)改變及影像學(xué)表現(xiàn)上和ABP組存在差異，且有容易復(fù)發(fā)、SAP發(fā)病率高等特點。

胰腺炎；高脂血癥；臨床特點

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化內(nèi)科常見的急腹癥之一，我國以膽源性急性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）最為常見，隨著我國生活方式發(fā)生改變，高脂飲食增多，高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）的發(fā)病率逐年攀升。本資料通過回顧性對比分析，探討HLAP與ABP的臨床特點的差異，旨在加強AP的病因診斷，以進(jìn)行合理治療。

1 對象和方法

1.1 對象 根據(jù)中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）標(biāo)準(zhǔn)[1]，從2013年5月至2014年5月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診的283例AP患者中篩選出符合HLAP診斷的患者共20例為HLAP組，選取同期確診的ABP患者20例為ABP組。HLAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有AP臨床表現(xiàn)，且血甘油三酯（TG）濃度≥l1.30 mmol/L，或TG濃度為5.65～l1.30 mmol/L且血清呈乳糜狀者，排除其他胰腺炎常見病因（如膽石性、酒精性）者。ABP診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合AP診斷，腹部B超或CT掃描、磁共振膽胰管成像（MRCP）或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石；血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高。除外妊娠、腫瘤、慢性胰腺炎復(fù)發(fā)等患者。

1.2 方法 通過回顧性研究方法，查閱所有納入病例的病程記錄和檢查結(jié)果：①臨床資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、脂肪肝、糖尿病、高血壓等情況；②基線時臨床檢測指標(biāo)（入院24 h內(nèi)）血淀粉酶（AMY）、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、TG、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、白細(xì)胞、白蛋白、肌酐、血氣分析等；③記錄入院時及7 d后的CT、B超等影像學(xué)表現(xiàn)；④進(jìn)行改良CT評分（MCTSI評分）、APACHE I I評分、BISAP評分以及Ranson評分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，采用成組設(shè)計資料的t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者在性別構(gòu)成、BMI、合并糖尿病及高血壓病方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。HLAP組脂肪肝患病率、AP復(fù)發(fā)率明顯高于ABP組，而年齡小于ABP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.01）。見表1。

表1 2組患者基線資料特征比較（n=20，±s）

表1 2組患者基線資料特征比較（n=20，±s）

2.2 實驗室檢驗指標(biāo)比較 HLAP組TC、TG、FBG均顯著高于ABP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而AMY、ALT、AST、ALP、TBIL、DBIL、血鈣濃度、白細(xì)胞數(shù)均低于ABP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者生化指標(biāo)比較（n=20，±s）

表2 2組患者生化指標(biāo)比較（n=20，±s）

其中HLAP組血AMY正?；蛏卟怀^正常值三倍的共有11例，占55%；血鈣小1.87 mmol/L的共有10例，占50%；血TG大于11.30 mmol/L共有19例，占95%。

2.3 胰腺炎評分及重癥胰腺炎（SAP）發(fā)病情況 HLAP組改良CT評分（MCTSI評分）≥4分、Ranson評分≥3分以及SAP比例均高于ABP組（均P＜0.05）。APACHE I I評分、BISAP評分2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn) 根據(jù)影像學(xué)所示的炎癥累及部位，本研究將胰腺炎分為3型：I型為僅為尾部受累；I I型炎癥同時累及胰腺體、尾部；I I I型頭、體、尾全受累。其中HLAP組以頭、體、尾或體、尾同時受累多見（I型2例，I I型6例，I I I型12例）；ABP組以胰腺的尾部和體尾部受累多見（I型6例，I I型8例，I I I 型6例），2組相比差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（x2=6.56，P= 0.038）。

腎周間隙受累情況：HLAP組單純左側(cè)受累6例，單純右側(cè)受累3例，雙側(cè)同時受累9例；ABP組單純左側(cè)受累9例，單純右側(cè)受累0例，雙側(cè)同時受累5例。在右側(cè)腎周間隙受累率上，HLAP組高于ABP組（x2=5.01，P=0.025）。

表3 2組患者胰腺炎評分及分級比較（n=20，n/%）

3 討論

近年來AP發(fā)病病因構(gòu)成發(fā)生變化，其中HLAP所占比例升高，本組研究資料中HLAP占同期AP的7.07%，與文獻(xiàn)[2] 報道的3.4%～8.9%相符。HLAP主要是由于高TG對胰腺產(chǎn)生損害，但目前發(fā)病機制 尚不明確，主要有以下幾種理論[3]：①體內(nèi)游離脂肪酸（FFA）升高，通過細(xì)胞膜脂肪過氧化反應(yīng)直 接損傷腺細(xì)胞和小血管；②FFA增多誘發(fā)胰腺細(xì) 胞酸中毒，激活胰蛋白酶原，誘發(fā)腺泡細(xì)胞自身消化；③大量脂質(zhì)沉積于胰腺組織，導(dǎo)致血液黏滯度升高，胰腺血流灌注減少，微循環(huán)障礙，引起胰腺內(nèi)皮細(xì)胞、腺泡細(xì)胞和胰島細(xì)胞功能下降，導(dǎo)致AP發(fā)生。

