·外科與麻醉·

丙泊酚復合芬太尼全憑靜脈麻醉對老年胸外科手術后認知功能的影響

謝崢嶸孟憲慧劉曉樂

(河南省胸科醫(yī)院麻醉二科，河南鄭州450000)

摘要〔〕目的研究丙泊酚復合芬太尼全憑靜脈麻醉對老年胸外科手術后認知功能的影響。方法選擇2010年5月至2013年5月在該院接受胸外科手術治療的老年患者90例，根據(jù)數(shù)字表法隨機分成觀察組及對照組各45例，觀察組使用丙泊酚+維庫溴銨+芬太尼誘導，對照組使用七氟烷+維庫溴銨+芬太尼誘導，對比兩組手術相關指標、不同時間的簡易智力狀態(tài)評測表(MMSE)評分情況以及兩組手術前后心率(HR)、血壓及血清S100β蛋白等指標水平。結果觀察組的術后睜眼時間及拔管時間均顯著少于對照組(均P<0.05)，而兩組手術時間和單肺通氣時間差異均無統(tǒng)計學意義。觀察組術后1、3 h的MMSE評分均顯著低于術前，對照組術后1、3、6 h的MMSE評分均顯著低于術前，且低于觀察組(均P<0.05)，而兩組術前和術后24、72 h的MMSE評分差異均無統(tǒng)計學意義；兩組手術前后的HR、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)差異均無統(tǒng)計學意義；觀察組術前的血清S100β蛋白水平與對照組差異不顯著，但術后的血清S100β蛋白水平顯著低于對照組(P<0.05)。結論丙泊酚與芬太尼的復合全麻對老年胸外科手術患者術后的認知功能具有一過性的影響，但與七氟烷相比，認知功能的恢復速度較快，且手術后患者血清S100β蛋白的含量水平較低。

關鍵詞〔〕丙泊酚；芬太尼；全憑靜脈麻醉；胸外科手術；認知功能

中圖分類號〔〕R614〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：謝崢嶸(1967-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉方面的研究。

外科手術麻醉對患者術后的認知功能具有一定影響〔1〕。全麻手術后患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關并發(fā)癥的產(chǎn)生已日益引發(fā)關注。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者在接受胸外科手術后均有程度各異的認知功能減弱〔2〕。本文對比丙泊酚及七氟烷對于實施胸外科手術的老年患者術后認知功能產(chǎn)生的影響，從而為臨床麻醉用藥選擇更加合理的使用方式。

1資料和方法

1.1臨床資料選擇2010年5月至2013年5月在我院接受胸外科手術治療的老年人患者90例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級。年齡60～78歲，平均(66.4±3.5)歲。納入標準〔3〕：(1)均為胸外科手術患者；(2)符合相關手術的適應證者。排除標準〔4〕：(1)經(jīng)過簡易智力狀態(tài)評測表(MMSE)評價后分值<23分；(2)有中樞神經(jīng)疾病或心理疾病史者；(3)有嚴重的肝腎功能性不全者；(4)有心臟病史者；(5)服用過鎮(zhèn)靜類或抗抑郁藥物者；(6)無法溝通交流者。根據(jù)數(shù)字表法隨機分成觀察組及對照組各45例。其中觀察組男23例，女22例，年齡60～75歲，平均(65.9±5.4)歲。對照組男25例，女20例，年齡62～78歲，平均(65.5±4.9)歲。兩組性別和年齡等方面對比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2研究方法兩組患者在進入手術室后給予心電圖和無創(chuàng)血壓以及腦電雙頻指數(shù)(BIS)水平監(jiān)測。在麻醉誘導之前為患者輸注劑量為6 ml/kg的乳酸鈉林格液。觀察組麻醉方案使用1.5～2.0 mg/kg的丙泊酚及0.15 mg/kg的維庫溴銨以及4 μg/kg的芬太尼進行快速誘導，對照組麻醉方案使用4%～6%的七氟烷和0.15 mg/kg的維庫溴銨以及4 μg/kg的芬太尼進行快速誘導。在喉鏡下經(jīng)口插進35F型雙腔支氣導管，經(jīng)纖維支氣管鏡定位，將呼吸參數(shù)設置如下：吸入氧濃度為100%，潮氣量為8 ml/kg，吸氣和呼氣比為1∶2，呼氣末CO2分壓為35～45 mmHg，依照血氣情況合理調整有關呼吸參數(shù)。在手術切皮之后阻斷雙腔管，行單肺通氣，吸入氧濃度、潮氣量、吸氣和呼氣比不變，呼氣末正壓為0 cmH2O。兩組目標均為BIS40～60，依照患者的血壓和心率以及手術進展調節(jié)七氟烷濃度及麻醉用藥劑量。觀察組靜注丙泊酚劑量為6～8 mg·kg-1·h-1，對照組持續(xù)性吸入七氟烷，使最小肺泡濃度保持在0.8～1.2。術中間斷性推注芬太尼和維庫溴銨行麻醉維持，并根據(jù)失血量調節(jié)補液速度。手術結束前約30 min時停用維庫溴銨，在縫合皮膚時停止吸入麻醉藥物及丙泊酚。連接鎮(zhèn)痛泵并待患者清醒后拔管。

