朱德意，王婷，左偉（.義烏市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科，浙江 金華 000；.義烏市中心醫(yī)院 腫瘤科，浙江 金華 000；.象山第一人民醫(yī)院 消化科，浙江 寧波 5700）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

直腸癌Miles術(shù)后造瘺口旁疝形成相關(guān)危險(xiǎn)因素的臨床分析

朱德意1，王婷2，左偉3
（1.義烏市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科，浙江 金華 322000；2.義烏市中心醫(yī)院 腫瘤科，浙江 金華 322000；3.象山第一人民醫(yī)院 消化科，浙江 寧波 315700）

目的：探討直腸癌Miles術(shù)后腸造瘺口旁疝形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為預(yù)防術(shù)后造瘺口旁疝的發(fā)生提供依據(jù)。方法：回顧性分析我科2005年3月-2008年3月118例行直腸癌Miles術(shù)患者的病例資料，選取可能影響造瘺口旁疝發(fā)生的14個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析和多因素logistic回歸分析，并對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行5年以上的隨訪。結(jié)果：118例患者中，86例術(shù)后5年發(fā)生造瘺口旁疝，發(fā)生率為72.88%。單因素分析結(jié)果顯示：吸煙、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并糖尿病、造口液化和/或感染、低蛋白血癥、造口位置（腹膜內(nèi)/外造口）的選擇、術(shù)后嚴(yán)重腹脹、尿潴留及劇烈咳嗽與術(shù)后造瘺口旁疝的發(fā)生有關(guān)（P＜0.05）；進(jìn)一步logistic回歸分析顯示：吸煙、BMI、合并糖尿病、造口液化和/或感染、造口位置（腹膜內(nèi)/外造口）的選擇、術(shù)后嚴(yán)重腹脹及劇烈咳嗽是Miles術(shù)后造瘺口旁疝發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。結(jié)論：直腸癌Miles術(shù)5年后腸造瘺口旁疝的發(fā)生率較高；吸煙、BMI、合并糖尿病、造口液化和/或感染、造口位置（腹膜內(nèi)/外造口）的選擇、術(shù)后嚴(yán)重腹脹及劇烈咳嗽是直腸癌Miles術(shù)術(shù)后造瘺口旁疝形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

直腸癌Miles術(shù)；造瘺口旁疝；危險(xiǎn)因素

造瘺口旁疝是指實(shí)施腸道造口手術(shù)后由于各方 面因素的影響導(dǎo)致腹腔內(nèi)組織和/或器官突出于造口周圍的人造通道中所形成的局部腫物，同時(shí)也是Miles術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，早期可無明顯癥 狀或僅有造口周圍皮膚的不適，隨著疾病的發(fā)展，可 出現(xiàn)造口處腸管脫出，嚴(yán)重者可形成嵌頓性或絞窄性腸梗阻，給患者生理及心理上帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]，因此，如何正確認(rèn)識(shí)與造瘺口旁疝的發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素具有重要的臨床意義。本研究通過對(duì)義烏市中醫(yī)院肛腸科2005年3月-2008年3月住院行直腸 癌Miles術(shù)后發(fā)生造瘺口旁疝的病例進(jìn)行回顧性分析，以尋找與Miles術(shù)后發(fā)生造瘺口旁疝相關(guān)的高危因素，為預(yù)防Miles術(shù)后造瘺口旁疝的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組118例直腸癌Miles術(shù)患者其中術(shù)后出現(xiàn)造瘺口旁疝86例（造瘺口旁疝），男54例，女32例，年齡36～78歲，平均（57.4±2.4）歲；術(shù)后未發(fā)生造瘺口旁疝32例（無造瘺口旁疝組），男19例，女13例，年齡33～74歲，平均（58.3±3.2）歲。所有患者均隨訪5年以上。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察研究對(duì)象的性別、年齡、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、是否合并糖尿病、有無術(shù)前腸梗阻、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、有無低蛋白血癥（白蛋白＜30 g/L）、造口液化和/或感染、造口位置（腹膜內(nèi)/外造口）、術(shù)后嚴(yán)重腹脹、尿潴留及劇烈咳嗽等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)；將單因素分析中P＜0.05的變量納入logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Miles術(shù)后造瘺口旁疝相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析 118例患者中，86例術(shù)后發(fā)生造瘺口旁疝，發(fā)生率為72.88%。單因素分析結(jié)果顯示：吸煙、BMI、合并糖尿病、造口液化和/或感染、低蛋白血癥、造口位置（腹膜內(nèi)/外造口）的選擇、術(shù)后嚴(yán)重腹脹、尿潴留及劇烈咳嗽與術(shù)后造瘺口旁疝的發(fā)生有關(guān)（P ＜0.05），見表1。

