阿替普酶治療急性腦梗死臨床療效分析

劉青王玲陳四華楊志強(qiáng)潘永利李偉龔建

鄭州人民醫(yī)院急診科鄭州450003

【摘要】目的探討阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死的有效性及對(duì)遠(yuǎn)期生活能力及生活質(zhì)量的影響。方法選取58例采用阿替普酶靜脈溶栓的急性腦梗死患者作為實(shí)驗(yàn)組，同期選取40例未經(jīng)溶栓的急性腦梗死患者為對(duì)照組。評(píng)估2組在治療前及治療后6 h、24 h、7 d、14 d神經(jīng)功能缺損評(píng)分( NIHSS評(píng)分)，并在治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)2組日常生活能力與生活質(zhì)量。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組在治療后6 h、24 h、7 d、14 d的NIHSS評(píng)分減少程度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在患者的生活能力及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方面，實(shí)驗(yàn)組的BI和QLI評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死效果可靠，能顯著改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，并能改善患者的遠(yuǎn)期生活能力及生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】阿替普酶；靜脈溶栓；急性腦梗死

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.33

1資料與方法

1.1一般資料隨機(jī)選取2013-03—2015-01在我科及神經(jīng)內(nèi)科采用阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者58例為實(shí)驗(yàn)組，男35例，女23例；年齡29～80歲，平均(54.5±5.7)歲。隨機(jī)選取同期40例未經(jīng)溶栓的急性腦梗死患者為對(duì)照組，男26例，女14例；年齡39～80歲，平均 (56.2±7.8) 歲。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2入組及排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲，發(fā)病時(shí)間3.0～4.5 h；(2)腦功能損害的癥狀體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)1 h，且比較嚴(yán)重；(3)經(jīng)頭顱CT檢查排除除顱內(nèi)出血性疾病，且在影像學(xué)上患者無(wú)早期大面積腦梗死征象；(4)家屬同意行靜脈溶栓治療，且簽署靜脈溶栓治療知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血病史；近3個(gè)月內(nèi)有顱腦外傷史；近3周內(nèi)有胃腸、泌尿系統(tǒng)出血史；近2周內(nèi)曾行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；(2)近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死病史，但不包括陳舊性腔隙性腦梗死而未遺留神經(jīng)功能體征；(3)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者；(4)體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或創(chuàng)傷(如骨折)的證據(jù)；(5)已口服抗凝藥，且INR>15；48 h內(nèi)接受過(guò)肝素抗凝治療(APTT超出正常范圍)；(6)血小板計(jì)數(shù)<10×109/L，血糖<27 mmol /L；(7)血壓:收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg；(8)妊娠；(9)不合作者[1]。

1.3溶栓效果評(píng)價(jià)阿替普酶靜脈溶栓效果評(píng)價(jià)采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)[2]。評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在治療前及治療后6 h、24 h、7 d、14 d評(píng)分變化情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)基本痊愈：NIHSS評(píng)分減少90%～100%，病殘程度0 級(jí)；(2)顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少46%～89%，病殘程度1～3級(jí)；(3)進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；(4)無(wú)變化：NIHSS評(píng)分減少或增加18%以內(nèi)，治療前后患者癥狀、體征無(wú)明顯變化?？傆行?基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。對(duì)患者日常生活能力和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用改良后的Barthel指數(shù)(MBI)和Spitzer生活質(zhì)量指數(shù)表(QLI)，在治療3個(gè)月后由我院3位神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。

2結(jié)果

2.12組臨床療效比較實(shí)驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較治療前2組NIHSS評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療6 h、24 h、7 d、14 d NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組日常生活能力和生活質(zhì)量比較2組治療前MBI和QLI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月2組MBI和QLI評(píng)分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組在治療6 h、24 h、7 d、14 d MBI和QLI評(píng)分明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1　2組臨床療效比較　[ n(%)]

