慢性心力衰竭患者左心房結構及功能的改變

李如意王天紅許玉芳

(河北省人民醫(yī)院心臟中心，河北石家莊050051)

摘要〔〕目的探討慢性心力衰竭(CHF)患者左心房結構及功能的改變及其臨床意義。方法入選46例CHF患者(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級)，應用雙平面面積長度法測定左心房最大容積(LAVmax)、P容積(LAVp)和最小容積(LAVmin)，并計算左心房存儲容積(LARV)、左心房管道容積(LACV)和左心房主動排空容積(即左心房每搏輸出量，LASV)和左心房主動排空分數(shù)(LAAEF)；并與30例正常人的上述各參數(shù)測值進行對比分析。結果①CHF組與正常組相比LAVmax、LAVmin、LAVp、LARV、LASV、 LAAEF均有不同程度升高(P<0.01)，而LACV則減低(P<0.01)。②不同心功能級別心衰患者LAVmax、LAVmin、LAVp、LARV、 LACV、LASV、 LAAEF各參數(shù)無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。③限制性充盈與非限制性充盈患者比較LAVmax、LAVmin、LAVp有不同程度升高(P<0.05)，而LACV、LASV、 LAAEF則減低(P<0.05)，LARV兩組間無差異(P>0.05)。結論CHF患者整個心動周期LAV均擴大，左心房管道功能減低、存儲功能及助力泵功能代償性增強；隨著左心室舒張功能異常的逐漸加重，LAV進一步擴大，左心房管道功能進一步減低，而助力泵功能亦開始減弱。

關鍵詞〔〕超聲心動描記術；慢性心力衰竭；左心房功能

中圖分類號〔〕R54〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：河北省科技支撐項目(NJB00-07276101D-132)

第一作者：李如意(1971-),女,博士,副主任醫(yī)師,主要從事冠心病及心力衰竭的診治研究。

慢性心力衰竭(CHF)患者不僅左心室收縮功能受損，同時也累及左心室的舒張功能，而且舒張功能受損可能在慢性心力衰竭病人的臨床表現(xiàn)中起著很重要的作用。左心房容積(LAV)與左心室收縮、舒張功能均相關〔1〕。左心房在整個心動周期中起著血液流動的管道、存儲作用，在舒張晚期還有主動收縮功能，因此左心房功能的評價對心功能研究有重要意義。本研究觀察CHF患者的左心房結構及功能的改變。

1資料和方法

1.1研究對象CHF組：入選住院CHF患者46例，其中冠心病19例，高血壓性心臟病5例，冠心病并發(fā)高血壓15例，擴張型心肌病7例；男30例，女16例；年齡(67.9±13.2)歲。入選標準：有癥狀的心力衰竭病人，經(jīng)二維超聲心動圖檢查證實左心室射血分數(shù)(LVEF)≤40%，心功能：NYHAⅢ～Ⅳ級(Ⅲ級29例，Ⅳ級17例)。排除標準：休克或低血容量、靜息心率≤50次/min、肝腎功能異常、未安裝永久起搏器的Ⅱ°2型或Ⅲ°房室傳導阻滯、房顫、惡性腫瘤、嚴重感染、肺源性心臟病及甲亢性心臟病等。正常對照組30例，男20例，女10例，平均年齡(63.8±12.1)歲。

1.2超聲指標測量采用Philips Sonos 5500型彩色多普勒超聲顯像儀，經(jīng)胸探頭頻率2～4 MHz。檢測方法：取左側臥位，平靜呼吸。同步記錄心電圖。應用雙平面simpson法測量左心室舒張末容積、收縮末容積，計算左心室每搏輸出量(LVSV)及射血分數(shù)(LVEF)；應用雙平面面積長度法分別在二尖瓣開放、心房開始收縮(心電圖P波起始)及二尖瓣關閉時測定左心房最大容積(LAVmax)、P容積(LAVp)和最小容積(LAVmin)。并由上述指標計算左心房存儲容積(LARV= LAVmax-LAVmin)、左心房管道容積(LACV=左心室室每搏量LVSV-LARV)、左心房主動排空容積(即左心房每搏輸出量，LASV=LAVp-LAVmin)和左心房主動排空分數(shù)(LAAEF=LASV/LVSV)；于心尖四腔心切面測量二尖瓣血流頻譜，測量參數(shù)：舒張早期快速充盈峰值流速(E峰)，舒張晚期心房收縮期充盈峰值流速(A峰)，E峰減速時間(DT)，并計算舒張早期與舒張晚期峰值流速的比值(E/A比值)，所有測量參數(shù)分析5個心動周期，取平均值作為測量結果。根據(jù)二尖瓣血流頻譜變化分為:①限制性二尖瓣血流頻譜：E/A>1且DT<150 ms；②非限制性二尖瓣血流頻譜：E/A≤1，或E/A>1且DT>150 ms。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較行χ2及t檢驗。

