陳小明+陳晉莉+葉小祥+魯雅琴+劉寧

[摘要] 目的 調(diào)查急性缺血性腦卒中患者對卒中危險(xiǎn)因素及癥狀的認(rèn)知情況及影響就診時(shí)間的可能因素。方法 2014年1月～2015年6月，使用結(jié)構(gòu)式問卷前瞻性調(diào)查急性缺血性腦卒中患者對腦卒中知識的認(rèn)知情況和發(fā)病后就醫(yī)過程各階段的時(shí)間，分析就診時(shí)間與其人口社會學(xué)資料、既往病史、發(fā)病時(shí)狀態(tài)、發(fā)病后采取措施、首發(fā)癥狀、神經(jīng)功能缺損程度和卒中認(rèn)知之間的關(guān)系，運(yùn)用多元線性回歸分析方法篩選影響就診時(shí)間的相關(guān)因素。結(jié)果 共納入133例就診于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中病例，發(fā)病年齡為（63.20±11.46）歲，男性86例（64.7%）。認(rèn)知率最高的急性缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素是高血壓（66.2%），認(rèn)知率最高的急性缺血性腦卒中癥狀是肢體無力 （59.4%）。24.1%的調(diào)查對象能識別4個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素，15.0%能識別3個(gè)以上卒中癥狀，再次住院組能識別4個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素（P=0.021）和3個(gè)以上卒中癥狀（P=0.044）所占比例顯著高于首次住院組。就診總時(shí)間（ONT）為（2327.27±2157.30）min，中位數(shù)為1440.00 min；平均院前時(shí)間（ODT）為1352.89（10.00～8730.00）min，中位數(shù)為400.00 min；平均院內(nèi)時(shí)間（DNT）為641.16（8.00～5760.00）min，中位數(shù)為360.00 min，急診入院組的ONT（P=0.000）、ODT（P=0.000）明顯短于門診入院組。多元線性回歸分析顯示，年齡段（P=0.082）、居住狀態(tài)（P=0.061）、首發(fā)頭暈癥狀（P=0.017）、發(fā)病后采取措施（P=0.053）和對溶栓治療時(shí)間窗的認(rèn)知（P=0.090）與ONT顯著相關(guān)，年齡偏大、獨(dú)居、無首發(fā)頭暈癥狀、發(fā)病后未撥打急救電話及不知道溶栓治療時(shí)間窗提示ONT延長。 結(jié)論 就診于我院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中患者普遍存在就診延遲現(xiàn)象，存在年齡偏大、獨(dú)居、無首發(fā)頭暈癥狀、發(fā)病后未撥打急救電話及不知道溶栓治療時(shí)間窗時(shí)提示就診延遲。

[關(guān)鍵詞] 急性缺血性腦卒中；卒中認(rèn)知；就診延遲；多元線性回歸分析

[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）01（c）-0004-07

[Abstract] Objective To investigate the cognition of risk factors and symptoms of stroke for patients with acute ischemic stroke on and potential factors affecting visit time. Methods From January 2014 to June 2015，a prospective survey using structured questionnaire for patients with acute ischemic stroke was conducted to investigate the cognition of stroke knowledge and the time of each stage of the medical treatment after the onset of the disease.The relations between visit time and sociology data of population，past medical history，state of onset，measures taken at onset of disease，the first-episode symptoms，the defect degree of neural function， cognition of stroke was analyzed respectively.The related factors affecting visit time were screened by multiple linear regression analysis method. Results 133 patients with acute ischemic stroke received by department of neurology in the First Hospital of Lanzhou University were enrolled，age of onset was （63.20±11.46） years old，86 cases （64.7%） were male.The risk factor of acute ischemic stroke with highest cognitive rate was hypertension （66.2%），the symptom of acute ischemic stroke with highest cognitive rate was limb weakness （59.4%）.24.1% of patients could recognize more than 4 risk factors of stroke and 15% of them could recognize more than 3 symptoms of stroke.Proportion of could recognize more than 4 risk factors （P=0.021） and more than 3 symptoms （P=0.044） of stroke in rehospitalization group was obviously higher than that of first hospitalization group respectively.The onset-to-needle time （ONT） was （2327.27±2157.30） min，with a median was 1440.00 min.The average onset-to-door time （ODT） was 1352.89 （10.00-8730.00） min，with a median was 400.00 min.The average door-to-needle time （DNT） was 641.16 （8.00-5760.00） min，with a median was 360.00 min. The ONT （P=0.000） and ODT （P=0.000） in the emergency hospitalization group was significantly shorter than that in the clinic hospitalization group.Multiple linear regression analysis showed age bracket （P=0.082），housing state （P=0.061），first-episode dizziness symptom （P=0.017），measures taken at onset of disease （P=0.053），cognition of time window for thrombolytic therapy （P=0.090） was significantly associated with ONT respectively，and elder age，living alone，had no first-episode dizziness symptom，no emergency call after onset of disease and ignorance of time window of thrombolytic therapy indicated that extension of ONT. Conclusion Delayed treatment phenomenon is generally exist in patients with acute ischemic stroke received by department of neurology in our hospital，when exsits older age，living alone，had no first-episode dizziness symptom，no emergency call after onset of disease and ignorance of time window of thrombolytic therapy，and it indicates that extension of ONT.