2.2 Miles術(shù)后造瘺口旁疝相關(guān)危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析 logistic回歸分析結(jié)果顯示：吸煙、BMI、合并糖尿病、造口液化和/或感染、造口位置（腹膜內(nèi)/外造口）的選擇、術(shù)后嚴(yán)重腹脹及劇烈咳嗽是Miles術(shù)后造瘺口旁疝發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05），見表2。

3 討論

造瘺口旁疝為直腸癌Miles術(shù)后造口出現(xiàn)的一種常見并發(fā)癥，其發(fā)生與手術(shù)及患者自身狀況密切相關(guān)[2]。有研究[3]證實(shí)：吸煙、BMI、糖尿病、造口位置（腹膜內(nèi)/外造口）是切口疝發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。本研究通過對(duì)118例直腸癌Miles患者結(jié)腸造口的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)我科直腸癌Miles術(shù)5年后造瘺口旁疝發(fā)生率為72.88%。吸煙、BMI、糖尿病、造口液化感染、低蛋白血癥、造口位置（腹膜內(nèi)/外造口）、術(shù)后嚴(yán)重腹脹、尿潴留及劇烈咳嗽與造瘺口旁疝的發(fā)生有關(guān)；而性別、年齡、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)前腸梗阻與術(shù)后造瘺口旁疝的發(fā)生無關(guān)。

造口為一種特殊類型的切口，造瘺口旁疝的發(fā)生也與多種因素有關(guān)：①多數(shù)有吸煙史的患者都有不同程度的肺功能受損，術(shù)后免疫力較差，易繼發(fā)感 染，繼而出現(xiàn)咳嗽甚至劇烈咳嗽，增加了腹腔內(nèi)壓力，容易導(dǎo)致切口疝的發(fā)生。有研究[4]報(bào)道，煙霧中 的尼古丁、CO等物質(zhì)導(dǎo)致血管收縮，使紅細(xì)胞攜氧的能力下降，從而影響組織的愈合。②肥胖患者皮下脂肪較厚，腹壁肌肉相對(duì)薄弱，腹腔壓力大；肥胖也增加了術(shù)中縫合造瘺口的難度，這些因素都增加了術(shù)后發(fā)生造瘺口旁疝的可能。Schreinemacher 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，BMI≥30 kg/m2的患者造瘺口旁疝的發(fā)生率為25.8%。③糖尿病患者血糖升高導(dǎo)致細(xì)胞的代謝異常，傷口處纖維細(xì)胞功能減退，降低纖維母細(xì)胞和肉芽形成，組織修復(fù)能力減弱，免疫功能下降，微血管病變可進(jìn)一步加重周圍組織缺血低氧，一方面加重造口腸管與腹壁組織愈合不良[6]，另一方面易導(dǎo)致術(shù)后造口感染的發(fā)生[7]。④低蛋白血癥患者纖維組織合成能力下降，并常有組織低氧水腫，這些因素都不利于造口的愈合，易于發(fā)生造瘺口旁疝。⑤造口液化、感染。作為造口的另一種并發(fā)癥，造口液化、感染與造瘺口旁疝的發(fā)生密不可分，液化或感染處造口周圍組織破壞較多，腹壁的強(qiáng)度減弱，二期愈合后瘢痕組織的不同程度增生及形成的腹壁缺損都破壞了腹壁的完整性，降低了腹壁的強(qiáng)度[8]。⑥造口位置的選擇，經(jīng)腹直肌的切口通過逐層間斷縫合腹膜及切口兩側(cè)的腹直肌前鞘，使肌纖維發(fā)生纖維化和粘連，增強(qiáng)了腹直肌在保持腹壁完整性及韌度中的作用。李小騰等[9]通過對(duì)123例患者的對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹直肌切口術(shù)后發(fā)生造瘺口旁疝的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于腹直肌旁切口。20世紀(jì)80年代開始Rongen等[10]首先報(bào)告采用腹膜外結(jié)腸造口，自后腹膜切口處順壁層腹膜外轉(zhuǎn)向腹前壁進(jìn)行造口，一方面避免內(nèi)疝，又可防止造瘺口旁疝形成，兼有造口腸段充盈時(shí)感覺和控制排便作用，但這種方法仍存在爭(zhēng)論，且肥胖者及乙狀結(jié)腸系膜或腸管較短者施行該手術(shù)有一定難度，常需要游離結(jié)腸脾曲以降低張力。另外，造口技術(shù)也對(duì)造瘺口旁疝的形成起著重要的作用，造口開孔過大，縫合層次不清，術(shù)中無菌操作不嚴(yán)格，造口時(shí)未將腸段及系膜妥善固定，術(shù)中麻醉不滿意，強(qiáng)行牽拉，導(dǎo)致局部組織撕裂，都增加了造瘺口旁疝的風(fēng)險(xiǎn)。⑦術(shù)后嚴(yán)重腹脹和劇烈咳嗽會(huì)增加腹內(nèi)壓，使腹腔內(nèi)臟器對(duì)造口周圍腹膜進(jìn)行沖擊，促進(jìn)疝的形成。

