入院時體溫與急性缺血性腦卒中患者出院結(jié)局的關(guān)系

周小丹趙宏林包成月1李方睿1楊麗榮1白文婷1馬龍1劉文波1呂利英1佟偉軍2

(內(nèi)蒙古民族大學護理學院，內(nèi)蒙古通遼028000)

摘要〔〕目的探討急性缺血性腦卒中患者入院時體溫水平與出院結(jié)局的關(guān)系。方法采用回顧性隊列研究的方法，連續(xù)性納入內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009年6月1日到2012年5月31日住院的3 440例急性缺血性腦卒中病人，收集人口統(tǒng)計學、生活方式、臨床表現(xiàn)和實驗室檢驗資料，結(jié)局不良組定義為患者出院時改良Rankin量表評分(MRs)≥3分。體溫水平按腋溫分為四組，分別為≤36℃、36.01℃～36.50℃、36.51℃～37.00℃、≥37.01℃。用非條件logistic回歸分析入院時體溫水平與急性缺血性腦卒中出院結(jié)局不良的關(guān)系。結(jié)果發(fā)生結(jié)局不良359例(10.44%)。單因素非條件logistic回歸分析顯示：入院體溫中，以最低體溫組為參比，第3、4體溫組發(fā)生結(jié)局不良的OR(95%CI)分別為：1.48(1.04～2.11)和3.97(2.46～6.42)。在調(diào)整了年齡、高血壓、高血糖、腦卒中病史、高甘油三酯、吸煙、飲酒后，結(jié)果顯示，相對于最低體溫組，第3、4體溫組發(fā)生結(jié)局不良的OR(95%CI)分別為：1.51(1.04～2.18)和3.39(2.04～5.61)，存在著劑量反應關(guān)系(趨勢性檢驗為18.953 6，P<0.000 1)。結(jié)論入院時體溫水平升高可增加急性缺血性腦卒中出院結(jié)局不良發(fā)生率的風險，并且是獨立的危險因素。建議今后的臨床治療和護理中可采取措施將體溫控制在36.5℃之下，以預防急性缺血性腦卒中不良結(jié)局的發(fā)生。

關(guān)鍵詞〔〕急性缺血性腦卒中；體溫；出院結(jié)局

中圖分類號〔〕R743〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：國家自然科學基金資助(No.81172760)

通訊作者：佟偉軍(1960-)，男，博士，教授，主要從事慢性病與流行病學研究。

1興安盟人民醫(yī)院2蘇州大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院

趙宏林(1963-)，男，博士，教授，主要從事流行病學與衛(wèi)生統(tǒng)計學研究。

第一作者：周小丹(1979-)，女，碩士，講師，主要從事女性保健與老年護理研究。

The relationship between admission body temperature in patients with acute ischemic stroke and discharged outcome

ZHOU Xiao-Dan，ZHAO Hong-Lin，BAO Cheng-Yue，etal.

School of Nursing，Inner Mongolia University for the Nationalities，Tongliao 028000，Inner Mongolia，China

Abstract【】ObjectiveTo examine the association between admission body temperature level of patients with acute ischemic stroke and discharged outcome.Methods3 440 acute ischemic stroke patients were continuity included.Poor discharged outcome was defined as the Modified Rankin′s (MRs) Stroke Scale，score of 3 or more ( MRs ≥ 3 ) was defined at outcome.The cases were divided into four groups according to the axillary temperature results，for respectively ≤36℃，36.01℃～36.50℃，36.51℃～37.00℃，≥37.01℃.The correlation of admission body temperature of patients with acute ischemic stroke and discharged outcome were analyzed by unconditioned logistic regression analysis.ResultsA total of 359 people(10.44%) occurred poor outcomes.The relative to the lowest group of body temperature，the third and fourth group OR (95% CI) were: 1.48(1.04～2.11)和3.97(2.46～6.42).The relative to the lowest temperature was set，for poor outcome occurred，the third and fourth group OR(95% CI) were:1.51(1.04～2.11)and 3.39(2.46～6.42).There was a dose-response relationship(Trend test for =18.953 6，P<0.000 1) .ConclusionsElevated body temperature levels on admission for acute ischemic stroke might increase the risk of discharged outcome，and is an independent risk factor.Recommendations for future clinical treatment and care could take steps to control body temperature below 36.5 ℃，in order to prevent discharged outcome in acute chemic stroke incidence.