表2　2組治療前后NIHSS評(píng)分比較　

注:2組比較,P<0.05

表3　2組治療前后MBI和QLI評(píng)分比較　

注：2組比較，P<0.05

3討論

急性腦梗死病灶是由缺血中心區(qū)及其周?chē)娜毖氚祹ЫM成，缺血中心區(qū)腦組織缺血嚴(yán)重，腦組織發(fā)生死亡，患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀。缺血半暗帶內(nèi)尚殘存部分血管及血流，及時(shí)恢復(fù)缺血半暗帶內(nèi)血液循環(huán)，可修復(fù)受損傷的腦組織，改善患者預(yù)后[3]。腦組織缺血損傷后機(jī)體發(fā)生一系列的病理生理變化，產(chǎn)生大量氧自由基，氧自由基損傷細(xì)胞膜、細(xì)胞器，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡。腦組織缺血后若能及時(shí)恢復(fù)受損腦組織血流，可減少氧自由基的釋放，縮小缺血半暗帶區(qū)域，但當(dāng)腦組織缺血超過(guò)6 h后半暗帶區(qū)逐漸減少甚至消失，受損腦組織死亡，不會(huì)再恢復(fù)其原有神經(jīng)功能。也就是說(shuō)越早恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)域血流灌注，缺血對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度越小，患者的病情恢復(fù)程度和預(yù)后越好。多項(xiàng)研究也表明，腦組織缺血時(shí)間越長(zhǎng)，腦組織在恢復(fù)血供后其再灌注造成的損傷也越重，也就是說(shuō)腦組織缺血時(shí)間越長(zhǎng)，其預(yù)后越差，這為靜脈溶栓開(kāi)通閉塞血管提供依據(jù)[4]。阿替普酶溶栓可使腦梗死后閉塞的血管再通，恢復(fù)缺血半暗帶區(qū)域的血液供應(yīng)，改善患者預(yù)后[5]。

本實(shí)驗(yàn)表明，急性腦梗死患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)給予阿替普酶靜脈溶栓治療，其神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少程度、治療總有效率明顯高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組3個(gè)月后的生活能力及生活質(zhì)量也遠(yuǎn)好于對(duì)照組。表明阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死效果是可靠的，其能顯著改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀，且可改善患者的遠(yuǎn)期生活能力和生活質(zhì)量。57例患者中發(fā)生溶栓后出血轉(zhuǎn)化2例，2例患者NIHSS評(píng)分高，且合并心房顫動(dòng)，與基線NIHSS 評(píng)分是出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的報(bào)導(dǎo)相符[7]。2例患者溶栓24 h后查MRA證實(shí)為煙霧病，阿替普酶靜脈溶栓后未出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化，煙霧病能否進(jìn)行靜脈溶栓治療還有待臨床觀察。有研究提示[6],顱內(nèi)微出血是急性腦梗死患者進(jìn)行靜脈阿替普酶溶栓治療后腦實(shí)質(zhì)血腫型出血轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是多發(fā)的微出血(數(shù)目3個(gè)及以上的定義是多發(fā)微出血)，影響阿替普酶靜脈溶栓治療后的神經(jīng)功能結(jié)局，可能抵消靜脈溶栓治療帶來(lái)的益處，提示急性腦梗死患者靜脈溶栓前在有條件及治療時(shí)間窗允許的情況下進(jìn)行包含DWI、SWI 的多模式核磁共振掃描的檢查，重視急性腦梗死靜脈溶栓患者的臨床篩選。

參考文獻(xiàn)4

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.

[2]Van Swieten JC,Koudstaal PJ,Visser MC,et al.Interobserve agreement for the assessment of handicap in stroke patient patients [J].Stroke,1988,19(1):604-607.

[3]楊明秀,陳紅,邱小鷹.急性腦梗死的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2008,14(1):103.

[4]田洪,宋川,范汝雄,等.動(dòng)脈溶栓后腦再灌注損傷的臨床救治探討[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(8):603-605.

[5]李浩軍,劉鳴,沈颯,等.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期靜脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].中國(guó)新藥雜志,2010,19(11):953-955.

[6]嚴(yán)慎強(qiáng),萬(wàn)錦平,國(guó)楊,等.合并顱內(nèi)微出血對(duì)急性缺血性卒中患者靜脈溶栓治療后臨床結(jié)局的影響[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,43(1):20-26.

(收稿2014-10-21)