本研究顯示，HLAP組脂肪肝患病率明顯高于ABP組，脂肪肝與高TG血癥及FFA之間密切相關(guān)，而高TG血癥與HLAP的關(guān)系已較明確，表明脂肪肝為HLAP重要的危險因素[4]。雖然2組的糖尿病患病率并無差異，但發(fā)病時HLAP組的FBG仍顯著高于ABP組，已有報道AP的嚴(yán)重程度與糖代謝異常存在密切的關(guān)系[5]，因而FBG可以提示HLAP組病情較重。此外HLAP組患者的平均年齡顯著低于ABP組，或因中青年人不健康的飲食習(xí)慣以及目前代謝性疾病的發(fā)病趨于年輕化導(dǎo)致。

血AMY無顯著升高是HLAP的一個重要臨床表現(xiàn)，這與已有報道[6]相一致，因為嚴(yán)重TG血癥一方面會抑制酶活性，另一方面會干擾體外血清AMY檢測結(jié)果[7]。研究還發(fā)現(xiàn)HLAP患者經(jīng)常規(guī)治療之后，血TG可以快速下降甚至達(dá)到正常值，因而AP發(fā)病時及時檢測血脂對病因診斷具有重要意義。與HLAP組對比，ABP組的肝功能損害及膽紅素升高顯著，與ABP常有膽管梗阻相關(guān)。

對HLAP的疾病嚴(yán)重程度評價系統(tǒng)仍有爭議?，F(xiàn)有研究多認(rèn)為HLAP病情較重，SAP的比例明顯高于ABP，但各種AP評分系統(tǒng)中的MCTSI評分≥4分及Ranson評分≥3分患者的比例在2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），APACHE I I評分≥8分及BISAP評分≥3分患者的比例在2組之間沒有差異，所以在評價病情時需綜合應(yīng)用分析。

隨著影像學(xué)的發(fā)展，其對胰腺炎臨床診斷有更多的研究。本研究發(fā)現(xiàn)2組在胰腺受累部位、腎周間隙改變上存在差異。HLAP組以頭、體、尾或體、尾同時受累多見，ABP組以胰腺的尾部和體、尾部受累多見[8]。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因可能為：胰腺小葉內(nèi)中央動脈是胰腺腺葉的唯一供血動脈，缺乏交通支，越接近尾部動脈越細(xì)，因此胰腺尾部均易受累；而HLAP組TG升高明顯，血液黏滯度高，容易栓塞動脈，引起局部微循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血壞死，病情往往更重，相對ABP組，頭、體部受累更常見。2組在腎周間隙改變方面存在差異，左側(cè)受累情況相近，但HLAP組在右側(cè)受累率上高于ABP組，可能是因為炎性反應(yīng)局限于胰頭或急性出血壞死性胰腺炎引起腹腔廣泛浸潤、積液后才會累及右側(cè)腎周間隙，而HLAP組SAP比例明顯升高，常有胰頭、體受累，使得右側(cè)腎周間隙率更高[9-10]。

2組均有復(fù)發(fā)傾向，隨著內(nèi)鏡及微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，ABP獲得更充分的病因治療，使復(fù)發(fā)率明顯降低；但HLAP常因認(rèn)識不足，患者不注重生活方式的調(diào)整及降脂治療，少數(shù)患者存在基因上的變異，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率居高不下。

總之，HLAP患者在基礎(chǔ)疾病、生化指標(biāo)改變及影像學(xué)表現(xiàn)上和ABP組存在差異，且有容易復(fù)發(fā)、SAP發(fā)病率高等特點。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組,中華胰腺病雜志編輯委員會,中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)[J] .中華消化雜志,2013,33(4): 217-222.

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（本文編輯：丁敏嬌）

A comparison of clinical features between hyperlipidemic acute pancreatitis and acute biliary pancreatitis

FU Beibei,WU Jinming,XU Mei,ZHAO Zhoujing,JIN Jianwei.
Department of Gastroenterology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou,325015

Objective:To compare the differences of clinical features between hyperlipidemic acute pancreatitis (HLAP) and acute biliary pancreatitis (ABP).Methods: A total of 20 HLAP patients and 20 ABP patients were enrolled in the study,then the clinical characteristics,serum biochemicals,the score of AP,the ratio of severe cases,imaging findings were analyzed contrastively and retrospectively.Results:In HLAP group,more were complicated with fatty liver and recurrence rate was much higher,the mean age was lower compared to ABP group (P＜0.01).The TC,TG,FBG were higher in the HLAP group (P＜0.05),while the AMY,ALT,AST,ALP,TBIL,DBIL,serum calcium and leukocytes number were significant lower in the HLAP group (P＜0.05).The proportion of MCTSI score≥4,Ranson score≥3 and the ratio of severe cases were higher in patients with HLAP than that in patient with ABP (P＜0.05).There were differences in the change of perirenal space and involved parts between the two groups.Conclusion:The significant differences are existed in HLAP and ABP in clinical characteristics,serum biochemicals,the ratio of severe cases and imaging findings.

pancreatitis; hyperlipidemic; clinical features

R576

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.05.012

2014-08-07

傅蓓蓓（1989-），女，浙江蒼南人，碩士生。

吳金明，博士，教授，主任醫(yī)師，Email：wzfydw@ 163.com。