表1 Miles術(shù)后造瘺口旁疝相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析（±s）

表1 Miles術(shù)后造瘺口旁疝相關(guān)危險(xiǎn)因素單因素分析（±s）

因此，我們認(rèn)為，術(shù)前積極評(píng)估并改善肺功能，加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖的管理，手術(shù)前后積極糾正貧血及低蛋白血癥；避免腹部開口過大，盡可能選擇經(jīng)腹直肌的腹膜外造口，并注意妥善固定造口腸段及系膜；術(shù)中嚴(yán)密縫合，加強(qiáng)無菌操作，避免造口感染；術(shù)后注意避免腹脹及劇烈咳嗽等腹壓過大的因素，必要時(shí)可應(yīng)用特制腹帶加壓包扎[11]，可積極預(yù)防Miles術(shù)后造瘺口旁疝的發(fā)生。

表2 Miles術(shù)后造瘺口旁疝logistic回歸分析

[1] Kasperk R,Klinge U,Schumpelick V.The repair of large parastomal hernias using amidline approach and a prosthetic mesh in the sublay position[J] .Am J Surg,2000,179(3): 186-188.

[2] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)(上冊(cè))[M] .7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社,2008: 1284.

[3] 彭永海,楊倩,李洪永,等.腹腔鏡術(shù)后切口疝的原因及防治對(duì)策[J] .腹腔鏡外科雜志,2010,15(11): 841-843.

[4] 陳軍,段煉,伍亞舟,等.直腸癌相關(guān)基因多態(tài)性及環(huán)境因素的影響因素分析[J] .中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì),2012,29(1): 115-119.

[5] Schreinemacher MH,Vijgen GH,Dagnelie PC,et al.Inci-sional hernias in temporary stoma wounds: a cohort study[J] .Arch Surg,2011,14(146): 94-99.

[6] 冠平.34例腹壁切口疝病因分析[J] .中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2010,24(8): 129-130.

[7] 王靈,張曲娣.普通外科手術(shù)切口感染的多因素分析[J] .實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,24(5): 521-523

[8] Hodgson NC,Mahhancer RA,Ostbye T,et al.The search for an ideal method of abdominal fascial closure: a meta-analysis [J] .Ann Surg,2000,231(3): 436-422.

[9] 李小騰,黃平,王鋒,等.直腸癌Miles術(shù)后結(jié)腸造瘺口旁疝的預(yù)防[J] .中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2010,14(5): 331-333.

[10] Rongen MJ,Dekker FA,Geerdes BP,et al.Secondary colop-er-inealpull through and double dynamic graciloplasty after Miles re-section) feasible,butwith a high morbidity[J] .Dis Colon Rectum,1999,42(6): 776-780.

[11] 姜波.兩種腹帶的臨床應(yīng)用比較[J] .護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,11(22): 181-182.

（本文編輯：丁敏嬌）

Clinical analysis on risk factors of the colostomy hernia after rectal cancer Miles operations

ZHU Deyi1, WANG Ting2,ZUO Wei3.
1.Department of Anorectal,Yiwu City Chinese Medicine Hospital,Jinhua,322000; 2.Department of Tumor,Yiwu Central Hospital,Jinhua,322000; 3.Department of Gastroenterology,the First People’s Hospital of Xiangshan,Ningbo,315000

Objective:To research the risk factors related to colostomy hernia’s occurrence after rectal cancer Miles operations and provide a basis for the prevention of occurrence of postoperative colostomy hernia.Methods:Retrospective analysis of the clinical data of the 118 patients who received rectal cancer Miles operations in our hospital from March 2005 to March 2008.The 15 possible influencing factors of the colostomy hernia were analyzed by single factor analysis and logistic regression analysis,then we conducted a 5 years’ follow-up.Results:Among these 15 possible related factors of colostomy hernia’s occurrence,smoking,body mass index (BMI),combined diabetes,colostomy liquefaction/infection,lower proteinemia,the selection of colostomy position,severe abdominal distention,urinary retention and severe cough were related to postoperative colostomy hernia’s occurrence (P＜0.05).Logistic regression analysis showed that smoking,obesity,combined diabetes,colostomy liquefaction/infection,selection of colostomy position,severe abdominal distention and severe cough were significanly related with the colostomy hernia’s as dependent risk factors (P＜0.05).Conclusion:There is a high incidence of colostomy hernia for rectal cancer Miles operation 5 years later.Smoking,BMI,combined diabetes,colostomy liquefaction/infection,selection of colostomy position,severe abdominal distention and severe cough are significantly related with the colostomy hernia’s as dependent risk factors.

rectal cancer Miles operation; colostomy hernia; risk factors

R73.5

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.05.013

2014-05-19

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研基金資助項(xiàng)目（2011ZYC-A66）。

朱德意（1980-），男，浙江義烏人，主治醫(yī)師。