不同通氣模式在老年經腹腔鏡直腸癌手術患者中的比較

孫國印張媛蔡麗敏韓偉

(吉林大學第一醫(yī)院麻醉科，吉林長春130021)

摘要〔〕目的觀察老年患者腹腔鏡直腸癌手術中，不同通氣模式對血流動力學以及呼吸系統(tǒng)的影響。方法選取擇期行腹腔鏡直腸癌手術患者(年齡≥65歲)40例，隨機分為容量控制通氣(VCV)組(n=20)和壓力控制通氣(PCV)組(n=20)。兩組患者在氣腹前通氣模式為VCV,潮氣量(Vt)為8 ml/kg，I/E為1∶2，調整呼吸頻率，維持PETCO2 35～40 mmHg。建立氣腹后，VCV組呼吸機參數不變。PCV組設定壓力使Vt為8 ml/kg，調整呼吸頻率，維持PETCO2 35～40 mmHg。記錄患者在麻醉誘導完成后10 min、氣腹前(T0)、Trendelenburg 體位后10 min(T1)、Trendelenburg 體位后60 min(T2)、手術結束時(T3)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、氣道峰壓(Ppeak)、呼吸頻率(RR)，并且在以上時間點采集橈動脈血行血氣分析。結果兩組患者的MAP在T1明顯高于T0(P<0.05)，Ppeak在T1和T2明顯高于T0。與VCV組相比，T1、T2時間點PCV組Ppeak明顯降低。兩組PaO2在T1、T2明顯低于T0，而PaCO2升高。結論在老年患者腹腔鏡直腸癌手術中，VCV與PCV對血流動力學的影響沒有明顯差異，但PCV可以明顯降低氣腹以及頭低腳高位時的Ppeak，在無心肺疾病及BMI正常的老年患者中，兩種通氣模式都可以應用。

關鍵詞〔〕壓力控制通氣；腹腔鏡；直腸癌

中圖分類號〔〕R614〔文獻標識碼〕A〔

通訊作者：韓偉(1965-)，女，主任醫(yī)師，主要從事圍術期臨床麻醉研究。

第一作者：孫國印(1985-)，男，碩士，醫(yī)師，主要從事臨床麻醉學研究。

與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡直腸癌手術可以減少術中出血量、減少術后疼痛、縮短住院時間。目前，越來越多的老年患者接受腹腔鏡直腸癌手術。但是，為了提供良好的術野，腹腔鏡直腸癌手術需要CO2氣腹以及患者頭低腳高位，這些都對機械通氣時的氣道壓力產生很大影響。老年患者呼吸肌、肺結構、機械力學以及肺血流的改變使老年患者圍術期肺部并發(fā)癥危險增加。容量控制通氣(CVCV)作為常用的通氣模式，可以明顯增加CO2氣腹以及頭低腳高位時的氣道壓力，壓力控制通氣(PCV)可以降低吸氣時的氣道峰壓，改善通氣/血流比值，減少肺順應性的降低〔1,2〕。本研究擬比較腹腔鏡直腸癌手術中，PCV與VCV對老年患者血流動力學以及呼吸系統(tǒng)的影響。

1材料與方法

1.1病例選擇選取2012年5月至2013年7月于吉林大學第一醫(yī)院擇期行腹腔鏡直腸癌手術患者40例，男女不限，年齡65～89歲，ASA ≤Ⅲ級。排除標準：(1)既往有心臟或呼吸系統(tǒng)疾?。?2)體重指數(BMI)≥30 kg/m〔2〕。本研究獲得了我院倫理委員會的批準，征得了患者的同意。按照隨機表格法隨機分為容量控制通氣(VCV)組(n=20)和PCV組(n=20)。兩組患者年齡、性別、體重、身高、BMI、手術時間、麻醉時間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

