急性化膿性中耳炎并發(fā)巖錐炎1例

網(wǎng)絡出版時間：2015-09-11網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2254.018.html

王曉云， 趙厚育， 朱穎， 鄧雯， 孫茂鋼, 張宇

(貴州醫(yī)科大學附院 耳鼻咽喉科， 貴州 貴陽550004)

[關鍵詞]中耳炎，化膿性； 巖錐炎； 三叉神經(jīng)； 外展神經(jīng)麻痹

[中圖分類號]R764.21

巖錐炎(petrositis)又稱為巖尖炎。是一種非常少見的中耳炎并發(fā)癥。由于抗生素的廣泛使用，使得巖錐炎癥狀不典型，病情復雜化，因而診斷治療有一定的困難。2014年4月收治1位急性化膿性中耳炎并發(fā)巖錐炎的患者，報告如下。

1臨床資料

患者，男，6歲，因“右耳痛20 d，頭痛、復視、斜視10 d”入院。20 d前患兒無明顯誘因出現(xiàn)右耳痛及耳廓牽拉痛，無耳流膿、流血、聽力下降、頭痛、眩暈、惡心及嘔吐不適。于某醫(yī)院診斷為“急性中耳炎”，予頭孢類藥物口服(具體不詳)癥狀無明顯好轉。10 d前患者耳痛加重，出現(xiàn)頭痛、復視及斜視，再次就診于該醫(yī)院，并以“右中耳乳突炎”收治入院。入院后CT示右側中耳乳突炎。MRI示右側中耳乳突炎，右側橋小腦角區(qū)腦膜炎。誘發(fā)電位示右側腦干聽覺誘發(fā)電位異?？赡??；純航?jīng)抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)治療后頭痛緩解，但耳痛、復視、斜視無改善，遂轉診。入院體查：體溫36.9 ℃，右耳乳突區(qū)皮膚紅腫，表面無破潰，無波動感，觸痛明顯，耳廓牽拉痛明顯；右耳道稍腫脹，無膿性分泌物；鼓膜完整、增厚，無明顯充血，標志欠清。右側前額及眶周疼痛，復視，右眼外展完全受限，雙眼閉合好，瞳孔等大等圓，直接、間接對光反射存在，瞼結膜無充血。無頸亢，巴氏征、克氏征陰性。入院診斷：右耳急性中耳乳突炎并耳后骨膜下膿腫，右耳巖錐炎。既往有地中海貧血(輕型)、葡萄糖-6-磷酸肌酸酶缺乏癥病史，有多次輸血史。 入院檢查：白細胞11.44×109/L,中性粒細胞 79.2%,紅細胞2.97×1012/L,血紅蛋白91 g/L。眼科會診提示麻痹性內(nèi)斜視。入院CT示右側中耳乳突炎、巖錐炎(圖1)。次日行右耳后入路完璧式乳突根治術，術中見乳突區(qū)皮下組織炎性水腫及壞死，乳突外側壁及篩區(qū)骨質破壞，乳突腔內(nèi)有大量炎性水腫肉芽組織及少許黃白色膿液；砧骨周圍黏膜腫脹明顯，中鼓室內(nèi)無膿液，整個鼓室腔充滿水腫黏膜。清除砧骨周圍腫脹黏膜，建立中、上鼓室及乳突通氣引流通道?？股?、地塞米松反復沖洗術腔，乳突置二條負壓引流管。術后予抗炎消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等治療；乳突持續(xù)負壓引流，每日經(jīng)乳突引流管用地塞米松、碘伏沖洗。術后第1 天患兒頭痛及耳痛減輕，右眼外展受限改善，眼球外展時瞳孔距右側內(nèi)眥8 mm；術后第2 天頭痛消失。病理回示：右乳突腔炎性肉芽組織，右耳后為增生之纖維組織伴少量炎細胞浸潤。術后乳突引流液培養(yǎng)示草綠色鏈球菌。經(jīng)治療，右眼復視、斜視緩慢改善。術后第20 天引流液連續(xù)培養(yǎng)無菌生長，偶有夜間深部頭痛，右眼外展時瞳孔距右側內(nèi)眥可達18 mm，向右側視物時復視，予出院。術后1月復查，右眼外展受限進一步改善，仍有復視。術后2月右眼外展受限完全恢復，但向右下方視物時出現(xiàn)復視。術后3月右眼外展正常，復視消失。術后6月復查病情穩(wěn)定，癥狀無復發(fā)。復查CT示巖尖部骨質破壞存在，但巖尖部氣房較入院時清晰。聽覺誘發(fā)電位示：左耳I、III、V波均誘出，各波潛伏期、波間期無明顯異常，V波閾值30 dBnHL；右耳僅誘出I、V波，III波未誘出；I波潛伏期未見異常，V波潛伏期及I-V波間期延長，V波閾值80 dBnHL。 40 Hz相關電位:左耳500 Hz 45 dBnHL，1 kHz 50 dBnHL，右耳500 Hz 90 dBnHL，1 kHz 95 dBnHL。