[Key words] Acute ischemic stroke；Stroke cognition；Delayed treatment；Multiple linear regression analysis

腦卒中是全球第二大致死疾病，也是導(dǎo)致長期殘疾的主要原因，全球每年新發(fā)腦卒中約1700萬例[1]。在西方發(fā)達(dá)國家，腦卒中是僅次于腫瘤和急性心肌梗死的常見病[2]。我國約有700萬例腦卒中患者，每年有200萬例新發(fā)或復(fù)發(fā)腦卒中病例，腦卒中已成為導(dǎo)致死亡和成人長期殘疾的最重要疾病[3]。缺血性腦卒中是腦卒中最常見的類型，約占所有腦卒中類型的87%[4]。

盡管多種指南推薦缺血性腦卒中患者使用重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓治療的有效性和安全性已近10年余，大量研究也證實(shí)，血管內(nèi)機(jī)械取栓治療可以顯著降低腦卒中相關(guān)致殘率[5]，但是，血管再通治療策略有嚴(yán)格的治療時(shí)間窗限制，療效有明顯的時(shí)間依賴性[6]。世界范圍內(nèi)靜脈溶栓率在過去10年并沒有顯著提高[7-8]。美國rt-PA的使用率只從2001年的0.87%提高到2006年的2.40%，澳大利亞推廣腦卒中治療單元的使用，但靜脈溶栓率也只有7%[9]。腦卒中發(fā)生后未在治療時(shí)間窗內(nèi)入住卒中中心是導(dǎo)致溶栓治療率低的主要障礙之一，大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)超過了靜脈溶栓治療的窗口期，錯過了最佳治療方案的應(yīng)用[10]。就診延遲包含院前延遲和院內(nèi)延遲兩部分，以往的研究發(fā)現(xiàn)，院前延遲是導(dǎo)致就診延遲最重要的部分[11]。通過增加患者及親屬對腦卒中癥狀的認(rèn)識、增加EMS的使用及減少決定就醫(yī)時(shí)間可以減少院前延遲[12]。不同地區(qū)的研究結(jié)果并不完全相同，因此，調(diào)查本地區(qū)急性缺血性腦卒中患者對腦卒中知識的認(rèn)知情況，明確引起腦卒中患者就診延遲的因素，對于減少急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后就診延遲，增加靜脈溶栓治療的應(yīng)用及挽救急性腦卒中患者生命、降低致殘率、保留神經(jīng)功能有重要意義。

之前有部分研究探索了我國西部地區(qū)18歲以上居民腦卒中知識認(rèn)知水平，發(fā)現(xiàn)有23.3%的受訪人群知道腦卒中溶栓治療，文化程度及家庭收入高的群體腦卒中知識認(rèn)知率更高[13]，尚沒有研究調(diào)查急性缺血性腦卒中患者對腦卒中知識的認(rèn)知，本研究調(diào)查急性缺血性腦卒中患者對腦卒中知識的認(rèn)知情況，并探索影響急性缺血性腦卒中患者就診時(shí)間的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年6月入住蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中患者，均符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，并經(jīng)頭顱磁共振彌散加權(quán)成像技術(shù)明確為新發(fā)腦梗死（發(fā)病168 h內(nèi)），年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦卒中（自發(fā)性腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血），出血性梗死，合并急性冠狀動脈疾病，合并其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，患者或親屬不能正確回憶發(fā)病時(shí)間或拒絕提供相關(guān)信息。