2結果

2.1CHF組與正常對照組左心房結構及功能指標比較CHF組與正常對照組相比LAVmax、LAVmin、LAVp、LARV、LASV、 LAAEF有不同程度的升高(P<0.01)，而LACV則減低(P<0.01)，見表1。

2.2不同心功能級別心衰患者左心房結構及功能比較NYHA Ⅳ級與Ⅲ級患者比較LAVmax、LAVmin、LAVp、LARV、 LACV、LASV、 LAAEF無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

2.3不同二尖瓣血流頻譜CHF患者左心房結構及功能比較限制性充盈與非限制性充盈患者比較LAVmax、LAVmin、LAVp有不同程度升高(P<0.05)，而LACV、LASV、 LAAEF則減低(P<0.05)，LARV兩組間無差異(P>0.05)，見表1。

表1　不同組別左心房結構及功能指標的比較 ± s)

3討論

研究證實伴隨左心室舒張功能不全嚴重性的增加LAV亦進行性的增加，提示左心房大小是反映左心室舒張功能障礙嚴重性和慢性的指標〔2〕。本研究結果提示收縮性心力衰竭患者同時存在舒張性心功能異常，且LAV與NYHA心功能級別無明顯相關，而隨左心室舒張功能不全嚴重性的增加LAV進行性增加。在左心室收縮期二尖瓣關閉后左心房接納從肺靜脈回流的血液起存儲血液的作用，在左心室舒張早期肺靜脈回流的血液經(jīng)左心房流入左心室起管道作用，舒張晚期左心房通過主動收縮將左心房剩余的部分血液泵入左心室起助力泵作用。正常情況下，左心房的存儲、管道、助力泵功能分別占左心室充盈容積的40%、35%和25%〔3〕，因此，左心房功能是左心室舒張期灌注的決定因素，對維持心臟功能意義重大。

在心力衰竭患者，由于左心室收縮功能減低，使左心室收縮末期殘余血量增加，導致舒張期充盈壓升高，左心室舒張早期主動充盈減少，從而導致左心房收縮期負荷加重，最終導致左心房擴大，而左心房結構的變化必然伴隨功能的改變。本研究結果提示左心房管道功能受損，而存儲功能及助力泵功能代償性增加。由于左心室收縮功能減低，使心室收縮末期殘余血量增加，最終導致舒張期充盈壓升高，肺靜脈與左心室壓差減小，減少了舒張早期肺靜脈經(jīng)左心房流入左心室的血量，使管道功能減低。舒張早期肺靜脈經(jīng)左心房流入左心室的血量減少，則更多的血液存儲于左心房，并通過存儲功能的增強來增加左心室的充盈量；同時舒張早期充盈量減少，使左心房收縮時房內(nèi)有較多的血液，即左心房前負荷增加，導致左心房助力泵功能增強以增加左心室充盈量。本研究結果提示臨床心功能分級不影響左心房功能的變化，但隨著左心室舒張功能異常的逐漸加重，左心房管道功能進一步減低、而助力泵功能則開始下降。

綜上所述，CHF患者同時存在左心室收縮和舒張功能減低，并最終導致左心房擴大。左心房容積擴大反映了左心室充盈壓和心肌重塑的過程，并通過交感神經(jīng)和抗利尿激素對左心室充盈進行調(diào)節(jié)〔4〕，使左心房存儲功能、管道功能和助力泵功能發(fā)生重新分配，最大限度地代償左心室充盈量的下降。

4參考文獻

1Valocik G，Mitro P，Druzbacka L，etal.Left atrial volume as a predictor of heart function〔J〕.Bratisl Lek Listy，2009；110(3)：146-51.

2Tsang TS，Barnes ME，Gersh BJ，etal.Left atrial volume as a morphophysiologic expression of left ventricular diastolic dysfunction and relation to cardiovascular risk burden〔J〕.Am J Cardiol，2002；90：1284-9.

3Prioli A，Marino P，Lanzoni L，etal.Increasing degrees of left ventricular filling impairment modulate left atrial function in humans〔J〕.Am J Cardiol，1998；82(6)：756-61.

4Karayannis G，Kitsios G，Kotidis H，etal.Left atrial remodelling contributes to the progression of a symptomatic left ventricular systolic dysfunction to chronic symptomatic heart failure〔J〕.Heart Fail Rev，2008；13(1)：91-8.

〔2013-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)