2討論

巖錐炎的特征性臨床表現(xiàn)稱巖尖綜合征(gradenigo’s syndrome)，典型表現(xiàn)為：耳流膿、同側外展神經(jīng)麻痹及同側三叉神經(jīng)分布區(qū)疼痛三聯(lián)征。

A　　　　　　　　B　　　　　　　　　C　　　　　　　　　D 注:A、B為上鼓室層面，示右側乳突、上鼓室內(nèi)軟組織影，巖尖部骨質有破壞吸收；C、D為頸內(nèi)動脈層面， 示右側耳后骨膜下膿腫，乳突見融合性改變，頸動脈管周圍骨質無破壞吸收 圖1　急性化膿性中耳炎并發(fā)巖錐炎患者CT表現(xiàn) Fig.1　CT picture of the patients with acute suppurative otitis media complicated with petrositis

由于巖骨尖部與三叉神經(jīng)半月節(jié)、外展神經(jīng)之間僅有一層硬腦膜相隔，因此當炎癥波及周圍硬腦膜時，可引起局限性腦膜炎，表現(xiàn)為腦膜刺激征及周圍性面癱癥狀[1]。巖尖綜合征在臨床上非獨立疾病，可以由中耳乳突炎、顳骨骨折、巖部膽脂瘤、巖部腫瘤等疾病引起，典型的“三聯(lián)征”很少能同時出現(xiàn)[2]。少數(shù)巖錐炎是由于炎癥通過巖尖的靜脈播散引起，多數(shù)是因為中耳乳突的感染通過氣房波及巖尖所致。來長榮[3]報道，正常人群中巖尖氣房的發(fā)生率為13%，由于巖尖的氣化率比較低，因此限制了巖錐炎的主要感染擴散途徑，故本病臨床少見，且多見于成人[4]。本例患者既往有地中海貧血(輕型)、葡萄糖-6-磷酸肌酸酶缺乏癥病史，貧血患兒紅細胞免疫功能低下，考慮可能與發(fā)病有一定關系[5]。

本例患者病初以耳痛為主要癥狀，病情加重后出現(xiàn)頭痛、復視、斜視，但病程中始終未出現(xiàn)耳流膿癥狀，不屬于典型巖尖綜合征“三聯(lián)征”，容易忽略巖錐炎的存在。巖錐炎臨床很少見，即使出現(xiàn)了特征性的CT影像學表現(xiàn)[6]，也容易被忽略，多數(shù)被考慮為中耳乳突炎。本例患者CT影像顯示乳突、上鼓室、鼓竇及巖尖模糊，巖尖部有骨質破壞，因此推斷感染是通過氣房途徑由鼓室、鼓竇到達巖尖。巖錐炎的致病菌中最常見的是綠膿桿菌，其次是草綠色鏈球菌[7-8]。本例患者病程中無流膿史，在外院時又沒有行手術引流，因此無法根據(jù)藥敏結果選擇抗生素，而是根據(jù)經(jīng)驗選擇了能通過血腦屏障的頭孢噻肟鈉。幸運的是本例患者為草綠色鏈球菌感染，正好在頭孢噻肟鈉的抗菌譜內(nèi)。巖錐炎雖然有經(jīng)保守治療而痊愈的報道[9]，但使用敏感抗生素、盡早手術引流仍是多數(shù)臨床醫(yī)生的主張。本例患者術中見鼓室腔內(nèi)無膿液，而以黏膜腫脹為主，故沒有行鼓膜切開或置管從耳道引流，而是通過乳突持續(xù)負壓吸引達到引流巖尖部炎癥的目的。術后輔以消炎、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等治療也取得了三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)功能完全康復的結果，遺憾的是患兒遺留中度聽力損失。如果在外展神經(jīng)麻痹癥狀出現(xiàn)后立即手術引流，也許能最大限度減少患兒的聽力損失。因此，對于無耳流膿或經(jīng)治療后流膿減少，但耳痛或頭深部疼痛持續(xù)存在的病人(尤其是同側前額頭痛、眼眶后部疼痛)，一定要懷疑患巖錐炎的可能。

3參考文獻

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(2015-05-10收稿，2015-07-30修回)

編輯： 周凌