外科治療巨大縱膈畸胎瘤合并心臟瓣膜病1例

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網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-09-11網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2301.032.html

吳奎， 彭萬(wàn)富， 吳觀生*

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 心外科， 貴州 貴陽(yáng)550004)

[關(guān)鍵詞]畸胎瘤； 縱膈； 外科手術(shù)； 心臟瓣膜病

[中圖分類號(hào)]R654.27； R734.5

縱膈畸胎瘤是一種發(fā)生在縱膈的生殖細(xì)胞腫瘤，有2個(gè)或3個(gè)胚層的幾種不同類型的組織構(gòu)成，這些組織可由成熟的、非成熟的或混合型成分所組成，在縱隔部位的畸胎瘤大部分為良性腫瘤，占兒童畸胎瘤的70%，成人為60%，該病可見(jiàn)于任何年齡組，無(wú)性別差異。縱膈畸胎瘤同時(shí)合并心臟瓣膜病者未見(jiàn)報(bào)道，對(duì)于合并二者時(shí)如何行手術(shù)治療以及手術(shù)方式無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)。近期收治1例巨大縱膈縱膈畸胎瘤同期行心臟手術(shù)的患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，女，53歲，因“活動(dòng)后乏力，氣短12+年”入院。入院體查：左側(cè)肺聽診呼吸音減弱，叩診呈濁音，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率95次/min，房顫心律，二尖瓣聽診區(qū)可聞及雙期雜音，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮期雜音；肝臟輕度腫大，雙下肢輕度凹陷性水腫。超聲心動(dòng)圖示風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，左側(cè)胸腔囊實(shí)性包塊，心前區(qū)巨大腫瘤壓迫心臟，心臟位置向左側(cè)偏移心腔變形，其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲(圖1)；胸片示心臟增大，合并縱膈病變待排除，左側(cè)少量胸腔積液，左側(cè)下肺明顯受壓，氣管偏向右側(cè)(圖1)；CT報(bào)告提示，考慮縱膈占位，瘤內(nèi)可見(jiàn)軟組織以及部分點(diǎn)狀高密度影，雙肺多發(fā)滲出，左側(cè)胸腔積液，心臟增大。診斷：(1)風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄并輕度關(guān)閉不全 ，主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全， 房顫心律，心臟增大，心功能Ⅲ級(jí)；(2)縱膈占位(畸胎瘤？)。入院完善術(shù)前準(zhǔn)備后行手術(shù)治療：正中開胸，見(jiàn)縱膈內(nèi)直徑約15 cm× 15 cm×20 cm大小囊性腫塊，緊貼胸壁、質(zhì)硬、包膜完整，與周圍組織分界清楚，壓迫心臟及大血管根部。切開囊壁，囊壁厚度約1 cm，腫瘤內(nèi)充滿褐色黏稠液體、毛發(fā)、骨骼以及皮脂腺等，約1 300 mL，完全清除，小心分離囊壁；因與降主動(dòng)脈粘連嚴(yán)重，完全切除風(fēng)險(xiǎn)較大，切除約2/3囊壁(圖2)，殘留囊壁予碘酒浸泡。術(shù)中冰凍切片提示囊性成熟性畸胎瘤。仔細(xì)沖洗胸腔，打開心包后，常規(guī)體外循環(huán)下行二尖瓣以及主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告為縱膈病變符合囊性成熟畸胎瘤(圖3)；二尖瓣以及主動(dòng)脈瓣為增生并玻璃樣變性之纖維組織，伴粘液變性。術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后14 d痊愈出院，2個(gè)月后復(fù)查CT提示肺膨脹不全,切除組織為實(shí)性填充，右側(cè)胸腔積液，不符合畸胎瘤CT表現(xiàn)，不考慮為畸胎瘤復(fù)發(fā),未給予特殊處理，長(zhǎng)期華法林抗凝治療。術(shù)后6個(gè)月隨訪，病人心肺功能恢復(fù)正常。

2討論

本例患者為縱膈畸胎瘤合并風(fēng)濕性心臟病，既往未見(jiàn)報(bào)道?？v膈畸胎瘤手術(shù)治療原則為完整切除腫瘤[1-4]，但該患者腫瘤侵犯降主動(dòng)脈，強(qiáng)行剝離容易引起不能控制的出血風(fēng)險(xiǎn)，故完全清除腫瘤后，切除2/3囊壁，并對(duì)殘余囊壁行碘酒燒灼。

心臟手術(shù)為無(wú)菌手術(shù)，考慮同期手術(shù)并且先行瓣膜置換術(shù)，在心腔關(guān)閉后行腫瘤切除，但開胸后發(fā)現(xiàn)畸胎瘤壓迫心臟導(dǎo)致位置偏移，對(duì)心臟手術(shù)產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)，決定先切除腫瘤，在切除腫瘤組織后仔細(xì)沖洗胸腔，更換吸引器以及使用過(guò)的手術(shù)器械。這樣處理有以下優(yōu)點(diǎn)，可以減輕患者損傷，節(jié)省患者費(fèi)用，同時(shí)可以避免二次開胸手術(shù)時(shí)胸骨后粘連所產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但同時(shí)具有以下風(fēng)險(xiǎn)，行縱膈腫瘤摘除時(shí)，抽吸腫瘤內(nèi)容物時(shí)可能會(huì)污染手術(shù)野，在建立體外循環(huán)時(shí)可能會(huì)進(jìn)入血液內(nèi)產(chǎn)生栓子以及引起腫瘤的全身轉(zhuǎn)移。本例畸胎瘤為巨大畸胎瘤，手術(shù)時(shí)不能完整剝離囊壁，為避免引起囊壁破裂，污染整個(gè)手術(shù)野，手術(shù)方式上選擇首先打開囊腔吸出內(nèi)容物后再次行囊壁剝離[4-6]。

圖1　巨大縱膈畸胎瘤患者術(shù)前心臟超聲及胸部X片 Fig.1　Heart ultrasound and chest X-ray picture of patients with giant mediastinal cystic tumor

圖2　手術(shù)切除的縱膈畸胎瘤　　　圖3　縱膈畸胎瘤組織病理圖片(HE，×100) 　　Fig.2　Mediastinal tumor of surgical excision 　Fig.3　Pathological section of mediastinal cystic tissue

本例報(bào)道為縱膈畸胎瘤合并風(fēng)濕性心臟病例，可行同期手術(shù)，在同期手術(shù)中腫瘤未壓迫心臟的前提下可以先行瓣膜置換術(shù)，關(guān)閉心腔后再行腫瘤切除術(shù)；如果縱膈腫瘤過(guò)大甚至壓迫心臟導(dǎo)致心臟位置改變，為了心臟手術(shù)的安全性，可考慮本報(bào)道所采取的手術(shù)方式。

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(2015-06-03收稿，2015-08-07修回)

編輯： 文箐潁