1.2 方法

設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷，在研究對象入院當(dāng)天，由神經(jīng)專科醫(yī)師面對面對患者進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括4部分：①患者的性別、年齡、民族、婚姻、文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、居住地點(diǎn)及居住狀態(tài)等人口社會學(xué)資料，既往史、家族史及個(gè)人史。②發(fā)病時(shí)活動狀態(tài)、發(fā)病場所、首發(fā)癥狀、發(fā)病后采取措施和發(fā)病后到達(dá)醫(yī)院方式；入院時(shí)的神經(jīng)功能及日常生活能力缺損程度及腦卒中類型。③對卒中危險(xiǎn)因素和常見癥狀的認(rèn)知情況，參照美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）指南[5]，問卷中涉及的腦卒中危險(xiǎn)因素包括年齡、應(yīng)激、肥胖、缺乏鍛煉、飲食方式、吸煙、酗酒、家族史、高血壓、高血脂和糖尿??；卒中癥狀包括偏側(cè)肢體無力、偏側(cè)肢體麻木、視覺障礙、語言障礙、頭暈、行走不穩(wěn)、理解障礙和意識障礙。④從發(fā)病開始至入住神經(jīng)科病房各階段時(shí)間分布。使用患者門診或急診病歷資料核查信息的準(zhǔn)確性。入院時(shí)利用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評價(jià)神經(jīng)功能，日常生活能力（activities of daily living，ADL）量表評定日常生活活動能力，蘭金量表（modified Ranking Scale，mRS）評價(jià)殘疾程度。研究對象入院后均行頭顱MRI或CT檢查，根據(jù)（Oxfordshire Community Stroke Project Criteria，OCSP）卒中分型[15]，將腦梗死進(jìn)行分型，包括完全前循環(huán)事件（total anterior circulation events，TACS）、部分前循環(huán)事件（partial anterior circulation events，PACS）、后循環(huán)事件（posterior circulation events，POCS）和多發(fā)性腦梗死4型。

就診總時(shí)間（onset-to-needle time，ONT）定義為從患者腦卒中癥狀出現(xiàn)至入住神經(jīng)科病房的時(shí)間，由院前時(shí)間和院內(nèi)時(shí)間兩部分構(gòu)成，單位為min。院前時(shí)間（onset-to-door time，ODT）指從腦卒中癥狀出現(xiàn)至到達(dá)醫(yī)院各階段時(shí)間之和；院內(nèi)時(shí)間（door-to-needle time，DNT）是指到達(dá)醫(yī)院急診或門診至完成頭顱影像學(xué)檢查、神經(jīng)專科醫(yī)師會診及入住神經(jīng)科病房的時(shí)間總和[16]。根據(jù)ASA指南建議，研究對象就診過程時(shí)間分布如表1所示[5，17]。根據(jù)首診地點(diǎn)為門診或急診，將研究對象分為門診入院組和急診入院組，比較兩組各階段時(shí)間。根據(jù)研究對象ONT分為及時(shí)住院組（卒中癥狀出現(xiàn)后270 min內(nèi)住院）和延遲住院組（卒中癥狀出現(xiàn)后270 min后住院），比較兩組對腦卒中危險(xiǎn)因素及癥狀的認(rèn)知是否有差異。根據(jù)研究對象是否為首次發(fā)生缺血性腦卒中，分為首次住院組和再次住院組，比較兩組對卒中危險(xiǎn)因素、癥狀及溶栓治療認(rèn)識的不同。運(yùn)用多元線性回歸分析模型篩選延遲就診的預(yù)測因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。篩選變量影響因素采用多元線性回歸分析（以P<0.10為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本社會及人口學(xué)資料

2014年1月～2015年6月，共納入在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的133例急性缺血性腦卒中患者，年齡為30～80（63.20±11.46）歲，男性86例（64.7%），女性47例（35.3%）（表2）。

2.2 研究對象既往病史及服藥史

納入研究對象既往有高血壓史80例（60.2%），有糖尿病史33例（24.8%），有房顫史12例（9.0%），脂代謝異常5例（3.8%），有腦梗死病史22例（16.5%），有冠心病史5例（3.5%）（表3）。常用的降壓藥為鈣離子拮抗劑（15.8%），常用的降糖藥是胰島素（9.0%）（表4）。