1.3觀察指標分別在手術前，手術后1、3、6、24、72 h為兩組患者實施MMSE評價，并在麻醉誘導前及手術完成后1 h取患者的頸靜脈球部血液，通過雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定患者血清S100β蛋白的水平。統(tǒng)計并對比兩組手術時間和單肺通氣時間以及術后睜眼時間(手術結束到睜眼的時間)和拔管時間(手術結束到拔除患者氣管導管的時間)。

1.4效果評價〔5〕MMSE評分共19小項，總分0～30分。以24分作為分界值，≥24分為有認知功能缺損。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0軟件進行χ2、t檢驗。

2結果

2.1兩組手術相關指標對比觀察組的術后睜眼時間及拔管時間均顯著少于對照組(均P<0.05)，而兩組手術時間和單肺通氣時間差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1　兩組手術相關指標對比

2.2兩組患者不同時間的MMSE評分對比觀察組術后1、3 h的MMSE評分均顯著低于術前，對照組術后1、3、6 h的MMSE評分均顯著低于術前，且顯著低于觀察組(均P<0.05)，而兩組術前和術后24、72 h的MMSE評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組手術前后心率(HR)、血壓及血清S100β蛋白等指標水平對比兩組手術前后的HR、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。觀察組術前的血清S100β蛋白水平與對照組差異不顯著，但術后顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表2　兩組患者不同時間的MMSE評分情況對比

與同組術前比較：1)P<0.05

表3　兩組手術前后心率、血壓及血清S100β蛋白等指標水平對比 ± s， n=45)

3討論

臨床發(fā)現(xiàn)，老年患者在接受手術時腦部氧代謝失衡和手術后的認知功能障礙聯(lián)系緊密。近年來國外有報道稱〔6〕，丙泊酚及七氟烷等麻醉藥物用于單肺通氣型麻醉時，均可能導致患者腦部氧代謝異常。然而關于二者影響患者手術后認知功能的報道則較為少見。

本研究表明丙泊酚與芬太尼復合全麻可使老年人接受胸外科手術后更易蘇醒，從而更好地幫助其恢復認知，符合Kim等〔7〕的報道結果。究其原因，筆者認為這可能是因為為確保手術過程中的腦電雙頻指數(shù)，使用七氟烷的對照組在停藥時吸入濃度相對更高〔8〕。丙泊酚主要通過增加γ-氨酪酸的A受體功能形成麻醉效果，通過使該受體的功能變強而抑制患者海馬突觸長時程強化表達〔9〕。七氟烷通過抑制患者N-甲基-D天冬氨酸的受體而產(chǎn)生麻醉效應，其可阻斷患者突觸后相關膽堿能神經(jīng)元進行的突觸傳遞，同時抑制其海馬突觸長時程強化〔10〕，而長時程增強與長時程抑制均為學習及記憶基礎，這就導致了手術后患者認知功能減退。此外，本研究提示手術后觀察組的血清S100β蛋白水平下降的更加明顯，但由于血清S100β蛋白水平≥0.5 μg/L才有病理意義，本文兩組患者手術后均未達到腦損傷程度，加之研究樣本量相對較少，仍需后期大樣本容量的深入研究。本次研究亦存在著一些不足之處，如不同時間的MMSE評分情況監(jiān)測可能存在一些誤差，雖然可能和重復性神經(jīng)心理學評價形成的實踐性效應具有一定聯(lián)系，但仍需引起重視，今后可考慮使用多種評測量表規(guī)避誤差。Wu等〔11〕亦有類似的結論可加以佐證。

綜上所述，丙泊酚與芬太尼的復合全麻對老年胸外科手術患者術后的認知功能具有一過性的影響，但與七氟烷相比，認知功能的恢復速度較快，且手術后患者血清S100β蛋白的含量水平較低，值得臨床關注。

4參考文獻

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〔2014-12-13修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)