1.2麻醉方法患者入手術室后，常規(guī)監(jiān)測：心電圖(ECG)，無創(chuàng)動脈壓，脈搏血氧飽和度(SpO2),PETCO2,局麻下行左橈動脈穿刺置管。麻醉誘導：依次給予咪達唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫胺0.15 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。氣管插管后連接Dr?ger Fabius GS麻醉機行機械通氣，吸入新鮮氣體，流量為2 L/min，吸入氧分數為50%。通氣模式為VCV，潮氣量為8 ml/kg，I/E為1∶2，調整呼吸頻率，維持PETCO230～40 mmHg。當患者建立氣腹后，VCV組呼吸機參數不變。PCV組設定壓力使Vt為8 ml/kg，調整呼吸頻率，維持PETCO235～40 mmHg。麻醉誘導采取仰臥位，麻醉誘導完成后10 min，患者循環(huán)穩(wěn)定后建立人工CO2氣腹，維持氣腹壓在12 mmHg；然后采取30° Trendelenburg 體位；氣腹停止后，患者恢復仰臥位。麻醉維持：靜脈泵入丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼6～18 μg·kg-1·h-1，維持Narcotrend指數在40～60，間斷給予順阿曲庫銨維持肌松。

指標VCV組PCV組年齡(歲)72±672±6性別(男/女)9/1115/5體重(kg)60±864±10身高(cm)167±8169±7BMI(kg/m2)21±222±3手術時間(min)123±35138±38麻醉時間(min)190±45207±48

1.3觀察指標記錄患者在麻醉誘導完成后10 min、氣腹前(T0)、Trendelenburg 體位后10 min(T1)、Trendelenburg 體位后60 min(T2)、手術結束時(T3)的平均動脈壓(MAP),心率(HR)，氣道峰壓(Ppeak)，呼吸頻率(RR)；并且在以上時間點采取橈動脈血行血氣分析。

1.4統(tǒng)計學分析應用SPSS19.0軟件行單因素方差分析、t及χ2檢驗。

2結果

2.1血流動力學變化MAP：組內比較：兩組患者的MAP在T1明顯高于T0(P<0.05)，PCV組患者T2的MAP也顯著高于T0；組間比較，兩組之間無明顯差異(P>0.05)。HR：組內及組間比較,HR沒有明顯差異(P>0.05)。見表2。

2.2呼吸參數的變化兩組患者的PaO2在T1、T2明顯小于T0(P<0.05)；組間比較無明顯差異 (P>0.05)。兩組患者的PaCO2在T1、T2與T0相比明顯升高(P<0.05)；組間比較無明顯差別(P>0.05)。兩組患者的Ppeak在T1、T2明顯大于T0(P<0.05)。組間比較，PCV組患者的Ppeak在T1、T2明顯小于VCV組。兩組患者的RR在T1、T2、T3明顯大于T0(P<0.05)。組間比較無明顯差異(P>0.05)。見表3。

組別T0T1T2T3HR(次/min)VCV組69.7±12.564.9±10.267.8±12.065.9±10.9PCV組64.7±11.461.9±10.664.5±10.460.7±7.9MAP(mmHg)VCV組81.7±4.894.8±10.81)82.7±10.287.1±12.7PCV組81.8±7.991.3±8.91)88.8±9.41)86.5±10.8

與T0相比：1)P<0.05

組別T0T1T2T3PaO2(mmHg)VCV組215.3±25.6146.7±36.21)147.2±35.41)203.6±39.7PCV組223.8±30.3151.4±37.51)150.1±35.41)210±38.8PaCO2(mmHg)VCV組38.4±2.941.5±3.11)45.8±3.01)39.0±3.3PCV組39.1±3.842.1±3.41)45.3±2.91)40.2±3.5RR(次/min)VCV組10±114±31)15±41)13±31)PCV組9±213±31)14±21)12±31)Ppeak(cmH2O)VCV組14.8±2.232.8±3.91)31.7±4.31)15.6±3.5PCV組15.2±1.827.6±4.11)2)28.3±3.91)2)16.4±2.7