【Key words】Acute ischemic stroke; Body temperature; Discharged outcome

在中國，腦卒中位于居民死因第一位〔1〕，對社會造成的高疾病負擔已成為重大的公共衛(wèi)生問題。一項薈萃分析結(jié)果顯示，急性缺血性腦卒中后發(fā)熱明顯增加病死率和致殘率〔2〕。也有相反的研究結(jié)果，Boysen等〔3〕研究認為急性缺血性腦卒中后6 h內(nèi)體溫越低者，病情越嚴重、預后越差。迄今為止，入院時體溫與急性缺血性腦卒中出院結(jié)局的關(guān)系尚不一致。本研究擬探討入院時體溫與急性缺血性腦卒中出院結(jié)局的關(guān)系，為急性腦卒中亞低溫治療時間窗的確定提供一定的依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象連續(xù)性納入2009年6月1日到2012年5月31日所有入院治療的出院第一診斷(最后診斷)為急性缺血性腦卒中病人作為調(diào)查對象，共計3 440例。

1.2病例診斷、納入與排除標準診斷標準：(1)所有病例符合中國腦血管病防治指南(2004)缺血性腦卒中診斷標準；(2)血糖偏高的診斷標準：空腹血糖>6.1 mmol/L；(3)吸煙定義〔4〕：平均每天吸煙1支及以上并連續(xù)1年及以上者；(4)飲酒定義〔5〕：平均每周飲酒50 g(啤酒和果酒按相當?shù)木凭坑?及以上并連續(xù)飲1年及以上者。納入標準：(1)初發(fā)或復發(fā)急性缺血性腦卒中；(2)經(jīng)CT或MRI檢查確診。排除標準：(1)明確的腫瘤病史、自身免疫性疾病史；(2)入院前有明確感染性疾病史；(3)有嚴重肝、腎疾?。?4)發(fā)病前任何原因所致日常生活不能自理者；(5)短暫性缺血性腦卒中發(fā)作(TIA)。

1.3研究方法采用回顧性隊列研究的方法。采用統(tǒng)一設計的病例調(diào)查表，對所有調(diào)查對象進行入院時及出院結(jié)局相關(guān)資料的收集，包括人口學、生活方式、臨床表現(xiàn)、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等。結(jié)局定義：患者出院時由經(jīng)過培訓的神經(jīng)內(nèi)科主管醫(yī)師，按照改良Rankin量表評分(MRs)進行評分：MRs≤2分為結(jié)局良好，MRs≥3分為結(jié)局不良。如果死亡，則由醫(yī)院內(nèi)部的死因鑒定委員會確定其死因，由主治醫(yī)生填寫病例死亡登記表和死亡證明書，并將死亡的相關(guān)信息填寫在病例調(diào)查表中。

1.4統(tǒng)計學方法應用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，采取雙人雙錄原則，形成最終數(shù)據(jù)庫。應用SPSS18.0軟件，連續(xù)性變量計算均數(shù)和標準差，不滿足正態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)，分類變量計算率。組間均值比較采用方差分析，中位數(shù)比較采用Wilcoxon秩和檢驗，率的比較采用χ2檢驗。采用單因素和多因素非條件logistic回歸分析，計算比值比(OR)及95%可信區(qū)間(CI)。

2結(jié)果

2.1一般情況共3 440例患者入組，年齡20～94〔平均(62±11)〕歲。其中男2 180例(63.4%)，女1 260例(36.6%)，住院天數(shù)中位數(shù)為14 d(1～202 d)，以及四分位數(shù)間距(11，17)d，從發(fā)病到入院時間中位數(shù)為48(1～204) h，以及四分位數(shù)間距(13，121)h，結(jié)局良好組3 081例(89.56%)，發(fā)生結(jié)局不良的病例359例(10.44%)，其中死亡26例(0.75%)。

2.2不同結(jié)局組間入院基線特征比較對兩組的基線特征進行比較，其中年齡、體溫、發(fā)病-入院時間、收縮壓(SBP)、血糖、甘油三酯(TG)、吸煙、飲酒和復發(fā)的差別有統(tǒng)計學意義(P=0.000 1～0.023 2)；而性別、呼吸次數(shù)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)在兩組間的差別無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1　結(jié)局良好和結(jié)局不良組的急性缺血性腦卒中病人