2.3 研究對象發(fā)病時(shí)狀態(tài)及入院基本情況

首發(fā)癥狀以肢體無力（81.2%）最為常見，其次是語言障礙（52.6%）（圖1）。腦卒中癥狀發(fā)生場所以家庭、戶外等非醫(yī)療服務(wù)場所（98.5%）最常見，發(fā)病時(shí)狀態(tài)以安靜狀態(tài)（46.6%）最常見，發(fā)病后66.2%患者選擇等待、觀察癥狀變化，15.0%的患者及時(shí)撥打120急救電話，發(fā)病后有27.8%的患者選擇急救車向醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)。急診入院78例（58.6%），門診入院55例（41.4%）。及時(shí)住院組11例（8.3%），延遲住院組122例（91.7%）。兩組的首發(fā)癥狀、發(fā)病時(shí)狀態(tài)及入院時(shí)的NIHSS、ADL、mRS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），住院及時(shí)組發(fā)病后等待觀察病情變化者比例較住院延遲組低（P=0.000），撥打急救電話（P=0.000）及使用EMS（P=0.036）的比例則更高（表5）。

2.4 研究對象對腦卒中癥狀及危險(xiǎn)因素的認(rèn)知

在調(diào)查的133例患者中，首次發(fā)病103例（77.4%）。發(fā)病時(shí)知道是腦卒中者22例（16.5%），發(fā)病前聽說過腦卒中者73例（54.9%），知道腦卒中發(fā)病部位者57例（42.9%）。知道腦卒中為急性起病者52例（39.1%），知道腦卒中溶栓治療者6例（4.5%），知道溶栓時(shí)間窗者2例（1.5%）。高血壓（66.2%）、糖尿?。?9.8%）和吸煙（32.3%）依次是識別率居前三位的腦卒中危險(xiǎn)因素，識別率最低的是家族史（5.3%）。能識別4個(gè)以上腦卒中危險(xiǎn)因素者占24.1%，首次住院組能識別4個(gè)以上腦卒中危險(xiǎn)因素者占19.4%，再次住院組占40.0%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)院意義（P=0.021）。偏側(cè)肢體無力（59.4%）、頭暈（24.8%）和語言障礙（22.6%）依次是被識別率前三位的卒中癥狀，視覺障礙（5.3%）是被識別率最低的卒中癥狀；能識別3個(gè)以上卒中癥狀者15.0%，首次住院組中能識別3個(gè)以上卒中癥狀者占11.7%，再次住院組占26.7%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)院意義（P=0.044）。

首次住院和再次住院組對卒中危險(xiǎn)因素、癥狀及卒中治療知識認(rèn)知率的比較：再次住院組聽說卒中（P=0.002）和對卒中發(fā)病部位的認(rèn)知率（P=0.017）高于首次住院組，再次住院組對卒中癥狀，尤其偏側(cè)肢體麻木（P=0.031）的認(rèn)知率提高（表6）。

住院及時(shí)組11例，住院延遲組122例，住院及時(shí)組對卒中的溶栓治療（P=0.022）、溶栓時(shí)間窗（P=0.031），高血脂（P=0.017）、缺乏鍛煉（P=0.009）和家族史（P=0.001）等危險(xiǎn)因素以及肢體麻木（P=0.024）和視覺功能障礙（P=0.046）等卒中癥狀的認(rèn)知率明顯高于住院延遲組（表7）。

2.5 就診時(shí)間分布及影響因素分析

所有研究對象的ONT為（2327.27±2157.30）min，中位數(shù)為1440.00 min；平均決定就醫(yī)時(shí)間為1200.10（0～8640.00）min，中位數(shù)為240.00 min。平均ODT為1352.89（10.00～8730.00）min，中位數(shù)為400.00 min；平均DNT為641.16（8.00～5760.00）min，中位數(shù)為360.00 min。急診入院組的ONT（P=0.000）、決定就醫(yī)時(shí)間（P=0.000）及ODT（P=0.000）明顯短于門診入院組；兩組的DNT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.741）（表8）。

使用多元線性回歸模型分析影響ONT、ODT和DNT的因素，結(jié)果顯示，影響ONT的因素有年齡段（P=0.082）、居住狀態(tài)（P=0.061）、首發(fā)頭暈癥狀（P=0.017）、發(fā)病后采取措施（P=0.053）和對溶栓治療時(shí)間窗的認(rèn)知（P=0.090）。年齡越小、與配偶或子女一同生活、首發(fā)頭暈癥狀、發(fā)病后撥打急救電話及知道溶栓治療時(shí)間窗，則ONT越短。同理，既往有房顫病史（P=0.04）和多次發(fā)生腦梗死（P=0.02）者ODT越長；無飲酒史（P=0.045）、無腦梗死史（P=0.022）、使用β-受體阻滯劑、利尿劑或多種降壓藥物（P=0.004）、門診或急診行頭顱CT檢查（P=0.016）、入院時(shí)ADL評分高（P=0.089）、首發(fā)行走不穩(wěn)癥狀（P=0.034）和不知道溶栓治療時(shí)間窗（P=0.015）者DNT更長（表9）。