與T0相比：1)P<0.05;與VCV組相比：2)P<0.05

3討論

與傳統(tǒng)的開腹手術相比，腹腔鏡手術在腫瘤的切除、淋巴結清掃方面沒有明顯差異〔3，4〕。結直腸癌晚期的患者，腹腔鏡手術的術后并發(fā)癥明顯低于開放手術,且腹腔鏡手術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯小于開放手術〔5〕。同時，腹腔鏡手術可以明顯降低手術后的疼痛、鎮(zhèn)痛藥物的需求、手術失血量和住院時間，以及有利于腸道功能的早期恢復〔6〕。盡管腹腔鏡直腸癌手術有許多的優(yōu)點，但是CO2氣腹以及頭低腳高位可引起明顯的血流動力學變化，并且功能殘氣量減少、肺順應性降低、Ppeak和平臺壓升高。而老年人器官功能的減退使肺部并發(fā)癥的危險增加。VCV不能控制Ppeak，必須密切監(jiān)測Ppeak，以避免有害的氣道壓力；而PCV可以控制氣道壓力、產生變化的潮氣量、減慢吸氣流量，使更多的肺泡擴張和氣體分布，從而可以減少呼吸功和肺泡的過度膨脹，有利于肺保護〔7〕。氣腹以及頭低腳高體位期間MAP的升高可能是多種機制共同作用〔8〕。MAP升高主要是由于SVR升高引起，SVR增高是由機械和神經內分泌因素共同介導的：氣腹初期內臟血管被壓縮，靜脈回流增加，中心靜脈壓升高，心臟前負荷升高；內臟神經通過氣腹的刺激增加交感神經活性，并增加許多介質，包括血管加壓素，并激活腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)，而導致SVR升高。SVR升高可以用血管擴張藥物，α2受體激動劑以及麻醉藥物抑制。

在本研究中，氣腹及頭低腳高位后，兩組患者Ppeak明顯增高。這是因為CO2氣腹使腹內壓升高，膈肌上移，肺下段受壓，胸腔內壓力升高；從而肺順應性降低、Ppeak明顯升高〔9〕；這些變化可能導致一些并發(fā)癥：如氣壓傷、低氧血癥、肺水腫、肺不張、縱隔氣腫、，肺動脈高壓等。在應用PCV模式通氣的患者中，其氣道壓力明顯小于VCV組，但并無明顯改善氧合。VCV在整個吸氣期間的氣流恒定，它通常反映了氣管導管的阻力、吸氣流量和肺的呼吸力學。PCV在吸氣開始時氣流快速進入肺，氣道壓達到預置壓力后，氣流流速呈指數遞減，延長了吸氣時間〔10〕，降低Ppeak，減少了氣壓傷產生的風險。由于采用老年患者，在我們的研究中，我們設定的氣腹壓力為12 mmHg。14 mmHg的氣腹壓會引起胸腔內壓力增加9 mmHg〔11〕，導致死腔通氣增加，這可能與氧分壓的減少相關。

4參考文獻

1Michelet P,D'Journo XB,Roch A,etal.Protective ventilation nfluences systemic inflammation after esophagectomy:a randomized controlled study〔J〕.Anesthesiology,2006;105(9):911-9.

2Campbell R,Davis B.Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation:does it matter〔J〕? Respir Care,2002;47(4):416-26.

3Buunen M.Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer.long-term outcome of a randomised clinical trial〔J〕.Lancet Oncol,2009;10(1):44-52.

4Wu Z,Zhang S,Aung LH,etal.Lymph node harvested in laparoscopic versus open colorectal cancer approaches:a meta-analysis〔J〕.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012;22(1):5-11.

5Hida K,Hasegawa S.Open versus laparoscopic resection of primary tumor for incurable stage Ⅳ colorectal cancer〔J〕.Ann Surg,2012;255(5):929-34.

6Liang JT,Huang KC,Lai HS,etal.Oncologic results of laparoscopic versus conventional open surgery for stage Ⅱ or Ⅲ left-sided colon cancers:a randomized controlled trial〔J〕.Ann Surg Oncol，2007;14(1):109-17.

7Prella M,Feihl F,Domenighetti G.Effects of short-termpressure-controlled ventilation on gas exchange,airway pressures,and gas distribution in patients with acute lung injury/ARDS〔J〕.Chest,2002;122(4):1382-8.

8Odeberg S,Ljungqvist O,Svenberg T,etal.Haemodynamic effects of pneumoperitoneum and the influence of posture during anaesthesia for laparoscopic surgery〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,1994;38(2):276-83.

9Wahba RW.Perioperative functional residual capacity〔J〕.Can J Anaesth,1991;38(2):384-400.

10Al-Saady N,Bennett ED.Decelerating inspiratory flow wave form improves lung mechanics and gas exchange in patients on intermittent positive-pressure ventilation〔J〕.Intensive Care Med,1985;11(1):68-75.

11Joris J,Cigarini I,Legrand M,etal.Metabolic and respiratory changes after cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy〔J〕.Br J Anaesth,1992;69(4):341-5.

〔2014-12-07修回〕

(編輯徐杰)