1)以中位數(shù)和四分位間距表示

2.3急性缺血性腦卒中病人發(fā)生結(jié)局不良危險因素的單因素非條件logistic分析年齡、高血壓、高血糖、吸煙、飲酒、腦卒中病史和高體溫可能是發(fā)生結(jié)局不良的危險因素；而高TG可能是發(fā)生結(jié)局不良的保護因素。見表2。

2.4入院體溫與急性缺血性腦卒中出院結(jié)局不良的多因素非條件logistic回歸分析在調(diào)整了年齡、高血壓、高血糖、腦卒中病史、高TG、吸煙及飲酒7個因素后，結(jié)果顯示，體溫從最低水平至最高水平，結(jié)局不良的發(fā)生率升高，存在著劑量反應關(guān)系(趨勢性檢驗為18.953 6，P<0.000 1)。見表3。

表2　急性缺血性腦卒中病人發(fā)生結(jié)局不良危險因素的

表3　入院體溫與急性缺血性腦卒中出院結(jié)局不良的

3討論

本研究結(jié)果顯示，患者入院時體溫水平升高可增加急性缺血性腦卒中出院結(jié)局不良發(fā)生率的風險，并且是獨立的危險因素，雖然本研究為觀察性研究，但在排除了其他影響急性缺血性腦卒中出院結(jié)局不良的危險因素的作用后，入院時體溫水平仍與出院結(jié)局不良發(fā)生率之間存在著較強的關(guān)聯(lián)性，在一定程度上提示入院時體溫水平與急性缺血性腦卒中出院結(jié)局不良發(fā)生率之間存在著因果關(guān)系。

多數(shù)研究顯示，體溫增高，腦卒中致殘率和病死率隨之增高。Wang等〔6〕的研究發(fā)現(xiàn)，509例住院腦卒中患者，其中缺血性腦卒中437例(85.9%)，入院時體溫每升高1℃，住院期間患者病死率的OR(95%CI)值為3.9(1.9～7.8)。同時，入院時高體溫的缺血性卒中患者出院后1年內(nèi)病死率明顯增高。Kammersgard等〔7〕的研究表明，發(fā)病后6 h內(nèi)入院的腦卒中患者入院時的體溫越高，預后越差。陳立云等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)入院體溫是腦卒中病死率的獨立危險因素，體溫越高病死率越高。以上研究均與本研究結(jié)果一致。

同時也有與本研究相反的結(jié)果，Boysen等〔3〕研究得出腦卒中后6 h內(nèi)體溫越低者，病情越嚴重，預后越差；入院體溫與腦卒中遠期結(jié)局無關(guān)。鮑娟等〔9〕研究顯示：入院體溫越高，神經(jīng)功能缺損越嚴重。入院體溫不是腦卒中預后的獨立預測因素。郁映晴〔10〕對1 041例腦卒中死亡病例進行回顧性分析，結(jié)果顯示入院體溫不是腦卒中死亡的危險因素。總之，體溫與腦卒中預后不良結(jié)局的關(guān)系目前尚無定論，有待于大樣本、多中心的前瞻性隊列研究進行驗證。

發(fā)熱是腦卒中發(fā)生后的常見現(xiàn)象，體溫升高對腦卒中預后影響的機制尚不清楚。動物實驗證實高熱可加重腦缺血動物的神經(jīng)損害，可能機制有谷氨酸等神經(jīng)遞質(zhì)分泌增多，增加氧自由基的產(chǎn)生，血腦屏障受損，乳酸堆積增多等；而低溫可有效保護神經(jīng)系統(tǒng)受損。雖然出血性腦卒中和缺血性腦卒中發(fā)病機制不同，但在病理改變上相似，體溫升高都可導致?lián)p傷加重〔9〕。因此在今后的臨床治療和護理中可采取措施將體溫控制在36.51℃之下，預防急性缺血性腦卒中不良結(jié)局的發(fā)生。

4參考文獻

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7Kammersgard LP，Jogrensen HS，Rungby JA，etal.Admission body temperature predicts long-term mortality after acute stroke〔J〕.Stroke，2002；33(9)：1759-62.

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10郁映晴.腦卒中住院死亡病例1041例回顧性調(diào)查分析〔D〕.長春：吉林大學碩士論文，2011.

〔2014-04-08修回〕

(編輯袁左鳴)