3 討論

缺血性腦卒中缺血損害程度取決于缺血的時(shí)間和程度，血管再通治療對神經(jīng)功能改善程度有顯著的時(shí)間依賴性[18-19]。隨著rt-PA被美國FDA批準(zhǔn)為急性缺血性腦卒中的一線治療以來，急性缺血性腦卒中被作為一種臨床急癥，需要通過快速的救治通道獲得更好的治療效果[20]。AHA/ASA指南推薦rt-PA靜脈溶栓治療應(yīng)在急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后4.5 h內(nèi)盡早使用。應(yīng)加強(qiáng)公眾對腦卒中知識的了解，發(fā)病后盡可能啟動急救系統(tǒng)及“卒中生存鏈”的救治途徑[5]?？梢姡軌驕?zhǔn)確識別腦卒中癥狀及及時(shí)啟動急救系統(tǒng)是腦卒中患者救治的關(guān)鍵步驟。

許多研究報(bào)道了急性腦卒中就診時(shí)間的分布，無論是在歐美大型卒中救治中心還是國內(nèi)綜合醫(yī)院，都存在明顯的就診延遲[11]。此次調(diào)查中入住我院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中患者平均ONT明顯延長，在所有調(diào)查對象中，在發(fā)病后4.5 h內(nèi)入院者僅8.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于澳大利亞一項(xiàng)調(diào)查的41%[9]，說明我院急性缺血性腦卒中患者就診延遲程度更嚴(yán)重。門診入院組和急診入院組院前延遲時(shí)間中，決定就醫(yī)時(shí)間延遲分別占41.4%、58.6%，說明決定就醫(yī)時(shí)間延遲是院前延遲最重要的原因，這和之前的研究結(jié)果相符，但是決定就醫(yī)時(shí)間的比例高于之前的研究，在挪威的一項(xiàng)研究中決定就醫(yī)延遲占院前延遲的62.3%[21]。本研究中就診總中位時(shí)間為1440.00 min，院前中位時(shí)間為400.00 min，院內(nèi)中位時(shí)間為360.00 min。北京市一項(xiàng)關(guān)于1029例急性腦卒中就診時(shí)間延遲調(diào)查研究顯示，總體延遲中位時(shí)間為10.42 h，院前延遲中位時(shí)間為6.61 h，院內(nèi)延遲中位時(shí)間為3.72 h[22]，可見就診于我院急性缺血性腦卒中患者院前延遲時(shí)間與北京地區(qū)相似，但是總延遲時(shí)間和院內(nèi)時(shí)間較長。

本研究分析了影響就診時(shí)間的可能因素，結(jié)果顯示，院前時(shí)間與既往房顫病史和腦梗死病史相關(guān)，該結(jié)果與我國一項(xiàng)在北京等6市進(jìn)行的研究結(jié)果類似[16]。院內(nèi)時(shí)間延遲與飲酒史、既往腦梗死病史、急診降壓治療、門診或急診是否行頭顱CT檢查、入院時(shí)ADL評分、首發(fā)行走不穩(wěn)癥狀和對溶栓治療時(shí)間窗的認(rèn)知相關(guān)。一項(xiàng)溶栓前進(jìn)行抗高血壓治療組和無抗高血壓治療組對照的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，接受靜脈溶栓前降壓治療組院內(nèi)時(shí)間平均延長10.2 min，研究中觀察組最常使用的降壓藥物為拉貝洛兒[23]。本研究發(fā)現(xiàn)使用β-受體阻滯劑、利尿劑或多種降壓藥物（P=0.004）預(yù)示院內(nèi)時(shí)間的延長。

綜上所述，在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者普遍存在就診延遲，院前延遲是就診時(shí)間延遲的主要部分，其中決定就醫(yī)延遲是院前延遲的主要原因。影響ONT的因素有年齡段、居住狀態(tài)、首發(fā)頭暈癥狀、發(fā)病后采取措施和對溶栓治療時(shí)間窗的認(rèn)知。既往房顫病史和腦梗死病史與院前時(shí)間相關(guān)。既往飲酒史、腦梗史、急診降壓治療、門診或急診行頭顱CT檢查、入院時(shí)ADL評分、首發(fā)行走不穩(wěn)癥狀和對溶栓治療時(shí)間窗的認(rèn)知則與院內(nèi)時(shí)間相關(guān)。

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（收稿日期：2015-11-16 本文編輯：許俊琴）